6例食管破裂并发液气胸的救治体会
[中图分类号]R655.4
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0100-02
1 临床资料
1.1 本组6例男性4例,女性2例。年龄22～69岁。平均年龄15岁。其中误服动物骨质2例,吞服铁丝、玻璃碎片、鱼刺、义齿各1例。食管损伤的部位:中段破裂1例,中下段3例,下段2例。破裂长2.5～5.0cm5例,6.0cm1例。左侧液气胸4例,双侧液气胸2例。就诊时间30min至lh3例,2h、4h、6h(由外院转入)各1例。
1.2 本组6例病人均有不同程度吞咽时咽部瞬间异物感或轻度疼痛;其中2例误服猪鸡骨后胸骨后不适,异物感明显,大量吞食饭团会胸骨后突然剧烈疼痛,气促,呼吸困难,恶心呕吐,为血性胃内容物。4例有胸部颈部及头面部皮下气肿。气管向健侧移位3例,左肺呼吸音低或消失4例,2例右肺呼吸音减低。1例下段食管破裂者,初期仅表现为上腹不适及剑突部胀痛,双肺呼吸音正常,胸透心肺正常,误诊为“急性胃扩张”。给置胃肠减压管时,引起咳嗽、呕吐,随即出现左胸剧烈疼痛,喘憋,呼吸极度困难,头面部紫绀,死感,左肺呼吸音消失,胸部、颈部、头面部广泛的皮下气肿,气管向右侧移位等张力性气胸表现。迅速行左胸腔闭式引流,大量气体及胃内容物引出,症状缓解后行上消化道碘油造影方明确食管破裂。
, 百拇医药
2 治疗及结果
本组6例病人5例在全麻下开胸探查,均行一次性全层缝合食管破裂口。首先,清除胸腔胃内容物,找到食管破裂口处,切开纵膈胸膜,显露食管破裂口全长,不需过多切除食管壁,以防止术后狭窄。修补前不宜过多游离食管壁,以免影响其血运;用0.5%碘消毒破裂口,先全层间断缝合,缝合时不宜过多、紧、密,然后用纵膈胸膜包埋缝合。关胸前用0.2%甲硝唑或0.1%洗必肽冲洗胸腔,常规放置胸腔闭式引流。5例手术者均治愈;l例因就诊时间较晚,全身中毒症状明显,休克,纵膈及胸膜腔感染,肾功能衰竭而死亡。
3 讨论
3.1 本组6例都有误服异物史。早期症状为突然剧烈胸痛或上腹部剧痛,向肩胛间区,肩部和腹部放射。随即气促,发热,呼吸困难或休克;呕吐物常带血性,颈部可出现皮下气肿,一侧或双侧肺呼吸音低,气管向健侧移位;胸部X线片见有纵膈气肿或液气胸等表现。症状发现较晚者可有脱水,气急,低血压,甚至中毒性休克及呼吸衰竭等症状。本组6例有不同程度的上述症状及体征;其中1例下段食管破裂者,早期只有上腹部胀痛,疑有“胃扩张”给置胃管呕吐时,腹腔内压力突然增高,挤压胃部使内容物涌入食道,而此时环咽肌反应性痉挛,阻止食物吐出,致使食管内压力骤增,与食管外为负压的胸腔瞬间造成很高的压力差,导致食管损伤部位很小的破裂口突然增大,致使食管全层及纵膈胸膜破裂,大量气体及胃内容物涌入胸腔,引起张力性气胸。立即行胸腔闭式引流,见有胃内容物引出,病情稳定后行碘油食管造影明确诊断。所以,在有误咽异物者中,即使没有明显的液气胸,也不能排除食管破裂的可能,应密切观察病情变化,以免漏诊或延误治疗而危及生命。
, 百拇医药
3.2 本病诊断并不困难。对有误咽异物,同时有皮下气肿,纵膈积气和液气胸表现,应高度警惕食管破裂的可能。必要时口服碘油造影,确诊损伤部位。阴性者不能排除食管破裂的可能;食管镜检查见破裂口确诊无疑,但不常规采用。胸腔穿刺抽取带有酸味以及食物残渣的液体,或口服美蓝后胸液染色,均可确诊。钡剂检查欠理想,影响诊断和增加污染机会。本组有1例术前因使用钡剂造影,钡剂残留于胸腔,肺表面及纵膈胸膜处,致使胸腔感染,引流长达1月之久。
3.3 对食管异物嵌顿者可试行食管镜取出,失败会不宜强行摘取及反复操做。疑有食管破裂及早手术,切忌反复食道镜摘取,以免加大穿孔。本组l例误服玻璃碎片,嵌顿后即行食管镜取异物,第一次失败,第二次强行取出,结果造成食管破裂;当时未发现,12h后出现胸痛,咳嗽,发热,呼吸困难,气管右移,左肺呼吸音消失,X线胸片示左侧液气胸;当地医院行左胸腔闭式引流,36h后转入我院,第四天终因感染中毒、休克、肾衰而死亡。我们主张镜检取异物困难者,不要强行取出而应积极采用外科手术治疗。
3.4 食管破裂确诊后,首先要解除紧急情况,如大量液气胸或脓胸,应立即行胸腔闭或引流,改善呼吸及循环功能,再进行相应处理。早期局部损害和炎症较轻,病人全身状况较好,治疗效果好。本组6例病人5例手术修补均治愈。文献报道24h内治疗生存率为92%。延迟治疗死亡率高达66%。大多数学者认为:修补时先缝合粘膜层,再缝合肌层。但破裂口多有炎性水肿;分层缝合有困难。我们采用全层间断缝合.再用纵膈胸膜包埋取得满意效果。对于病程长,感染中毒严重者应采取保守治疗为妥,有效的胃肠减压及胸腔闭式引流,完全静脉高营养,联合应用抗生素等综合措施,也有望治愈的可能。, http://www.100md.com(郑志鹏 付剑韬 于文福 汤继泉)
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0100-02
1 临床资料
1.1 本组6例男性4例,女性2例。年龄22～69岁。平均年龄15岁。其中误服动物骨质2例,吞服铁丝、玻璃碎片、鱼刺、义齿各1例。食管损伤的部位:中段破裂1例,中下段3例,下段2例。破裂长2.5～5.0cm5例,6.0cm1例。左侧液气胸4例,双侧液气胸2例。就诊时间30min至lh3例,2h、4h、6h(由外院转入)各1例。
1.2 本组6例病人均有不同程度吞咽时咽部瞬间异物感或轻度疼痛;其中2例误服猪鸡骨后胸骨后不适,异物感明显,大量吞食饭团会胸骨后突然剧烈疼痛,气促,呼吸困难,恶心呕吐,为血性胃内容物。4例有胸部颈部及头面部皮下气肿。气管向健侧移位3例,左肺呼吸音低或消失4例,2例右肺呼吸音减低。1例下段食管破裂者,初期仅表现为上腹不适及剑突部胀痛,双肺呼吸音正常,胸透心肺正常,误诊为“急性胃扩张”。给置胃肠减压管时,引起咳嗽、呕吐,随即出现左胸剧烈疼痛,喘憋,呼吸极度困难,头面部紫绀,死感,左肺呼吸音消失,胸部、颈部、头面部广泛的皮下气肿,气管向右侧移位等张力性气胸表现。迅速行左胸腔闭式引流,大量气体及胃内容物引出,症状缓解后行上消化道碘油造影方明确食管破裂。
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2 治疗及结果
本组6例病人5例在全麻下开胸探查,均行一次性全层缝合食管破裂口。首先,清除胸腔胃内容物,找到食管破裂口处,切开纵膈胸膜,显露食管破裂口全长,不需过多切除食管壁,以防止术后狭窄。修补前不宜过多游离食管壁,以免影响其血运;用0.5%碘消毒破裂口,先全层间断缝合,缝合时不宜过多、紧、密,然后用纵膈胸膜包埋缝合。关胸前用0.2%甲硝唑或0.1%洗必肽冲洗胸腔,常规放置胸腔闭式引流。5例手术者均治愈;l例因就诊时间较晚,全身中毒症状明显,休克,纵膈及胸膜腔感染,肾功能衰竭而死亡。
3 讨论
3.1 本组6例都有误服异物史。早期症状为突然剧烈胸痛或上腹部剧痛,向肩胛间区,肩部和腹部放射。随即气促,发热,呼吸困难或休克;呕吐物常带血性,颈部可出现皮下气肿,一侧或双侧肺呼吸音低,气管向健侧移位;胸部X线片见有纵膈气肿或液气胸等表现。症状发现较晚者可有脱水,气急,低血压,甚至中毒性休克及呼吸衰竭等症状。本组6例有不同程度的上述症状及体征;其中1例下段食管破裂者,早期只有上腹部胀痛,疑有“胃扩张”给置胃管呕吐时,腹腔内压力突然增高,挤压胃部使内容物涌入食道,而此时环咽肌反应性痉挛,阻止食物吐出,致使食管内压力骤增,与食管外为负压的胸腔瞬间造成很高的压力差,导致食管损伤部位很小的破裂口突然增大,致使食管全层及纵膈胸膜破裂,大量气体及胃内容物涌入胸腔,引起张力性气胸。立即行胸腔闭式引流,见有胃内容物引出,病情稳定后行碘油食管造影明确诊断。所以,在有误咽异物者中,即使没有明显的液气胸,也不能排除食管破裂的可能,应密切观察病情变化,以免漏诊或延误治疗而危及生命。
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3.2 本病诊断并不困难。对有误咽异物,同时有皮下气肿,纵膈积气和液气胸表现,应高度警惕食管破裂的可能。必要时口服碘油造影,确诊损伤部位。阴性者不能排除食管破裂的可能;食管镜检查见破裂口确诊无疑,但不常规采用。胸腔穿刺抽取带有酸味以及食物残渣的液体,或口服美蓝后胸液染色,均可确诊。钡剂检查欠理想,影响诊断和增加污染机会。本组有1例术前因使用钡剂造影,钡剂残留于胸腔,肺表面及纵膈胸膜处,致使胸腔感染,引流长达1月之久。
3.3 对食管异物嵌顿者可试行食管镜取出,失败会不宜强行摘取及反复操做。疑有食管破裂及早手术,切忌反复食道镜摘取,以免加大穿孔。本组l例误服玻璃碎片,嵌顿后即行食管镜取异物,第一次失败,第二次强行取出,结果造成食管破裂;当时未发现,12h后出现胸痛,咳嗽,发热,呼吸困难,气管右移,左肺呼吸音消失,X线胸片示左侧液气胸;当地医院行左胸腔闭式引流,36h后转入我院,第四天终因感染中毒、休克、肾衰而死亡。我们主张镜检取异物困难者,不要强行取出而应积极采用外科手术治疗。
3.4 食管破裂确诊后,首先要解除紧急情况,如大量液气胸或脓胸,应立即行胸腔闭或引流,改善呼吸及循环功能,再进行相应处理。早期局部损害和炎症较轻,病人全身状况较好,治疗效果好。本组6例病人5例手术修补均治愈。文献报道24h内治疗生存率为92%。延迟治疗死亡率高达66%。大多数学者认为:修补时先缝合粘膜层,再缝合肌层。但破裂口多有炎性水肿;分层缝合有困难。我们采用全层间断缝合.再用纵膈胸膜包埋取得满意效果。对于病程长,感染中毒严重者应采取保守治疗为妥,有效的胃肠减压及胸腔闭式引流,完全静脉高营养,联合应用抗生素等综合措施,也有望治愈的可能。, http://www.100md.com(郑志鹏 付剑韬 于文福 汤继泉)