浅析循证医学在疤痕子宫再次妊娠51例分娩方式的临床应用
[中图分类号]R714.2
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0103-01
循证医学(也有称为求证医学或实证医学)是指个人的临床专业知识与现有的最好研究证据,病人的选择结合起来综合考虑,为每个病人作出最佳医疗决策。简言之,这是一种把临床实践建立在已知事实或证据基础上的方法,亦即“明确、明智而且审慎地应用最佳证据作出临床决策的方法”。随着社会发展和医学的进步,社会因素及剖宫产安全性的提高,使剖宫产指数放宽,再次剖宫产的增加,剖宫产后再次分娩也随之增加,其分娩方式的选择成为困扰妇产科医生的难题之一,而循证医学为解除这一困扰提供了很大方便,我中心自2004年10月～2008年10月收51例疤痕子宫再次妊娠者,进行多因素分析,选择性的阴道试产,现回顾性报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:收住剖宫产后再次妊娠孕妇51例,年龄最小的22岁,最大的44岁,平均年龄28.6岁,孕周34～42周,平均38.7周,两次剖宫产间隔年限<2年的4例,2～5年的24例,>5年的23例。前次手术为子宫横切口者48例,子宫体部纵切口者3例。
1.2 前次剖宫产指征:胎儿宫内窘迫23例,社会因素9例,头盆不称8例,臀位6例,前置胎盘2例,妊娠期高血压1例,合并内外科疾病者2例。
1.3 再次剖宫产选定的条件:①前次剖宫产为古典式切口或术式不详;②有两次剖宫产史;③目前仍有明显的产科指征;④有不适合于阴道分娩的内外科合并症存在;⑤距上次剖宫产时间不足2年;⑥耻骨联合处有自发痛和压痛;B超提示:子宫下段菲薄,自浆膜面膨隆,楔状突出;⑦社会因素。
1.4 阴道试产条件:①前次剖宫为子宫下段剖宫产,无术后感染,B超提示子宫下段延续性好,无缺陷,疤痕厚度达2-4mm;②此次分娩距上次剖宫产已2年以上;③胎先露已入盆,试产中产程进展顺利;④前次剖宫产指征不复存在,也未出现新手术指征;⑤具有好的医疗监护设备,专人密切观察,发现异常,即行剖宫产。
2 结果
51例中择期剖宫产34例,产程中改急诊剖宫产5例,阴道分娩成功12例。择期剖宫产指征分别是:拒绝试产,要求剖宫产13例,此次剖宫产同时要求结扎7例,前次剖宫产指征依然存在8例(骨盆狭窄畸形3例、臀位2例、巨大儿2例,前置胎盘1例);前次剖宫产距此次妊娠不足2年或疑有子宫切口愈合不良者6例,子宫体部纵切口2例,妊娠高血压2例,双胎1例。
本组无一例子宫破裂,术中出血超过500ml者3例,平均出血量为240ml。试产过程中急诊剖宫产5例,其中胎儿宫内窘迫2例,产程停滞2例,先兆子宫破裂1例。
3 讨论
3.1 应抛弃以往“前次剖宫产、次次剖宫产”的观念,树立“前次剖宫产,阴道可分娩的新观念”。阴道分娩可以减少再次剖宫产加重盆腹腔脏器粘连,术后发热、腹壁切口愈合不良及恶露时间长等并发症。疤痕子宫再次妊娠分娩试产结局虽安全,但毕竟在病理状态下,其危险性较正常子宫分娩大。由于缺乏较为准确的方法来判断疤痕子宫的愈合情况,分娩前应向患者反复说明可能发生的风险,疤痕子宫再次妊娠分娩方式要采用谨慎的态度,分娩前应常规行B超检查了解胎儿,胎盘位置及子宫处的情况,严密观察、及时发现问题及时解决。
3.2 剖宫产后再次妊娠时选择剖宫产还是阴道分娩,主要是疤痕子宫是否会发生破裂与前次手术疤痕愈合情况有密切关系。但目前无有效精确的方法来估计子宫的牢固性,在预测子宫破裂方面,用B超观察孕妇子宫下段厚度,发现子宫下段厚度>3.5mm,子宫破裂的风险性明显降低。
3.3 再次剖宫产时术中应仔细探查子宫疤痕愈合情感,有无破裂或不全破裂,行子宫下段横切口时以避开原疤痕为宜,因为疤痕组织增生弹性差,在疤痕处钝性分离子宫肌层不易把握切口方向易破裂,增加切口出血,不利于愈合,对前次剖宫产切口粘连不严重,下段可暴露的,分离粘连后可行子宫下段横切口,但如果子宫下段粘连严重或子宫下段血管曲张或形成不良,可采用子宫体部剖宫产。
3.4 试产过程及要求:试产中可合理、谨慎使用小剂量缩宫素。催产素是一种简便、安全、成功率高的引产方法,尤其对因宫缩乏力而致产程停滞者,可降低剖宫产率,只要病例选择适当,并不增加疤痕子宫再妊娠产妇的母婴危险。本组有7例运用催产素,无一例母婴发生并发症,产程开始做好剖宫产准备,临产后由专人守护观察,一旦出现胎儿窘迫,先兆子宫破裂及时剖宫产。第二产程禁止加腹压以防子宫破裂,尽量缩短第二产程,适当放宽会阴侧切和阴道助产指征,胎盘娩出后常规行宫腔检查,了解子宫切口疤痕处有无裂伤。
总之,疤痕子宫妊娠分娩方式的选择应针对患者的具体情况,严格把握子宫试产原则,制订人性化的分娩方案,严密监护,及时发现问题及时处理,大部分疤痕子宫再次妊娠可安全经阴道分娩。
综上所述,医务人员必须将个人的临床专业知识和临床经验与现在的最佳临床研究结果和患者的选择相结合,为患者制订最佳的医疗决策,这就是循证医学的核心思想。我们遵循这一核心思想对今后的医疗实践,医学教育,临床科研,全科医学及新药开发的科学化具有重大意义。, 百拇医药(严金莲)
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)12-0103-01
循证医学(也有称为求证医学或实证医学)是指个人的临床专业知识与现有的最好研究证据,病人的选择结合起来综合考虑,为每个病人作出最佳医疗决策。简言之,这是一种把临床实践建立在已知事实或证据基础上的方法,亦即“明确、明智而且审慎地应用最佳证据作出临床决策的方法”。随着社会发展和医学的进步,社会因素及剖宫产安全性的提高,使剖宫产指数放宽,再次剖宫产的增加,剖宫产后再次分娩也随之增加,其分娩方式的选择成为困扰妇产科医生的难题之一,而循证医学为解除这一困扰提供了很大方便,我中心自2004年10月～2008年10月收51例疤痕子宫再次妊娠者,进行多因素分析,选择性的阴道试产,现回顾性报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料:收住剖宫产后再次妊娠孕妇51例,年龄最小的22岁,最大的44岁,平均年龄28.6岁,孕周34～42周,平均38.7周,两次剖宫产间隔年限<2年的4例,2～5年的24例,>5年的23例。前次手术为子宫横切口者48例,子宫体部纵切口者3例。
1.2 前次剖宫产指征:胎儿宫内窘迫23例,社会因素9例,头盆不称8例,臀位6例,前置胎盘2例,妊娠期高血压1例,合并内外科疾病者2例。
1.3 再次剖宫产选定的条件:①前次剖宫产为古典式切口或术式不详;②有两次剖宫产史;③目前仍有明显的产科指征;④有不适合于阴道分娩的内外科合并症存在;⑤距上次剖宫产时间不足2年;⑥耻骨联合处有自发痛和压痛;B超提示:子宫下段菲薄,自浆膜面膨隆,楔状突出;⑦社会因素。
1.4 阴道试产条件:①前次剖宫为子宫下段剖宫产,无术后感染,B超提示子宫下段延续性好,无缺陷,疤痕厚度达2-4mm;②此次分娩距上次剖宫产已2年以上;③胎先露已入盆,试产中产程进展顺利;④前次剖宫产指征不复存在,也未出现新手术指征;⑤具有好的医疗监护设备,专人密切观察,发现异常,即行剖宫产。
2 结果
51例中择期剖宫产34例,产程中改急诊剖宫产5例,阴道分娩成功12例。择期剖宫产指征分别是:拒绝试产,要求剖宫产13例,此次剖宫产同时要求结扎7例,前次剖宫产指征依然存在8例(骨盆狭窄畸形3例、臀位2例、巨大儿2例,前置胎盘1例);前次剖宫产距此次妊娠不足2年或疑有子宫切口愈合不良者6例,子宫体部纵切口2例,妊娠高血压2例,双胎1例。
本组无一例子宫破裂,术中出血超过500ml者3例,平均出血量为240ml。试产过程中急诊剖宫产5例,其中胎儿宫内窘迫2例,产程停滞2例,先兆子宫破裂1例。
3 讨论
3.1 应抛弃以往“前次剖宫产、次次剖宫产”的观念,树立“前次剖宫产,阴道可分娩的新观念”。阴道分娩可以减少再次剖宫产加重盆腹腔脏器粘连,术后发热、腹壁切口愈合不良及恶露时间长等并发症。疤痕子宫再次妊娠分娩试产结局虽安全,但毕竟在病理状态下,其危险性较正常子宫分娩大。由于缺乏较为准确的方法来判断疤痕子宫的愈合情况,分娩前应向患者反复说明可能发生的风险,疤痕子宫再次妊娠分娩方式要采用谨慎的态度,分娩前应常规行B超检查了解胎儿,胎盘位置及子宫处的情况,严密观察、及时发现问题及时解决。
3.2 剖宫产后再次妊娠时选择剖宫产还是阴道分娩,主要是疤痕子宫是否会发生破裂与前次手术疤痕愈合情况有密切关系。但目前无有效精确的方法来估计子宫的牢固性,在预测子宫破裂方面,用B超观察孕妇子宫下段厚度,发现子宫下段厚度>3.5mm,子宫破裂的风险性明显降低。
3.3 再次剖宫产时术中应仔细探查子宫疤痕愈合情感,有无破裂或不全破裂,行子宫下段横切口时以避开原疤痕为宜,因为疤痕组织增生弹性差,在疤痕处钝性分离子宫肌层不易把握切口方向易破裂,增加切口出血,不利于愈合,对前次剖宫产切口粘连不严重,下段可暴露的,分离粘连后可行子宫下段横切口,但如果子宫下段粘连严重或子宫下段血管曲张或形成不良,可采用子宫体部剖宫产。
3.4 试产过程及要求:试产中可合理、谨慎使用小剂量缩宫素。催产素是一种简便、安全、成功率高的引产方法,尤其对因宫缩乏力而致产程停滞者,可降低剖宫产率,只要病例选择适当,并不增加疤痕子宫再妊娠产妇的母婴危险。本组有7例运用催产素,无一例母婴发生并发症,产程开始做好剖宫产准备,临产后由专人守护观察,一旦出现胎儿窘迫,先兆子宫破裂及时剖宫产。第二产程禁止加腹压以防子宫破裂,尽量缩短第二产程,适当放宽会阴侧切和阴道助产指征,胎盘娩出后常规行宫腔检查,了解子宫切口疤痕处有无裂伤。
总之,疤痕子宫妊娠分娩方式的选择应针对患者的具体情况,严格把握子宫试产原则,制订人性化的分娩方案,严密监护,及时发现问题及时处理,大部分疤痕子宫再次妊娠可安全经阴道分娩。
综上所述,医务人员必须将个人的临床专业知识和临床经验与现在的最佳临床研究结果和患者的选择相结合,为患者制订最佳的医疗决策,这就是循证医学的核心思想。我们遵循这一核心思想对今后的医疗实践,医学教育,临床科研,全科医学及新药开发的科学化具有重大意义。, 百拇医药(严金莲)