软通道血肿碎吸术治疗高血压脑出血52例临床分析
【摘要】目的:根据CT片定位用软通道血肿碎吸术治疗高血压脑出血方法效果进行述。方法:我院自2007年5月到2009年8月共用此方法治疗了52例高血压脑出血病人,对治疗方法和治疗效果等给予综合阐述。结果:用软通道血肿碎吸术治疗高血压脑出血死亡率低,致残率下降,住院费用下降。结论:用软通道血肿碎吸术治疗高血压脑出血疗效好,创伤小,费用低。
【关键词】软通道血肿碎吸术;高血压;脑出血;临床分析
1.资料与方法
1.1 一般情况:本组高血压脑出血52例,全部经头部CT确诊.男34例女18例,年龄43至78岁,平均年龄62岁。
1.2 临床表现:所有病人均有高血压病史2到20年不等,头痛呕吐46例,偏瘫48例,意识障碍47例嗜睡或昏睡10例,浅昏迷12例中等度昏迷22例,深昏迷3例,瞳孔不等大8例,体温>38.5℃10例,收缩压≥180毫米汞柱35例,在180至150毫米汞柱之间的17例,出现应激性溃疡合并症9例。
1.3 功能缺损评分:临床神经功能缺损评分(改良爱丁堡斯堪的那维亚评分)0—15分(轻度)12例16—30分(中度)28例31—45(重度)12例。
1.4 血肿量:20—120毫升平均78毫升,其中20—60毫升30例,60—90毫升14例,90—120毫升8例。
1.5 血肿部位:基底节区34例,脑叶12例,丘脑出血4例,原发性脑室出血2例,破入脑室者36例,并发上消化道出血9例。
1.6 穿刺点定位方法:根据CT片定位,取血肿量最大的CT层面,测出距OM线的距离及血肿中心点距前额的距离,血肿中心距头皮的深度,患者取仰卧位,头偏向健侧即可,在头皮上划OM为基线,确定穿刺点及穿刺深度。
1.7 操作方法:根据上述定位的穿刺点,用颅锥钻颅,采用威海村松公司生产的一次性颅脑外引流器,将带导针的引流管缓慢旋转插入血肿腔,先用注射器缓慢抽吸血肿的液态部分,一般为预算出血量的10-50%.(根据血肿的大小及抽出血液的颜色.疑固程度,确定尿激酶的用量),达到部分缓解颅内压的目的(对于新鲜不疑血,不行抽吸术)暂时封闭引流管。
1.8 再出血的防治:定位要准确;抽吸时负压不要过大;要控制好血压;如遇在出血,用冰生理盐水3毫升加立止血1ku或疑血酶关闭数分钟后开放引流。
1.9 术后处理:及早复查CT确定穿刺针位置和残余血量;血肿冲洗每日2–3次,经三通注入尿激酶10万u加生理盐水5毫升,关闭2–6小时后打开引流;拔管,根据复查CT片,在血肿基本清除后即可拔管,拔管后缝合头皮一针。
2.结果
52例中存活44例,存活率87%,死亡8例,术后24小时死亡3例,(术前已出现深度昏迷及脑疝)术后5天死亡4例(有2例并发严重的肺部感染)。存活病例中,术后4–12小时意识清醒10例,1–3天内意识清醒18例,4–7天意识清醒12例,初次血肿清除率为30–50%,存活病人中均复查头部CT,血肿全部吸收,术后1个月行所在效评定,按1995年第4届脑血管病学术会议标准,以治愈。显著进步和进步计算有效率,其中临床基本治愈14例,显著进步18例,进步10例,无进步2例。
3.讨论
3.1 高血压脑出血是多发病,起病急,由于急性期占位效应产生的脑水肿和颅内压增高,导致相当高的病死率,存活者后遗症重。因此,多数学者主张对中量以上出血患者应尽早清除血肿以减少血肿对邻近正常脑组织挤压破坏作用,减轻对远隔部位的神经血管的牵拉移位作用,在一定程度上缓和脑血肿、高颅压和脑疝,从而降低急性期的病死率和恢复期的致残率。
3.2 传统外科开颅清除血肿,难度大、病死率高、治疗效果不理想,采用本法操作简易、准确、创伤小,适合老弱患者、深位血肿及基层急救,因此适应症放宽.脑干出血锥颅的危险性大,出血量少于20毫升,内科保守治疗效果好,这两种情况无必要手术。
3.3 手术时机。脑出血后4小时血管未完全闭合,若超早期手术,可增加再次出血机会,8–24小时内为水肿高峰加重期,三天后出现海绵样变性坏死等,1–3天时血肿血红蛋白破坏,纤维蛋白溶解,故穿刺抽吸最佳时机是发病后12–48小时。
3.4 抽吸量的掌握。钻颅抽吸血肿量不应过分强调彻底性,以挽救生命要紧,首次一般抽吸血肿量的30–50%,余下的用尿激酶溶解,分次抽吸冲洗引流,此即能迅速缓解颅内压,又不至波动太大,抽吸困难时不可强行抽吸,抽吸速度不宜过快。
3.5 并发症的处理。主要有两种并发症即出血和感染,积极预防再出血,密切监测病人的血压,控制血压于正常范围,给予止血剂,抽吸血肿要掌握好时机,避免抽吸速度过快,抽吸困难时不可强行抽吸。预防感染;严格无菌操作,并给予有效抗生素.适当脱水,注意水电解质及酸碱平衡.消化道出血;常规应用H2受体阻滞剂,并应用止血剂。
参考文献
[1] 刘振川,徐立明,赵仕欣,等.微创介入颅内血肿清除术在神经内科的应用研究 中国临床神经科学,2000,8:137–138.
[2] 贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神疾病杂志,1996,22:233.
[3] 刘宗惠,田增民,等.立体定位手术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志,1994,10;159.
(作者单位:湖南省洞口县人民医院外二科 422300), http://www.100md.com(彭东海 曾 兴)
【关键词】软通道血肿碎吸术;高血压;脑出血;临床分析
1.资料与方法
1.1 一般情况:本组高血压脑出血52例,全部经头部CT确诊.男34例女18例,年龄43至78岁,平均年龄62岁。
1.2 临床表现:所有病人均有高血压病史2到20年不等,头痛呕吐46例,偏瘫48例,意识障碍47例嗜睡或昏睡10例,浅昏迷12例中等度昏迷22例,深昏迷3例,瞳孔不等大8例,体温>38.5℃10例,收缩压≥180毫米汞柱35例,在180至150毫米汞柱之间的17例,出现应激性溃疡合并症9例。
1.3 功能缺损评分:临床神经功能缺损评分(改良爱丁堡斯堪的那维亚评分)0—15分(轻度)12例16—30分(中度)28例31—45(重度)12例。
1.4 血肿量:20—120毫升平均78毫升,其中20—60毫升30例,60—90毫升14例,90—120毫升8例。
1.5 血肿部位:基底节区34例,脑叶12例,丘脑出血4例,原发性脑室出血2例,破入脑室者36例,并发上消化道出血9例。
1.6 穿刺点定位方法:根据CT片定位,取血肿量最大的CT层面,测出距OM线的距离及血肿中心点距前额的距离,血肿中心距头皮的深度,患者取仰卧位,头偏向健侧即可,在头皮上划OM为基线,确定穿刺点及穿刺深度。
1.7 操作方法:根据上述定位的穿刺点,用颅锥钻颅,采用威海村松公司生产的一次性颅脑外引流器,将带导针的引流管缓慢旋转插入血肿腔,先用注射器缓慢抽吸血肿的液态部分,一般为预算出血量的10-50%.(根据血肿的大小及抽出血液的颜色.疑固程度,确定尿激酶的用量),达到部分缓解颅内压的目的(对于新鲜不疑血,不行抽吸术)暂时封闭引流管。
1.8 再出血的防治:定位要准确;抽吸时负压不要过大;要控制好血压;如遇在出血,用冰生理盐水3毫升加立止血1ku或疑血酶关闭数分钟后开放引流。
1.9 术后处理:及早复查CT确定穿刺针位置和残余血量;血肿冲洗每日2–3次,经三通注入尿激酶10万u加生理盐水5毫升,关闭2–6小时后打开引流;拔管,根据复查CT片,在血肿基本清除后即可拔管,拔管后缝合头皮一针。
2.结果
52例中存活44例,存活率87%,死亡8例,术后24小时死亡3例,(术前已出现深度昏迷及脑疝)术后5天死亡4例(有2例并发严重的肺部感染)。存活病例中,术后4–12小时意识清醒10例,1–3天内意识清醒18例,4–7天意识清醒12例,初次血肿清除率为30–50%,存活病人中均复查头部CT,血肿全部吸收,术后1个月行所在效评定,按1995年第4届脑血管病学术会议标准,以治愈。显著进步和进步计算有效率,其中临床基本治愈14例,显著进步18例,进步10例,无进步2例。
3.讨论
3.1 高血压脑出血是多发病,起病急,由于急性期占位效应产生的脑水肿和颅内压增高,导致相当高的病死率,存活者后遗症重。因此,多数学者主张对中量以上出血患者应尽早清除血肿以减少血肿对邻近正常脑组织挤压破坏作用,减轻对远隔部位的神经血管的牵拉移位作用,在一定程度上缓和脑血肿、高颅压和脑疝,从而降低急性期的病死率和恢复期的致残率。
3.2 传统外科开颅清除血肿,难度大、病死率高、治疗效果不理想,采用本法操作简易、准确、创伤小,适合老弱患者、深位血肿及基层急救,因此适应症放宽.脑干出血锥颅的危险性大,出血量少于20毫升,内科保守治疗效果好,这两种情况无必要手术。
3.3 手术时机。脑出血后4小时血管未完全闭合,若超早期手术,可增加再次出血机会,8–24小时内为水肿高峰加重期,三天后出现海绵样变性坏死等,1–3天时血肿血红蛋白破坏,纤维蛋白溶解,故穿刺抽吸最佳时机是发病后12–48小时。
3.4 抽吸量的掌握。钻颅抽吸血肿量不应过分强调彻底性,以挽救生命要紧,首次一般抽吸血肿量的30–50%,余下的用尿激酶溶解,分次抽吸冲洗引流,此即能迅速缓解颅内压,又不至波动太大,抽吸困难时不可强行抽吸,抽吸速度不宜过快。
3.5 并发症的处理。主要有两种并发症即出血和感染,积极预防再出血,密切监测病人的血压,控制血压于正常范围,给予止血剂,抽吸血肿要掌握好时机,避免抽吸速度过快,抽吸困难时不可强行抽吸。预防感染;严格无菌操作,并给予有效抗生素.适当脱水,注意水电解质及酸碱平衡.消化道出血;常规应用H2受体阻滞剂,并应用止血剂。
参考文献
[1] 刘振川,徐立明,赵仕欣,等.微创介入颅内血肿清除术在神经内科的应用研究 中国临床神经科学,2000,8:137–138.
[2] 贾保祥,孙仁泉,顾征,等.穿刺液化技术治疗高血压脑出血的初步报告.中国神经精神疾病杂志,1996,22:233.
[3] 刘宗惠,田增民,等.立体定位手术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志,1994,10;159.
(作者单位:湖南省洞口县人民医院外二科 422300), http://www.100md.com(彭东海 曾 兴)