【摘要】如何对医疗过程中医患双方的行为实施有效监控,是个世界性的难题。阳煤集团医保机构经过多年的实践与探索,逐步发现了问题症结所在。针对存在的问题,重新设计管理系统,有效的规范了医疗行为,提高了医疗保险资金的运行效率,保障了职工基本医疗。

    【关键词】医疗过程;计算机系统;监督控制

    1.实施医保管理系统改造的原因分析

    1.1 对参保职工,特别是离休干部的约束机制不健全。参保职工看病、开药,无论花多少钱,自己只花一小部分钱,而离休干部根本不花钱,只要一刷卡,就可以进行检查、治疗、开药,不需要办理任何审核报销手续,违规成本很小,机乎为零。这样一方面一人参保,全家受益,小病大养,空挂床住院,医生给患者开大处方、人情方等等,另一方面将磁卡借给亲戚朋友,导致冒名开药、冒名检查、冒名住院,造成医疗统筹金的大量流失和浪费。

    1.2 对医疗服务的提供者——医院约束和管理力度不够。为了避免医疗费的超支,国内很多医保机构对医院实行总量控制,定额支付制度,限制医药费用总额,但对医药费用的结构,医药费用发生的效率以及所产生的效益,考核管理不足,导致医院更愿意将医药费用用在成本低,而利润高的治疗、检查项目上,有意将成本高的药费所占的份额,尽可能压低,造成职工诊疗用药单一,药品短缺,职工基本用药的保证受到影响 ......