妊娠期糖尿病的诊治
妊娠期糖尿病的发生与生活方式特别是饮食方式密切相关,现在随着生活方式的改变,糖尿病发病率在逐年上升,妊娠合并糖尿病的发生率也呈上升趋势。妊娠合并糖尿病包括两种情况,即妊娠前已有糖尿病和妊娠后才发现的糖尿病,后者称妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM),妊娠期糖尿病对可对妊娠、分娩、产妇远期预后及围生儿造成较大危害,易引起酮症酸中毒,妊娠期高血压综合征,胎儿畸形,巨大胎儿,死胎,新生儿呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、低血糖等。因此,及时诊断和处理妊娠期糖尿病,对母婴未来健康均有重要意义。
1.GDM的生理学
妊娠期母体分泌各种激素相应增加,并在外周组织具有拮抗胰岛素的作用,使胰岛素呈现相对不足,进而表现出糖代谢异常,因此使正常妊娠具有糖尿病倾向。妊娠期代谢的变化以保证血糖不断地通过易化扩散透过胎盘提供胎儿生长的能源需要。中晚期孕期胎盘泌乳素和胰岛素生长因子的水平增加,促进胰岛素抵抗的发生。孕妇高胰岛素状态将促进肝糖元的储备并增加机体的糖异生。GDM是孕妇自身胰岛素合成不足和妊娠期胰岛素抵抗的双重作用结果。孕妇的高血糖水平诱导胎儿胰岛素分泌增加,促进胎儿的生长,最终导致巨大儿的发生。糖尿病可以导致广泛的血管病变,使小血管内皮细胞增生及管腔变窄,血压增高,故GDM孕妇易患妊娠高血压综合征。血糖升高时,高血糖持续经胎盘进入胎儿体内,高血糖刺激胎儿胰岛细胞增生、肥大,胰岛素分泌增加,使胎儿发生高胰岛素血症,分娩后胎儿不及时补充糖,导致新生儿低血糖,高胰岛素血症拮抗糖皮质激素促进胎儿肺II型细胞表面活性物质合成和释放,使胎儿肺成熟延迟,增加胎儿窘迫及新生儿窒息的危险。
, http://www.100md.com
2.妊娠期糖尿病的危险因素
多数人报道GDM的高危因素有糖尿病家族史、反复尿糖阳性、年龄>30岁、肥胖、霉菌性阴道炎、巨大儿、异常孕产史(无原因反复自然流产、早产史、死胎、死产史、新生儿死亡、胎儿畸形等)、羊水过多等。有研究显示,PCOS(多囊卵巢综合征)孕妇发生GDM的风险明显增加。
妊娠期糖尿病的诊断:对每一个妊娠妇女进行筛查,筛查时间定于妊娠24-28周,对于筛查正常者,如果存在糖尿病的高危因素,则需要在妊娠32-34周再次进行筛查,筛查方法和确诊试验:(1)血糖测定:两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者可诊断糖尿病。(2)糖筛查试验:葡萄糖粉50克溶于200ml水中,五分钟内服完,其后一小时抽取静脉血测血糖≥7.8mmol/L为糖筛查异常,50克葡萄糖筛查≥11.2mmol/L的孕妇GDM的可能性极大,对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖,空腹血糖异常的孕妇可诊断为糖尿病。空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验(OGTT),我国多采用75g糖耐量试验,指空腹12小时后口服葡萄糖75g,其诊断标准为:空腹≥5.6mmol/L,1h≥10.3mmol/L,2h≥8.6mmol/L,3h≥6.7mmol/L,其中有两项或两项以上达到或超过正常值可诊断为糖尿病,仅一项高于正常值诊断为糖耐量异常。在进行OGTT前三天每日进食碳水化合物至少150g,这样可以避免因碳水化合物摄入过少引起的检查结果的偏差,检查期间患者应静坐并禁烟。
, http://www.100md.com
3.妊娠期糖尿病的处理
应由产科、内分泌科、营养科、儿科共同进行监测。维持正常血糖是决定胎儿预后的一个重要因素。血糖的成功控制需要结合饮食控制、运动疗法和药物治疗三个方面,饮食控制作为妊娠期糖尿病的首选治疗方案,有研究表明治疗后的糖尿病孕妇体重增长明显低于正常孕妇,但新生儿体重仍明显大于正常,但体重指数增长最少的孕妇出现低体重儿比例明显增加,考虑与饮食过度控制有关,由于不能提供足够热量及合理营养,母儿生理需要不能满足,导致胎儿生长发育受影响。饮食控制有效不仅有利于控制孕妇体重,改善高血糖状态,且能提高靶组织对胰岛素的敏感性。对于GDM来讲,通过调整和控制饮食,大多数患者能将血糖控制在正常范围之内,而不需要胰岛素治疗。饮食控制的目的一方面在于将孕妇的血糖控制在正常范围之内,减少孕妇并发症的发生;另一方面在于控制胎儿的体重,降低巨大胎儿的发生率,减少产妇产道的损伤及胎儿的产伤。控制理想的标准是空腹血糖4.5—5.6mmol/L,及餐后两小时血糖<6.7mmol/L。目前推荐热量摄入为标准体重25—30kcal/(kg.d),随孕周增加而适当增加热卡,并随活动强度适当调整,理想的饮食控制是既不引起饥饿性酮体的产生,又能严格限制碳水化合物的摄入,以避免造成餐后高血糖,要做到这一点,还需做大量细致的工作,饮食指导需具体化形象化,要将食谱分解为一个鸡蛋、一杯牛奶、一两米饭等,而不是多少克碳水化合物、蛋白质和脂肪。饮食和运动治疗控制血糖不满意或持续出现酮尿者应加用胰岛素治疗。最常见的方法是皮下注射短效和中效胰岛素的联合应用,医生根据孕妇体重和孕周来计算所需胰岛素的量,然后根据患者的血糖调整。口服降糖药可透过胎盘并对新生儿造成一定的影响,长期以来都认为口服降糖药妊娠期不适宜应用。诊断GDM同时应向GDM产妇及家属介绍有关GDM的知识,增加他们对疾病相关知识的了解,减少患者的恐惧,使她们配合治疗,减少并发症,减少剖宫产率,降低母儿风险。分娩时机:分娩时机取决于血糖控制水平。若孕妇血糖控制理想,无血管病变及妊娠高血压综合征,胎儿生长正常,可顺其自然临产,但尽量不超过40孕周。产程中应密切监测宫缩、胎心变化,避免产程延长,应在12小时内结束分娩。若孕妇血糖控制不佳或胎盘功能低下、胎儿窘迫或有其他并发症,在胎肺成熟后尽早终止妊娠。分娩方式:糖尿病本身并非剖宫产指征,但有以下情况可选择剖宫产:①病程超过10年,尤其伴血管病变,妊娠高血压综合征,胎儿生长受限;②巨大儿,尤其是体重超过4500g的胎儿;③疤痕子宫;④胎儿宫内窘迫;⑤胎位不正;⑥有死胎、死产史;⑦高龄初产;⑧产程进展很慢或引产失败。无论是手术产及阴道分娩,产时及产后12-24小时每2-4小时监测一次血糖,定时监测尿糖及尿酮体,使血糖不低于5.6mmol/L,以防发生低血糖,应用胰岛素患者,进入产程及产后应减少胰岛素用量,并根据血糖及时调整胰岛素用量或补充葡萄糖。新生儿娩出应监测新生儿血糖,并及时补充葡萄糖或及早开奶,以免发生新生儿低血糖,并联合儿科医师共同预防新生儿肺透明膜病变及新生儿窒息的发生。
, http://www.100md.com
4.妊娠期糖尿病孕妇及胎儿的监护
4.1 血糖监测:监测空腹及餐后两小时血糖,并监测尿酮体,六周检查一次糖化血红蛋白评价血糖控制效果。
4.2 并发症监测:并发症主要发生在糖尿病合并妊娠,可累及肾脏、视网膜及心血管,且GDM易并发妊高征,故需监测尿蛋白、肾功能、眼底检查、血压等检查。
4.3 胎儿监护:①畸形检查:主要有神经管畸形、心脏畸形等,中孕时开始检测母血或羊水中甲胎蛋白(AFP),B超筛查胎儿畸形。②胎儿发育异常:自妊娠32周始每2-4周一次B超监测胎儿生长情况。③胎儿慢性宫内缺氧状态:有血管病变的糖尿病及控制血糖不理想的妊娠期糖尿病胎儿较易发生慢性宫内缺氧,方法有:胎动计数,自妊娠28周始。无应激试验(NST),孕32-34周始,每周两次,每周一次羊水指数和生物物理评分测定。孕晚期可行缩宫素敏感激惹试验。
, 百拇医药 5.产后随访
GDM患者产后鼓励母乳喂养,母乳喂养内降低OGTT血糖值,降低以后发生糖尿病的几率,绝大多数产后血糖能恢复正常,不需服用降糖药,故不影响母乳喂养,6周应行75gOGTT检查。50%以上的GDM者将来可能发展为糖尿病。因此,建议产后6周应查75gOGTT,并需长期随访,并建议所有糖尿病高位的患者应开始长期饮食和运动治疗计划。
参考文献
[1] 乐杰主编.妇产科学6版.北京:人民卫生出版社,2004:159-162.
[2] 杨慧霞主译.妊娠合并症.北京:人民卫生出版社,2006:29-34.
(作者单位:江苏省无锡市妇幼保健院 214002), http://www.100md.com(孙 琰)
1.GDM的生理学
妊娠期母体分泌各种激素相应增加,并在外周组织具有拮抗胰岛素的作用,使胰岛素呈现相对不足,进而表现出糖代谢异常,因此使正常妊娠具有糖尿病倾向。妊娠期代谢的变化以保证血糖不断地通过易化扩散透过胎盘提供胎儿生长的能源需要。中晚期孕期胎盘泌乳素和胰岛素生长因子的水平增加,促进胰岛素抵抗的发生。孕妇高胰岛素状态将促进肝糖元的储备并增加机体的糖异生。GDM是孕妇自身胰岛素合成不足和妊娠期胰岛素抵抗的双重作用结果。孕妇的高血糖水平诱导胎儿胰岛素分泌增加,促进胎儿的生长,最终导致巨大儿的发生。糖尿病可以导致广泛的血管病变,使小血管内皮细胞增生及管腔变窄,血压增高,故GDM孕妇易患妊娠高血压综合征。血糖升高时,高血糖持续经胎盘进入胎儿体内,高血糖刺激胎儿胰岛细胞增生、肥大,胰岛素分泌增加,使胎儿发生高胰岛素血症,分娩后胎儿不及时补充糖,导致新生儿低血糖,高胰岛素血症拮抗糖皮质激素促进胎儿肺II型细胞表面活性物质合成和释放,使胎儿肺成熟延迟,增加胎儿窘迫及新生儿窒息的危险。
, http://www.100md.com
2.妊娠期糖尿病的危险因素
多数人报道GDM的高危因素有糖尿病家族史、反复尿糖阳性、年龄>30岁、肥胖、霉菌性阴道炎、巨大儿、异常孕产史(无原因反复自然流产、早产史、死胎、死产史、新生儿死亡、胎儿畸形等)、羊水过多等。有研究显示,PCOS(多囊卵巢综合征)孕妇发生GDM的风险明显增加。
妊娠期糖尿病的诊断:对每一个妊娠妇女进行筛查,筛查时间定于妊娠24-28周,对于筛查正常者,如果存在糖尿病的高危因素,则需要在妊娠32-34周再次进行筛查,筛查方法和确诊试验:(1)血糖测定:两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者可诊断糖尿病。(2)糖筛查试验:葡萄糖粉50克溶于200ml水中,五分钟内服完,其后一小时抽取静脉血测血糖≥7.8mmol/L为糖筛查异常,50克葡萄糖筛查≥11.2mmol/L的孕妇GDM的可能性极大,对糖筛查异常的孕妇检查空腹血糖,空腹血糖异常的孕妇可诊断为糖尿病。空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验(OGTT),我国多采用75g糖耐量试验,指空腹12小时后口服葡萄糖75g,其诊断标准为:空腹≥5.6mmol/L,1h≥10.3mmol/L,2h≥8.6mmol/L,3h≥6.7mmol/L,其中有两项或两项以上达到或超过正常值可诊断为糖尿病,仅一项高于正常值诊断为糖耐量异常。在进行OGTT前三天每日进食碳水化合物至少150g,这样可以避免因碳水化合物摄入过少引起的检查结果的偏差,检查期间患者应静坐并禁烟。
, http://www.100md.com
3.妊娠期糖尿病的处理
应由产科、内分泌科、营养科、儿科共同进行监测。维持正常血糖是决定胎儿预后的一个重要因素。血糖的成功控制需要结合饮食控制、运动疗法和药物治疗三个方面,饮食控制作为妊娠期糖尿病的首选治疗方案,有研究表明治疗后的糖尿病孕妇体重增长明显低于正常孕妇,但新生儿体重仍明显大于正常,但体重指数增长最少的孕妇出现低体重儿比例明显增加,考虑与饮食过度控制有关,由于不能提供足够热量及合理营养,母儿生理需要不能满足,导致胎儿生长发育受影响。饮食控制有效不仅有利于控制孕妇体重,改善高血糖状态,且能提高靶组织对胰岛素的敏感性。对于GDM来讲,通过调整和控制饮食,大多数患者能将血糖控制在正常范围之内,而不需要胰岛素治疗。饮食控制的目的一方面在于将孕妇的血糖控制在正常范围之内,减少孕妇并发症的发生;另一方面在于控制胎儿的体重,降低巨大胎儿的发生率,减少产妇产道的损伤及胎儿的产伤。控制理想的标准是空腹血糖4.5—5.6mmol/L,及餐后两小时血糖<6.7mmol/L。目前推荐热量摄入为标准体重25—30kcal/(kg.d),随孕周增加而适当增加热卡,并随活动强度适当调整,理想的饮食控制是既不引起饥饿性酮体的产生,又能严格限制碳水化合物的摄入,以避免造成餐后高血糖,要做到这一点,还需做大量细致的工作,饮食指导需具体化形象化,要将食谱分解为一个鸡蛋、一杯牛奶、一两米饭等,而不是多少克碳水化合物、蛋白质和脂肪。饮食和运动治疗控制血糖不满意或持续出现酮尿者应加用胰岛素治疗。最常见的方法是皮下注射短效和中效胰岛素的联合应用,医生根据孕妇体重和孕周来计算所需胰岛素的量,然后根据患者的血糖调整。口服降糖药可透过胎盘并对新生儿造成一定的影响,长期以来都认为口服降糖药妊娠期不适宜应用。诊断GDM同时应向GDM产妇及家属介绍有关GDM的知识,增加他们对疾病相关知识的了解,减少患者的恐惧,使她们配合治疗,减少并发症,减少剖宫产率,降低母儿风险。分娩时机:分娩时机取决于血糖控制水平。若孕妇血糖控制理想,无血管病变及妊娠高血压综合征,胎儿生长正常,可顺其自然临产,但尽量不超过40孕周。产程中应密切监测宫缩、胎心变化,避免产程延长,应在12小时内结束分娩。若孕妇血糖控制不佳或胎盘功能低下、胎儿窘迫或有其他并发症,在胎肺成熟后尽早终止妊娠。分娩方式:糖尿病本身并非剖宫产指征,但有以下情况可选择剖宫产:①病程超过10年,尤其伴血管病变,妊娠高血压综合征,胎儿生长受限;②巨大儿,尤其是体重超过4500g的胎儿;③疤痕子宫;④胎儿宫内窘迫;⑤胎位不正;⑥有死胎、死产史;⑦高龄初产;⑧产程进展很慢或引产失败。无论是手术产及阴道分娩,产时及产后12-24小时每2-4小时监测一次血糖,定时监测尿糖及尿酮体,使血糖不低于5.6mmol/L,以防发生低血糖,应用胰岛素患者,进入产程及产后应减少胰岛素用量,并根据血糖及时调整胰岛素用量或补充葡萄糖。新生儿娩出应监测新生儿血糖,并及时补充葡萄糖或及早开奶,以免发生新生儿低血糖,并联合儿科医师共同预防新生儿肺透明膜病变及新生儿窒息的发生。
, http://www.100md.com
4.妊娠期糖尿病孕妇及胎儿的监护
4.1 血糖监测:监测空腹及餐后两小时血糖,并监测尿酮体,六周检查一次糖化血红蛋白评价血糖控制效果。
4.2 并发症监测:并发症主要发生在糖尿病合并妊娠,可累及肾脏、视网膜及心血管,且GDM易并发妊高征,故需监测尿蛋白、肾功能、眼底检查、血压等检查。
4.3 胎儿监护:①畸形检查:主要有神经管畸形、心脏畸形等,中孕时开始检测母血或羊水中甲胎蛋白(AFP),B超筛查胎儿畸形。②胎儿发育异常:自妊娠32周始每2-4周一次B超监测胎儿生长情况。③胎儿慢性宫内缺氧状态:有血管病变的糖尿病及控制血糖不理想的妊娠期糖尿病胎儿较易发生慢性宫内缺氧,方法有:胎动计数,自妊娠28周始。无应激试验(NST),孕32-34周始,每周两次,每周一次羊水指数和生物物理评分测定。孕晚期可行缩宫素敏感激惹试验。
, 百拇医药 5.产后随访
GDM患者产后鼓励母乳喂养,母乳喂养内降低OGTT血糖值,降低以后发生糖尿病的几率,绝大多数产后血糖能恢复正常,不需服用降糖药,故不影响母乳喂养,6周应行75gOGTT检查。50%以上的GDM者将来可能发展为糖尿病。因此,建议产后6周应查75gOGTT,并需长期随访,并建议所有糖尿病高位的患者应开始长期饮食和运动治疗计划。
参考文献
[1] 乐杰主编.妇产科学6版.北京:人民卫生出版社,2004:159-162.
[2] 杨慧霞主译.妊娠合并症.北京:人民卫生出版社,2006:29-34.
(作者单位:江苏省无锡市妇幼保健院 214002), http://www.100md.com(孙 琰)