腰-硬联合麻醉下剖宫产手术低血压原因分析(1)
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2010年5月1日
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参见附件(1463KB，2页)。
【摘要】目的:研究腰-硬联合麻醉下剖宫产病人低血压发病原因及特点,提高医生对剖宫产低血压危害的认识。方法:对174例剖宫产低血压病人的临床资料进行回顾性分析。结果:发生于剖宫产手术时的低血压与体位(仰卧位低血压综合征)、下腔静脉受压时间和程度、麻醉平面、病人病情、出血速度和出血量、术前血容量是否充足有关。结论:剖宫产手术腰-硬联合麻醉时低血压发生不单是一种原因,而是多种因素共同作用的结果,加深对其认识可减少对母婴的不利影响。
【关键词】腰硬联合麻醉;剖宫产;低血压
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.05.075文章编号:1006-1959(2010)-05-1106-02
腰-硬联合麻醉是一种新型麻醉方法,具有腰麻和硬膜外麻醉的双重优点,起效快,用药量少,阻滞完善并可用于术后止痛,能迅速缓解产妇宫缩疼痛,及早手术解决胎儿宫内窘迫的状况。但是腰-硬联合麻醉所致的低血压发生率高,对母婴安全不利。对婴儿的影响由于回心血量减少,胎盘血流量也减少,可发生胎儿窘迫、新生儿窒息,不及时处理甚至可导致胎死宫内。对产妇的影响包括胎盘早剥、产妇循环衰竭甚至心跳骤停而死亡等情况。
1.资料和方法
1.1 一般资料:我院自2008年1月至2008年12月,腰硬联合麻醉下进行剖宫产手术1169台,年龄18~43岁,体重53~97KG,ASA1-2级,低血压病人174例,其中妊娠伴有剖宫产史45例,妊娠期高血压28例,社会因素24例,胎儿宫内窘迫15例,巨大胎14例,子宫收缩乏力7例,头盆不称13例,双胎7例,脐带绕颈4例,羊水过多3例,其他因素病人14例。
1.2 麻醉方法:术前常规禁食,患者入手术室后即开放上肢静脉,麻醉前输注复方乳酸钠、羟乙基淀粉共500ml,并要求在30分钟内输完,麻醉后输注速度根据循环情况控制在10~20ml•kg-1•h-1。所有产妇取左侧卧位行腰-硬联合麻醉操作,穿刺间隙为L2-3,见脑脊液回流后蛛网膜下隙缓慢匀速注入0.5%的布比卡因1.5~2ml,硬膜外腔头向置管3.5cm,平卧后采用右侧身垫高15°~30°,如术中发生低血压,予快速输液及静脉注射麻黄素纠正。
1.3 观察指标:剖宫产手术时低血压指麻醉手术过程中收缩压≤90mmHg或与基础值相比较下降超过30%;针戳法测定麻醉(痛觉阻滞)平面;失血量的计算(ml):浸血纱布失血量[浸血纱布重量(g)-干纱布重量(g)]x1ml/g+吸引液失血量(吸引液总量-羊水量)。
1.4 数据分析(缺,不知道用那种统计方法)。
2.结果
2.1 腰硬联合麻醉下进行剖宫产手术低血压病人占总手术病人的14.87%。
2.2 不同的手术原因,麻醉平面的高低,出血量的大小,都会对剖宫产手术病人的血压造成不同的影响,(见表1、2、3)。
表1 不同手术原因术中低血压的发生比较
疤痕子宫妊高症社会因素胎儿窘迫巨大胎宫缩乏力头盆不称双胎脐带绕颈羊水过多其他因素
低血压452824151471374314
总数205592431545250165274212160
百分比%21.9547.459.879.7426.92147.8825.929.52258.75
(缺标注*、#等号,如表中:*与T10~T8比较,P小于0.05,仅是示例,没经过统计检验这一步须自己做,(表2、3)应该都有)。
表2 不同麻醉平面术中发生低血压的比较
T10~T8T8~T6T6~T4T4以上
低血压151133412
总数15778519532
百分比%9.5514.3917.4337.5
表3 术中不同出血量(ml)低血压发生的比较
小于200200~300300~400400~500500~600600以上
低血压3880311096
总数406570117332815
百分比%9.3614.0426.4930.332.140
2.3 疤痕子宫、妊娠期高血压、双胎、巨大胎、羊水过多、麻醉平面超过T6、出血量大于300ml,合并有俩种因素的病人低血压发生率为47.21%,俩种以上因素的病人低血压发生率为73.43%。
3.讨论
在腰硬联合麻醉下做剖宫产手术时,由于多种因素的共同作用,导致产妇出现低血压,这对产妇和婴儿都是一种不利的影响。只有充分认识到低血压的危害,分析其发生原因,并作出相应的处理,才能避免不良情况的出现。通过(上表),我们发现,出现低血压的一些主要原因。
3.1 体位(其发生率该文"结果"中未提及,本研究收集资料,发生率是多少要在结果项中叙述一下)。仰卧位低血压综合征(SHS)是指妊娠晚期孕妇取仰卧位时出现头晕、恶心、呕吐、胸闷、面色苍白、出冷汗、心跳加速及不同程度血压下降,当转为侧卧位后上述症状即减轻或消失的一组综合征。SHS是产科较常见的综合征[1],多发生于妊娠晚期产前检查时、臀位行外倒转术和剖宫产手术中,尤其在腰-硬联合麻醉过程中。其发生原理为:高度增大的子宫压迫横膈,引起迷走神经兴奋,内脏血管扩张血压下降[2]。妊娠晚期,子宫显著增大,麻醉后由于麻醉导致腹肌及子宫附着韧带的松弛,妊娠子宫失去支撑,仰卧位时沉重的子宫压向脊柱,压迫下腔静脉,使盆腔和下腔静脉血液回流受阻,回心血量骤然减少,导致心排血量迅速下降,致心脏、脑组织供氧不足而产生一系列表现[3]。其严重程度与盆腔和下腔静脉血液回流受阻时间和程度有关,受压时间长,受压程度重,低血压表现就越严重。
3.2 麻醉平面。局麻药在硬膜外腔及蛛网膜下间隙阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后,产生血管扩张,继而发生循环动力改变。阻滞交感神经节前纤维,使小动脉及静脉扩张,回心血量减少,心输出量降低。低血压的发生率及下降程度,与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低一致。麻醉平面在T8以下,人体通过代偿及调节作用,血压下降相对不明显,而平面超过T4,血压下降率及程度明显增加。
3.3 特殊的产科情况。
3.3.1 妊娠伴有剖宫产史:由于瘢痕组织粘连,从手术开始到出胎时间长(我院第一次剖宫产平均出胎时间为4.35分钟,而第二次剖宫产平均出胎时间为8.56分钟),下腔静脉受压时间长,仰卧位低血压综合征发生率也高。
3.3.2 妊娠期高血压:由于小动脉痉挛,造成管腔狭窄,周围阻力增大,血管内皮细胞损伪,通透性增加,体液和蛋白质渗漏,造成血容量相对不足 ......
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