小剂量氯胺酮对直肠癌手术患者血小板膜糖蛋白的影响(1)
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【摘要】目的:观察小剂量氯胺酮对直肠癌患者手术前后血小板膜糖蛋白的影响。方法:ASA2-3级、年龄55-70岁的直肠癌患者随机分为氯胺酮组和对照组,每组12例。行全身麻醉,氯胺酮组麻醉诱导后加用0.5 mg.kg-1的氯胺酮。用流式细胞术双色荧光染色测定CD62P 、CD63、PAC-I( GPⅡb/Ⅲa)复合体。结果:PAC-1,CD62P,CD63表达水平两组在对应时点没有统计学差异但手术开始后两组患者均增加;且肿瘤已转移者与无转移患者比较上述指标表达显著增加。结论:小剂量氯胺酮不能抑制手术及全身麻醉引起的血小板膜糖蛋白的表达增加;血小板活化程度直肠癌已转移患者较无转移者高;手术应激对血小板有明显的活化作用。
【关键词】氯胺酮;直肠癌;血小板膜糖蛋白
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.033文章编号:1006-1959(2010)-08-2013-02
恶性肿瘤引发深静脉血栓(DVT)形成临床上屡见报道,有统计表明恶性肿瘤并发血栓形成的发生率为1%～11%[1],新近袁训芝等[2]的观察结果显示恶性肿瘤患者术后DVT的发生率更是高达49.3%。近年来,氯胺酮(ketamine,Ket) 的抗炎作用得到体内外实验的证实[3,4]。而血管内皮细胞是炎性反应和凝血反应共同作用的界面[5],有广泛炎症抑制作用的氯胺酮是否可以起到抑制血小板功能的作用有待研究,本实验通过检测血小板膜糖蛋白的变化,了解小剂量氯胺酮是否能抑制直肠癌患者麻醉手术刺激对血小板的激活。
1.资料与方法
1.1病例选择与分组:24例ASAⅡ-Ⅲ级、年龄55-70岁的直肠癌患者随机分为两组:氯胺酮组(K组)和对照组(C组),每组12例,均采用膀胱截石位。合并有血液系统疾病及服用阿斯匹林者等影响血小板功能药物的患者除外。开腹后发现有病灶广泛转移的病例及术中因出现特殊情况需要使用止血药及需要输血的病例另作统计或放弃。
1.2麻醉处理 术前肌注东莨菪碱0.01mg.kg-1,苯巴比妥钠2 mg.kg-1;入手术室后开放静脉通道并常规监测心电图、左桡动脉压、右颈内静脉置管测中心静脉压、脉搏血氧饱和度。麻醉诱导静脉依次注 咪唑安定0.08mg.kg-1、芬太尼4ug.kg-1、维库溴铵0.1 mg.kg-1、依托咪脂0.3 mg.kg-1;试验组加用0.5 mg.kg-1的氯胺酮、对照组用等容积的生理盐水后行气管插管,连接麻醉机。麻醉维持吸入1%-2.5%异氟醚,间断加用芬太尼和维库溴铵。术中通过调控异氟醚浓度或输液速度及使用血管活性药物来维持血流动力学的稳定。手术过程中输液的种类为乳酸林格氏液和羟乙基淀粉(万汶TM130/0.4)。万汶总用量不超过20ml/Kg,术后对输液量进行统计。
1.3标本采集与处理:分别在麻醉诱导前、手术开始10分钟、手术结束后半小时抽静脉血2ml加入到枸橼酸钠抗凝管中,立即用流式细胞术双色荧光染色测定血小板表面膜糖蛋白CD62P 、CD63、PAC-Ⅰ。
1.4统计学处理:所有数据用 ±S表示,采用SPSS11.5 统计软件包处理,组内比较用方差分析及q检验,组间比较用t检验,P<0.05为差异有显著性,P<0.01表示有极显著性。
2.结果
两组病人年龄、性别比、体重、手术时间、术前血小板计数、输液量等各项指标的比较无显著差异。术前、麻醉诱导插管即刻、手术开始即刻、拔管及拔管30分钟,两组患者血压、心率变化幅度比较无显著差异。
两组在对应时点PAC-I,CD62P,CD63表达水平没有统计学差异(P>0.05);而手术开始后两组患者上述指标均增加(P 0.05或P 0.01),(见表1)。
表1两组PAC-I、CD62P 、CD63的阳性表达水平(%)
注:与术前比较,# P 0.05,## P 0.01。
根据病人肿瘤转移分期(Dukes)不同,C-D期患者PAC-I 、CD62P 在术前的表达水平较A-B有显著升高(P 0.05),手术开始后,各指标的表达水平显著升高(P 0.05)或极显著升高(P 0.01),(见表2)。
表2据Dukes分期不同,PAC-I、CD62P 、CD63的阳性表达水平(%)
3.讨论
恶性肿瘤患者普遍存在血液高凝情况,加上术后活动减少造成血流缓慢及潜在的静脉损伤几乎完全具备构成DVT发生的Virchow三要素。按Hull的手术分类标准,直肠癌手术属于DVT发生的高危手术[6]。加之对麻醉和手术的应激更易激活血小板功能,另外直肠手术采取的膀胱截石位,也可能增加术后DVT的发生[7]。所以,积极探索各种预防围手术期血栓性疾病发生的途径对此类患者来说有着极其重要的意义。
近年来,体内外实验证实静脉麻醉药氯胺酮有广泛的抗炎作用:抑制前炎性因子如IL-6、IL-8、TNF等的释放[3,4] Roytblat[8]和曹得全[9]等用亚临床剂量也使炎性因子表达明显降低。通过血管内皮细胞这个共同的作用界面,炎性反应和凝血反应相互促进[5]。且已有动物实验研究[10]发现氯胺酮可抑制血小板的聚集。理论上说,可以抑制炎性反应的氯胺酮应该可以起到抑制凝血反应的作用。
血小板的主要生理功能是止血与形成血栓,并且在动脉粥样硬化、肿瘤转移和炎症反应中起着重要作用。血小板表面的膜糖蛋白在维持血小板正常形态及参与血小板黏附、聚集、释放等功能中有重要意义。血小板表面上的膜糖蛋白主要有GP1b、GPⅡb、GPⅢa 、CD62P、CD63等几种。其中CD62P能持久的存在于活化的血小板质膜表面,它是目前所知的反映血小板活化与释放反应最特异的标志物[11]。CD63是相对分子量为53的溶酶体膜糖蛋白,在血小板激活后跨位于浆膜。血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的激活是血小板集聚的最终共同途径,通过检测CD63、CD62P、PAC-1,可作为反映血小板活化的敏感、特异的指标。
本实验采用流式细胞术,利用血小板前向角、光散射等参数与红细胞、白细胞均有明显差异这一特征,将前向光散射结合荧光参数直接检测全血样本中的血小板功能,减少了对血小板的损伤及干扰因素的影响。使检测结果更接近真实[12]。所以,采用流式细胞技术检测血小板膜糖蛋白的表达是目前较其他方法更加敏感而特异的检测血小板功能的手段。
小剂量氯胺酮能否抑制麻醉手术应激造成的血小板膜糖蛋白表达的增加?本实验得到否定的结果。可能的原因有:实验所采取的麻醉方法和药物不能完全抑制手术应激引起的血小板激活;实验所用的小剂量的氯胺酮,可能抑制炎性因子的释放,但不能起到抑制该种麻醉手术引起的血小板膜糖蛋白表达的增加 ......
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