心脏术后合并呼吸机相关肺炎78例临床探讨
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【摘要】目的:探讨成人心脏术后影响呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的相关危险因素。方法:对我院心脏外科重症监护病房(CSICU)2004年10月～2009年6月间收治的心脏手术后机械通气超过48h的78例VAP患者的临床资料、致病菌及相应的治疗对策进行回顾性分析。结果:体外循环心脏术后VAP总发病率8.3%,发生VAP患者死亡率为21.8%。78例VAP患者中共培养出病原菌141株,其中革兰阴性菌86株(61.0%),革兰阳性菌27株(19.1%);真菌28株(19.9%)。结论:心脏手术后患者体外循环时间长,机械通气和气管切开是导致体外循环心脏术后VAP发生的危险因素。应根据病原学和药敏结果合理应用抗生素,降低心脏术后VAP患者的死亡率。
【关键词】呼吸机相关性肺炎;心脏手术;病原菌;临床分析
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.046文章编号:1006-1959(2010)-08-2025-02
呼吸机相关性肺炎(VAP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,主要发生在患者气管插管或切开、机械通气或撤机拔管后48h以后,是一种严重的院内感染和并发症,尤其是ICU内常见感染之一,可造成患者住院时间延长、医疗费用增加和死亡。心脏外科手术是一组创伤较大的手术,会引起患者全身抵抗力明显下降,且由于经过体外循环过程,VAP发生率较高。本研究回顾性分析我院心脏外科重症监护病房(CSICU)收治的78例VAP患者的临床资料,探讨其发生的危险因素,旨在为防治体外循环心脏术后VAP提供依据。
1.资料与方法
1.1一般资料:我院2000年10月～2009年6月共做体外循环下心脏直视术896例,术后全部行气管插管或气管切开,共发生VAP78例,发生率为8.7%,死亡17例,死亡率为21.8%。男性45例,女性33例,年龄5～76岁,平均(51±12.7)岁,机械通气时间48h～50d,平均(129±27.4)h,ICU住院时间8～49d,平均(11±1.5)d。其中先心病畸形矫治手术4例,复杂先天性心脏病矫治术6例、风心病及老年瓣膜病行瓣膜置换手术34例、大血管手术10例、冠状动脉旁路移植术16例、瓣膜置换联合搭桥手术8例。
1.2诊断标准:参照《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[1]:(1)使用机械通气48h以上或撤机拔管48h内;(2)与机械通气前X线胸片比较出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影。(3)肺实变体征和/或闻及湿性啰音、并具备下列条件之一者:①白细胞总数>10.0×109/L或<4.0×109/L,伴或不伴核左移;②体温>38℃;③呼吸道有脓性分泌物;④起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。
VAP排除标准:术前已存在下呼吸道感染者。
1.3标本的收集与检验:对入住CSICU的经历气管插管或气管切开疑诊VAP的患者,经气管插管或气管切开处用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物或以纤维支气管镜刷检物作为标本,使用培养专用的无菌痰液杯收集培养;连续2次培养出相同致病菌被确定为病原菌,药物敏感试验采用纸片法,结果按美国临床实验室标准委员会(NCCIL)标准进行判断。
1.4统计学处理:采用SPSS11.5统计学软件分析处理。
2.结果
2.1从78例VAP患者痰液中共分离培养出病原菌141株,其中革兰氏阴性杆菌86株,占总数的61.0%,主要是铜绿假单胞菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食假单孢菌、大肠埃希菌,与革兰氏阳性球菌和真菌所占比例相比差异均具有显著性(P<0.05);革兰氏阳性球菌27株,占19.1%,主要是金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌和肠球菌;真菌28例,占19.9%,主要是白色念珠菌。具体分布(见表1)。
表178例VAP患者痰液培养情况
3.讨论
VAP是机械通气常见的并发症,其发病率因患者个体差异而不同,一般在7%～70%,死亡率较高。我组心脏术后VAP的发生率为8.3%,死亡率为21.8%,与文献报道一致。心脏直视术后,患者由于术前心肺功能不全、肺动脉高压、手术引起的疼痛和胸廓稳定性的破坏等因素而引起肺通气和换气功能下降,其中最主要的是体外循环激活炎性细胞和凝血系统引发的ALI,严重者可发展为ARDS[2]。本资料显示,围手术前使用血液制品超过1500ml的患者VAP的发生率较高。呼吸机管路系统的污染是VAP发生的另外一个重要因素。气管插管或气管切开引起的相关损伤,使气道黏膜的正常生理屏障作用破坏,气体直接经支气管进入肺泡,也增加了VAP的感染机会。
根据美国胸科学会制定的指南,一旦考虑为VAP疑似病例,应立即采集下呼吸道标本进行培养,确定病原微生物,然后根据患者的药物敏感结果和当地细菌耐药性监测资料,开始抗菌药物经验治疗 ......
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