食管癌术后胃管脱出的处理体会
【摘要】目的:探讨食管癌术后胃管脱出的处理。方法:22例中术后72h内(早期)脱出者14例,采用积极措施,重新留置胃管12例,2例留置失败;72-120h(晚期)脱出者8例,未再留置,给予应用制酸剂等保守治疗。结果:早期重新留置胃管的12例中发生颈部吻合口瘘1例,无死亡;2例留置失败者死亡1例,系发生颈部吻合口漏入胸腔,造成严重胸腔感染,多脏器功能衰竭而死亡,另1例发生胸腔胃残端瘘;晚期保守治疗的8例中发生胸内吻合口瘘1例,无死亡。结论:胃管脱出重在预防,早期胃管脱出者应尽可能重新留置,晚期脱出者宜行保守治疗。
【关键词】食管癌术后;胃管脱出;并发症;再次留置胃管;治疗
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.151文章编号:1006-1959(2010)-09-2432-01
食管癌术后常规留置胃管行胃肠减压,为吻合口和胸腔胃残端的愈合和胃功能恢复创造有利条件,减少吻合口瘘和胸腔胃残端瘘的发生。临床上由于种种原因经常出现胃管意外脱出现象,若不积极处理,常会造成严重后果。1998年3月-2010年3月我院食管癌手术后120h内出现胃管意外脱出22例,现报告如下。
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1.资料与方法
1.1一般资料:22例均为中段及中段以下食管癌患者,男15例,女7例,年龄36-72岁,平均58.2岁。均行食管癌切
除,胃残端用一次性残端闭合器行机械闭合并加固,颈部吻合口行手工吻合,胸内吻合口用一次性管型吻合器行机械吻合并适当加固,术毕留置胃管和鼻胃肠营养管。术后72h内(早期)胃管脱出者14例中,10例为颈部吻合,4例为胸内吻合;72-120h(晚期)脱出者8例中6例为颈部吻合,2例为胸内吻合。胃管和鼻胃肠营养管同时脱出者6例。胃管脱出最早者系术后由麻醉科转入ICU往床上搬动时,最晚为术后115h。120h后胃管脱出者,因多数患者此时根据情况可以考虑拔除胃管,故不在本文统计之内。
1.2方法:术后72h内(早期)脱出者14例,采用积极措施,给予重新留置胃管,成功12例(颈部吻合8例,胸内吻合4例),失败2例,均为颈部吻合;72-120h(晚期)脱出者8例,未再留置。所有病人均给予应用制酸剂、加强营养支持等治疗。对于鼻胃肠营养管仍然存在者,经注入泛影葡胺透视,证实仍在肠道者,同时给予肠内高营养治疗,并饲入多潘立酮促进胃肠蠕动。
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2.结果
早期重新留置胃管的12例中发生颈部吻合口瘘1例,给予敞开引流,积极换药,最终治愈;2例留置失败者1例发生胸腔胃残端瘘,给予胸腔闭式引流,并在胃镜引导下再次留置胃管和鼻胃肠营养管,行胃肠减压,最终治愈,另1例发生颈部吻合口漏入胸腔,造成严重胸腔感染,亦给予胸腔闭式引流,并在胃镜引导下再次留置胃管和鼻胃肠营养管,行胃肠减压,但最终因感染难以控制,多脏器功能衰竭而死亡;晚期保守治疗的8例中发生胸内吻合口瘘1例,同样给予胸腔闭式引流,并再次留置胃管,行胃肠减压,最终治愈。平均住院29.4天。
3.讨论
食管癌术后常规留置胃管行胃肠减压,目的是排出胃肠内积气、积液,减轻腹胀,减轻吻合口和胸腔胃残端的张力,同时减少消化液对消化道切口的腐蚀,为吻合口和胸腔胃残端的愈合及胃功能恢复创造有利条件,减少吻合口瘘和胸腔胃残端瘘的发生。
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虽然胸外科医护人员都能够认识到术后留置胃管的重要性,但临床上胃管意外脱出现象仍然可见,分析原因如下:①自行拔管。患者对胃管留置的目的及重要性不了解,加之胃管刺激,口干、咽痛等不适较重,部分患者自控能力差,强行拔出胃管。另因缺乏适当的肢体约束,部分患者在做完手术麻醉清醒初期返回病房,容易由于烦躁不适等出现强行拔管。②意外拔管。多发生于夜间翻身时,陪护人员及患者本人警惕性降低,易使胃管受牵拉造成意外拔管。③固定不够牢靠。皮脂腺和汗腺分泌旺盛,雾化吸入液沾湿等原因极易造成胶布的松脱,此时仅负压吸引球不慎跌落的重力作用便可造成胃管的脱出。本组1例系术后手术室护士固定不够牢靠,由麻醉科转入ICU往床上搬动时,不慎将胃管牵拉而拔出。2例系麻醉苏醒期肢体约束不到位,患者烦躁不安,护士及家属未及制止,患者已将胃管拔出。
胃管脱出重在预防。①有效的术前宣教可使患者及家属认识到留置胃管的目的及重要性。应告诉患者留置胃管会有一定的不适,但必须坚持,并且强调术后一旦强行拔出胃管,可能出现严重后果,这样来取得患者及家属的主动配合。②术后尽可能减轻胃管造成的痛苦。我们发现每天多次经口饮下少量盐水或凉开水,可以润滑消化道,减轻胃管对消化道的摩擦,从而减轻口干、咽痛等不适,咽下的少量的水可被胃肠减压抽出,不会对胃肠道造成负担,也不会增加吻合口漏的风险。③保证胃管固定可靠。范春雄等报道采用胶布加系带双重固定胃管的方法可以减少胃管及营养管脱落发生率[1]。马春晖等报道胃管固定方法的改进,可有效防止胃管滑脱[2]。也可考虑使用徐金美等报道的可固定新型胃管[3]。④护士或陪护人员在翻身、协助坐起拍背、活动时,动作一定要轻柔,并要先保护好身上的管道,然后进行操作。⑤在全麻未清醒前,可给予适当的肢体约束,向家属解释约束肢体是为了防止患者在不清醒的情况下,将胃管或胸腔引流管拔出,取得家属的理解和配合。在患者清醒后立即解开约束带或请家属不要再限制患者四肢,因手术后被动平卧,肌肉疲劳,常需活动四肢来缓解,此时再加以约束,会使患者烦躁不安,应指导并协助推拿按摩,缓解患者不适[4]。
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一旦胃管脱出应根据脱出时距手术的时间长短采取不同的处理措施。早期(72h内)脱出者,因胃肠蠕动功能尚未完全恢复,胃液潴留,对吻合口和胃残端造成较大张力和腐蚀,极易造成吻合口和胸腔胃残端瘘,故应采取积极措施,尽可能再次留置胃管。本组10例由有经验的护士顺利再次置入胃管,2例经反复试插3次后置入,另有2例经反复试插多次未能成功,遂放弃。结果2例留置失败者均发生并发症,且死亡1例。虽然再次留置胃管存在戳破吻合口的风险,但根据本组数据显示,早期脱出者若不再次留置胃管,危害更大,极易发生胸腔瘘等并发症,应密切观察,一旦出现胸腔瘘等并发症,则必须设法重置胃管,行胃肠减压。同时我们也发现多数患者再次留置胃管并不困难。事后我们也总结,对于反复试插3次不能成功者,不要继续盲目试插,有可能系颈部吻合时悬吊固定造成消化道成角,可考虑在胃镜引导下留置。晚期(72-120h)脱出者,大部分患者胃蠕动功能已部分或全部恢复,可在密切观察下给予应用强力制酸剂,如奥美拉唑、泮托拉唑等,减少胃液分泌。若鼻胃肠营养管仍然存在,证实仍在肠道者,同时给予肠内高营养治疗,并饲入多潘立酮促进胃肠蠕动。尽管如此,本组8例中仍有1例出现了胸内吻合口瘘,考虑可能系手术时吻合不够严密,加之胃蠕动功能恢复差,胀破吻合口。出现此并发症后,则必须重置胃管行胃肠减压。
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食管癌手术结束时留置鼻胃肠营养管对于患者康复有重要的意义。食管癌患者术后禁食时间偏长,机体呈高代谢状态,处于严重的负氮平衡。术后若能早期施行肠内营养支持,提供给患者充足的蛋白质和能源物质,能纠正负氮平衡,较早地恢复到合成代谢,可减少机体的自身耗损,促进组织修复[5]。本组患者手术结束时常规留置鼻胃肠营养管,并与胃管分开固定,即或如此,本组仍有一些患者的营养管在胃管脱出的同时部分或完全脱出。对于没有出现胸腔瘘的患者,可不必强求再次置入营养管,而对于已经出现胸腔瘘的患者,其机体的代谢和消耗更高,此时尤其体现出营养管的重要,不仅可以行肠内营养,而且可以饲入胃肠动力药物等。
综上所述,胃管脱出重在预防,对于早期胃管脱出者应尽可能重新留置,晚期脱出者宜行保守治疗。
参考文献
[1]范春雄,邓燕萍,余玉娇,等.胃管及营养管固定方法的改进减少非计划性拔管.齐齐哈尔医学院学报,2009,30(15):1912-1913.
[2]马春晖,杨从萍,朱云霞,等.胃管固定方法的改进.护理学杂志,2009,24(22)(外科版):7.
[3]徐金美,李祖广,车平杰,等.可固定新型胃管的研制及临床应用[J].山东医药,2003,43(5):3.
[4]万建红,万建云,张敏,等.留置胃管护理方法的改进.护理学杂志,2005,20(2)(外科版):49-50.
[5]李庆林,邢万红.贲门癌或食管癌手术后早期肠内营养支持的作用探讨.临床医药实践,2009,18(10):753-755., http://www.100md.com(朱龙金)
【关键词】食管癌术后;胃管脱出;并发症;再次留置胃管;治疗
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.151文章编号:1006-1959(2010)-09-2432-01
食管癌术后常规留置胃管行胃肠减压,为吻合口和胸腔胃残端的愈合和胃功能恢复创造有利条件,减少吻合口瘘和胸腔胃残端瘘的发生。临床上由于种种原因经常出现胃管意外脱出现象,若不积极处理,常会造成严重后果。1998年3月-2010年3月我院食管癌手术后120h内出现胃管意外脱出22例,现报告如下。
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1.资料与方法
1.1一般资料:22例均为中段及中段以下食管癌患者,男15例,女7例,年龄36-72岁,平均58.2岁。均行食管癌切
除,胃残端用一次性残端闭合器行机械闭合并加固,颈部吻合口行手工吻合,胸内吻合口用一次性管型吻合器行机械吻合并适当加固,术毕留置胃管和鼻胃肠营养管。术后72h内(早期)胃管脱出者14例中,10例为颈部吻合,4例为胸内吻合;72-120h(晚期)脱出者8例中6例为颈部吻合,2例为胸内吻合。胃管和鼻胃肠营养管同时脱出者6例。胃管脱出最早者系术后由麻醉科转入ICU往床上搬动时,最晚为术后115h。120h后胃管脱出者,因多数患者此时根据情况可以考虑拔除胃管,故不在本文统计之内。
1.2方法:术后72h内(早期)脱出者14例,采用积极措施,给予重新留置胃管,成功12例(颈部吻合8例,胸内吻合4例),失败2例,均为颈部吻合;72-120h(晚期)脱出者8例,未再留置。所有病人均给予应用制酸剂、加强营养支持等治疗。对于鼻胃肠营养管仍然存在者,经注入泛影葡胺透视,证实仍在肠道者,同时给予肠内高营养治疗,并饲入多潘立酮促进胃肠蠕动。
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2.结果
早期重新留置胃管的12例中发生颈部吻合口瘘1例,给予敞开引流,积极换药,最终治愈;2例留置失败者1例发生胸腔胃残端瘘,给予胸腔闭式引流,并在胃镜引导下再次留置胃管和鼻胃肠营养管,行胃肠减压,最终治愈,另1例发生颈部吻合口漏入胸腔,造成严重胸腔感染,亦给予胸腔闭式引流,并在胃镜引导下再次留置胃管和鼻胃肠营养管,行胃肠减压,但最终因感染难以控制,多脏器功能衰竭而死亡;晚期保守治疗的8例中发生胸内吻合口瘘1例,同样给予胸腔闭式引流,并再次留置胃管,行胃肠减压,最终治愈。平均住院29.4天。
3.讨论
食管癌术后常规留置胃管行胃肠减压,目的是排出胃肠内积气、积液,减轻腹胀,减轻吻合口和胸腔胃残端的张力,同时减少消化液对消化道切口的腐蚀,为吻合口和胸腔胃残端的愈合及胃功能恢复创造有利条件,减少吻合口瘘和胸腔胃残端瘘的发生。
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虽然胸外科医护人员都能够认识到术后留置胃管的重要性,但临床上胃管意外脱出现象仍然可见,分析原因如下:①自行拔管。患者对胃管留置的目的及重要性不了解,加之胃管刺激,口干、咽痛等不适较重,部分患者自控能力差,强行拔出胃管。另因缺乏适当的肢体约束,部分患者在做完手术麻醉清醒初期返回病房,容易由于烦躁不适等出现强行拔管。②意外拔管。多发生于夜间翻身时,陪护人员及患者本人警惕性降低,易使胃管受牵拉造成意外拔管。③固定不够牢靠。皮脂腺和汗腺分泌旺盛,雾化吸入液沾湿等原因极易造成胶布的松脱,此时仅负压吸引球不慎跌落的重力作用便可造成胃管的脱出。本组1例系术后手术室护士固定不够牢靠,由麻醉科转入ICU往床上搬动时,不慎将胃管牵拉而拔出。2例系麻醉苏醒期肢体约束不到位,患者烦躁不安,护士及家属未及制止,患者已将胃管拔出。
胃管脱出重在预防。①有效的术前宣教可使患者及家属认识到留置胃管的目的及重要性。应告诉患者留置胃管会有一定的不适,但必须坚持,并且强调术后一旦强行拔出胃管,可能出现严重后果,这样来取得患者及家属的主动配合。②术后尽可能减轻胃管造成的痛苦。我们发现每天多次经口饮下少量盐水或凉开水,可以润滑消化道,减轻胃管对消化道的摩擦,从而减轻口干、咽痛等不适,咽下的少量的水可被胃肠减压抽出,不会对胃肠道造成负担,也不会增加吻合口漏的风险。③保证胃管固定可靠。范春雄等报道采用胶布加系带双重固定胃管的方法可以减少胃管及营养管脱落发生率[1]。马春晖等报道胃管固定方法的改进,可有效防止胃管滑脱[2]。也可考虑使用徐金美等报道的可固定新型胃管[3]。④护士或陪护人员在翻身、协助坐起拍背、活动时,动作一定要轻柔,并要先保护好身上的管道,然后进行操作。⑤在全麻未清醒前,可给予适当的肢体约束,向家属解释约束肢体是为了防止患者在不清醒的情况下,将胃管或胸腔引流管拔出,取得家属的理解和配合。在患者清醒后立即解开约束带或请家属不要再限制患者四肢,因手术后被动平卧,肌肉疲劳,常需活动四肢来缓解,此时再加以约束,会使患者烦躁不安,应指导并协助推拿按摩,缓解患者不适[4]。
, 百拇医药
一旦胃管脱出应根据脱出时距手术的时间长短采取不同的处理措施。早期(72h内)脱出者,因胃肠蠕动功能尚未完全恢复,胃液潴留,对吻合口和胃残端造成较大张力和腐蚀,极易造成吻合口和胸腔胃残端瘘,故应采取积极措施,尽可能再次留置胃管。本组10例由有经验的护士顺利再次置入胃管,2例经反复试插3次后置入,另有2例经反复试插多次未能成功,遂放弃。结果2例留置失败者均发生并发症,且死亡1例。虽然再次留置胃管存在戳破吻合口的风险,但根据本组数据显示,早期脱出者若不再次留置胃管,危害更大,极易发生胸腔瘘等并发症,应密切观察,一旦出现胸腔瘘等并发症,则必须设法重置胃管,行胃肠减压。同时我们也发现多数患者再次留置胃管并不困难。事后我们也总结,对于反复试插3次不能成功者,不要继续盲目试插,有可能系颈部吻合时悬吊固定造成消化道成角,可考虑在胃镜引导下留置。晚期(72-120h)脱出者,大部分患者胃蠕动功能已部分或全部恢复,可在密切观察下给予应用强力制酸剂,如奥美拉唑、泮托拉唑等,减少胃液分泌。若鼻胃肠营养管仍然存在,证实仍在肠道者,同时给予肠内高营养治疗,并饲入多潘立酮促进胃肠蠕动。尽管如此,本组8例中仍有1例出现了胸内吻合口瘘,考虑可能系手术时吻合不够严密,加之胃蠕动功能恢复差,胀破吻合口。出现此并发症后,则必须重置胃管行胃肠减压。
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食管癌手术结束时留置鼻胃肠营养管对于患者康复有重要的意义。食管癌患者术后禁食时间偏长,机体呈高代谢状态,处于严重的负氮平衡。术后若能早期施行肠内营养支持,提供给患者充足的蛋白质和能源物质,能纠正负氮平衡,较早地恢复到合成代谢,可减少机体的自身耗损,促进组织修复[5]。本组患者手术结束时常规留置鼻胃肠营养管,并与胃管分开固定,即或如此,本组仍有一些患者的营养管在胃管脱出的同时部分或完全脱出。对于没有出现胸腔瘘的患者,可不必强求再次置入营养管,而对于已经出现胸腔瘘的患者,其机体的代谢和消耗更高,此时尤其体现出营养管的重要,不仅可以行肠内营养,而且可以饲入胃肠动力药物等。
综上所述,胃管脱出重在预防,对于早期胃管脱出者应尽可能重新留置,晚期脱出者宜行保守治疗。
参考文献
[1]范春雄,邓燕萍,余玉娇,等.胃管及营养管固定方法的改进减少非计划性拔管.齐齐哈尔医学院学报,2009,30(15):1912-1913.
[2]马春晖,杨从萍,朱云霞,等.胃管固定方法的改进.护理学杂志,2009,24(22)(外科版):7.
[3]徐金美,李祖广,车平杰,等.可固定新型胃管的研制及临床应用[J].山东医药,2003,43(5):3.
[4]万建红,万建云,张敏,等.留置胃管护理方法的改进.护理学杂志,2005,20(2)(外科版):49-50.
[5]李庆林,邢万红.贲门癌或食管癌手术后早期肠内营养支持的作用探讨.临床医药实践,2009,18(10):753-755., http://www.100md.com(朱龙金)