肾替代治疗时不同抗凝方法血滤效果的临床观察(1)
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【摘要】目的:观察不同抗凝方法在持续肾替代治疗中的血滤效果。方法:采用肝素(HP,heparin)、低分子肝素(LMWH,low molecular weight heparin)和局部枸橼酸(RCA,regional citrate anticoagulant)三种抗凝方法进行连续静静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF)治疗急性肾衰竭(acute renal failure,ARF),分别收集肝素(HP)组患者50例、低分子肝素(LMWH)组49例和局部枸橼酸(RCA)组48例。肝素组及枸橼酸组监测全血活化凝血时间(ACT,activated clotting time),低分子肝素组监测体内抗-Xa因子活性。观察:1.抗凝效果;2.血滤效果;3.血滤相关副作用。结果:枸橼酸血滤效果好。适用于存在高出血风险及活动性出血需肾替代治疗的患者。结论:三种持续肾替代治疗抗凝方式中局部枸橼酸体外抗凝效果确切,治疗效果好;对系统凝血功能无影响;并发症少。
【关键词】肾脏替代治疗;抗凝;肝素;低分子肝素;枸橼酸
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.091文章编号:1006-1959(2010)-09-2381-02
连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy,CRRT)在ICU中已经成熟应用于救治多脏器功能不全综合征(MODS)、全身炎症反应综合征(SIRS)、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、重症急性胰腺炎、药物和毒物中毒等多种临床危重病。ICU中急性肾损伤的发病率在35.8%。在对ARF治疗进行的一项随机的连续与间歇性血液透析临床对比试验中,平均CRRT治疗时间是16.1小时/天,这表明每天近8小时的停机时间[1]。在另一项研究中,平均停机时间超过5小时,这同样影响氮质血症的控制[2]。这些研究强调了安全、有效的抗凝治疗方案的重要性。CRRT时抗凝药物及方法有多种。本研究通过选择了肝素(HP)低分子量肝素(LMWH)和枸橼酸(RCA)三种方法进行CRRT治疗急性肾损伤患者,观察不同抗凝方法在持续肾替代治疗中的效果,为临床治疗提供应用依据。
1.材料与方法
1.1临床资料:收集我院2008年1月～2009年12月收治的急性肾损伤患者147例,选择不同抗凝方式分为三组:肝素组50例,低分子肝素组49例,枸橼酸组48例。
1.2血滤机相关资料:血滤机为瑞典金宝PRISMA,AN69HF滤器;PRISMA-M100管路;血滤用深静脉置管为12F三腔(Arrow InterNational Inc,Pennsylvania,USA)。
1.3血滤机参数设定:常规预冲肝素盐水;选择连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF)模式;选择前稀释方式;置换液流速为35ml/Kg/h;规定血流速度为120-150ml/min;所有病例均采用股静脉穿刺置管术。
2.肾替代治疗方法
2.1肾替代治疗入组标准:符合以下条件患者:1.年龄≥18岁。2.符合CRRT在ICU中应用指征:⑴尿少:尿量<0.5ml/Kg/h;⑵无尿:尿量<50ml/d;⑶高钾血症:K+>6.5mmol/L;⑷严重高钠血症或低钠血症:Na+>160mmol/L或Na+<115mmol/L;⑸严重代谢性酸中毒:血PH<7.1;⑹明显的组织水肿(尤其是肺);⑺急性呼吸窘迫综合征(ARDS)合并AKI;⑻重症急性胰腺炎合并AKI。3.血小板≥20×109/L。4.APTT较正常对照组延长≤10秒。
2.2肾替代治疗抗凝方法:HP组:开始肾替代治疗时静脉注射肝素(12500U/支常州千红生化制药股份有限公司)10-15U/Kg,维持剂量为3-15U/Kg/hr。
LMWH组:肾替代治疗时皮下注LMWH(FRAGMIN,Pfizer 公司)0.4ml(4100AFXa),q8h。
RCA组:于血滤机血泵前最接近患者的动脉端泵入枸橼酸(血液保存液Ⅰ北京博德桑特输采血器材科技发展中心600ml/袋),根据患者血流速度设定枸橼酸泵速,配置不加钙的常规置换液,血滤管路静脉端泵入10%葡萄糖酸钙,根据枸橼酸泵入速度调整葡萄糖酸钙的泵入速度。
2.3抗凝方式监测指标:HP组监测体内ACT,维持在180-220S。
2.4LMWH组监测体内抗-Xa因子活性,维持在0.5-1.0IU/ml。
RCA组监测滤器后血滤管路游离钙0.2-0.4mmol/L,体内游离钙1.0-1.2mmol/L,体内ACT维持在90-140S。
2.5观察指标:
2.5.1每次滤器使用时间。
2.5.2观察期内每人次血滤相关发生费用。
2.5.3不同抗凝方式的血滤效果。观察血清游离钙、肾替代前后血液尿素氮、肌酐变化;废液尿素氮、肌酐、IL-6、IL-10、TNF。
2.5.4观察期内不同抗凝相关并发症。血滤后出血发生例数、代谢性碱中毒发生例数、代谢性酸中毒发生例数及高钠血症例数;血滤前后血常规、PH值变化情况。
2.6统计学方法:所有数据采用SPSS13.0软件进行统计学处理。结果采用均数±标准差表示,计量资料采用方差分析,组间比较采用t检验,计数资料采用X2检验,P<0.05为有统计学意义。
3.结果
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