腹股沟疝改良Kugel无张力修补术23例临床分析
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【关键词】腹股沟疝改良Kugel;无张力修补术;临床分析
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.092文章编号:1006-1959(2010)-09-2383-01
腹股沟疝是外科的常见疾病,传统治疗手术方法为,修补腹股沟管前壁以Ferguson法最常用。即在精索前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝合到腹股沟韧带上,消灭腹内斜肌下缘和腹股沟韧带之间的间隙。修补或加强腹股沟后壁常用的方法有:Bassini法、McVay法,传统的方法是把坚韧组织强行缝合,存在缝合张力大,组织愈合差术后手术部位有牵拉、疼痛等且易复发。现代无张力修补已经成为疝手术的主流。目前,大多数学者认为腹膜前修补更具合理性,不适感更轻微。我院自2008年10月至2009年10月施行形状记忆环(改良Kugel补片)腹膜前入路治疗腹股沟疝23例,随访1月-6月,无1例复发,未见明显不适反应,效果满意。
1.临床资料
1.1一般资料:本组23例,男性17例,女性6例,年龄38～65岁,平均53岁。腹股沟直疝4例,斜疝18例,同时存在斜疝和直疝5例,双侧斜疝4例,股疝1例。均为原发疝。
1.2方法:①材料:采用美国巴德公司生产改良Kugel补片(图1)。②麻醉与手术方法:采用连续硬膜外麻醉或局部阻滞麻醉。术前根据患者病情决定是否留置尿管,一般单侧不需要留置尿管,若双侧或术中粘连及有滑疝的情况留置尿管。均沿腹股沟韧带斜切口,长约5～7cm。切开和分离疝囊同疝普通手术,在疝囊基底部,也就是内环口上方切开腹横筋膜进入腹膜前间隙。在腹膜前间隙,术者食指进行钝性分离,也可塞入湿纱垫有利于进一步创建间隙。内环上方的精索一定要仔细并充分游离,注意不要损伤输精管褐色或神经。将巴德补片下片放置于腹膜之前,腹横筋膜之后,展平。缝合腹横筋膜。上片根据患者精索位置和精索粗细在补片相应的剪开侧方,精索穿过松紧适度,但不卡压精索,观察血运良好。缝合补片剪开处。沿上片周围用可吸收线与周边组织固定,依次缝合切口。
1.3结果:手术时间60分钟左右,根据患折情况决定进食时间,硬膜外麻醉术后8h可以下床,局部阻滞麻醉可早期下床活动。2例疼痛稍重,经对症处理后好转,2例阴囊水肿给予阴囊托起处理后水肿消退,余病例均无不良反应。住院时间一周。所有病例均进行随访,随访时间1～6月,平均36个月。无明显异物感,无皮下血肿及切口感染,无1例复发。
2.讨论
腹股沟疝发病原因有腹壁强度降低和腹腔内压力增高两大因素。而我区腹股沟疝以中老年居多,由于长期受突出的疝内容物推压,疝囊外覆盖层变得松弛和薄弱。术后容易复发或者再发,而且疝分型偏重,加上疝囊内容物反复突出,导致粘连,有些还是滑疝,给手术带来一定困难。
腹横筋膜后通向脐正中线的大面积可游离区,位于腹横筋膜和壁层腹膜之间,就是通常所指的腹膜前间隙。腹膜前修补更牢固[1]。所以,对腹横筋膜的修补才是真正腹股沟区疝修补。
改良Kugel补片下片较以前的补片更大,周边含内置的记忆弹力环,人在各种体位下都无不适感。开放式腹膜前入路可以利用小切口把补片置入腹膜前间隙。由于改良的Kugel补片较原Kugel补片更大,更能有效覆盖各种常见疝的好发部位,而且因为有内置弹力环的支撑,使得补片不容易变形,因而,特别适用于老年患者或腹横筋膜缺损较大的腹股沟疝患者。
腹股沟多种疝并存临床上并不罕见,国外有报道至少13.6%的疝患者同侧存在一个以上的疝[1]。因而,有些疝的“复发”是由于上次手术中其它合并疝的遗漏而再发[2]。巴德改良Kugel补片腹膜前疝修复手术为全腹股沟区增强修复,可同时修补腹股沟区三种潜在疝缺损区,其修补覆盖面广,同时具备以下优势:真正开放式后路修补手术复发率低;由于补片位置深在,内置弹力环柔韧性和弹性极佳,术后异物感几乎没有。同时,改良Kugel手术避免腹腔镜疝修补手术的不足之处,如手术风险大等。另一方面,它又具有腹腔镜疝修补手术的所有优点[1];尽管对局部解剖的要求较高,但容易学习,慢性疼痛等并发症均类似于其它疝修补,有的作者认为复发率更低。本组23例疝修补均获得成功。
手术术后也有可能存在一些并发症,如不适感和复发,对此,我们认为与近段疝囊未切除、腹膜前间隙游离不充分以及下片未展平有一定关系,因而,我们均将腹横筋膜与牵引固定带缝合固定,加强下片的稳定性,这样不仅可以进一步减少疝的复发,避免患者的不适感。
改良Kugel手术术中应用体会:①认清并切开腹横筋膜尤其重要,我们选择疝囊的近心端靠近内环口处切开,当见到腹膜外脂肪后,可认定进入腹膜前间隙;②直视下用卵圆钳夹住湿纱条有利于进一步创建腹膜前间隙;③内环上需精索充分游离,即将此段精索与其下紧贴的腹膜分离开,使精索紧贴于腹壁肌层;④一般单侧不需要留置尿管,若双侧或术中粘连及有滑疝的情况留置尿管,可使膀胱空虚,避免滑疝打开疝囊时或缝合时误伤,同时也有利于老年患者术后小便的管理;⑤腹横筋膜薄弱或缺损较大时,腹横筋膜要先行修补或折叠缝合,以防补片外突;⑥补片的固定尽可能用可吸收线,可能会有利于减轻部分患者的慢性神经性疼痛。
图1改良Kugel补片 ......
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