倒"v"切口剥扎一皮瓣固定术加活血通络方治疗女性肛门前正中混合痔58例
摘要：目的探讨治疗女性肛门前正中混合痔方法临床优点及疗效。方法对58例女性肛门前正中混合痔患者采用倒“v”切口剥扎一皮瓣固定术加活血通络方治疗。结果临床全部治愈。结论该方法治疗女性肛门前正中混合痔效果明显，且愈合后有效防止肛门皮肤缺损，肛门狭窄，残留赘皮外痔，缩短了疗程，减轻了患者痛苦，肛门功能恢复良好，效果满意，值得临床应用。
关键词：肛门前正中混合痔；“v”切口剥扎一皮瓣固定术；活血通络方
肛门前正中混合痔是指发生于肛管前位的大面积混合痔，其外痔部分多为结缔组织外痔，是痔病中的特殊类型，痔块基底部面积大，呈半环状分布于肛门缘，治疗难度较大。由于生理解剖上的不同，女性病变常较男性多见。此类混合痔在使用常规的外剥内扎法治疗时，混合痔难以切除干净，术后极易出现局部水肿形成赘皮外痔，给予修剪后，仍易再次出现局部水肿，出现疼痛剧烈，伤口难以愈合。如将痔块全部切除，则术后易出现肛管皮肤缺损、肛门狭窄等并发症。我科自2008年7月~2013年12月采用倒“v”切口剥扎一皮瓣固定术加活血通络方治疗女性肛门前正中混合痔58例，临床疗效较好。
1资料与方法
1.1一般资料 58例病例均为女性，年龄23～65岁，平均年龄38.5岁，病程2～15年，平均8.5年。收集的58例病例均为女性肛门前正中混合痔。混合痔的诊断标准均按照2004年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》[1]进行。
1.2方法
1.2.1手术治疗 术前常规清洁灌肠1次，行腰椎硬膜外或腰麻麻醉成功后取左侧卧位，肛周皮肤及肛管充分消毒后铺无菌孔巾，直肠内充分消毒。予以皮钳夹住前正中混合痔的顶端部位，予以组织剪在外痔部分顶端靠近齿线处做一倒"V"形切口切开皮肤，保留倒"V"形皮瓣，皮钳提起"V"形皮瓣并游离皮瓣，沿皮下钝性潜行剥离皮下组织及静脉丛，游离至外痔基底部，游离的"V"形皮瓣备用。沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上将外痔组织剥离至齿线处，剪去剥离的皮下组织及静脉丛，充分暴露肌层，注意充分止血。予以大弯钳纵形钳夹内痔部分，并予以7号丝线结扎内痔部分。根据创口性状大小、长度以及宽度修剪"V"形皮瓣，将倒"V"形切口所留皮瓣修整成带真皮下血管网的带蒂皮瓣，于齿线处不同水平面上，用3-0号可吸收线固定于倒"V"形切口原位创面上，创口边缘予以修剪平整，创口边缘可根据情况予以缝合或不缝合便于引流。予凡士林纱布盖于创面上，塔形方纱加压包扎固定术毕。
1.2.2中药治疗 术后第2 d给予中药坐浴，中药坐浴2 次/d，直至伤口愈合。活血通络方药组成：桂枝60 g、赤芍60 g、黄芪60 g、苏木100 g、鸡血藤100 g、乳香60 g、没药60 g、川芎100 g、威灵仙100 g、大黄60 g等加减。煎煮及坐浴方法：上方用清水5000 mL浸泡，待20 min后用中火煎煮，煮沸20 min左右去渣，将药水置于特制坐浴盆内，待水温约40℃时给患者坐浴15~20 min，坐浴时嘱患者缓缓做提肛运动5～8次，坐浴2次/d，均为术后第2 d开始坐浴。
1.3疗效标准 参照1994年国家中医药管理局[2]拟定标准，治愈：症状消失，痔体消失；好转：症状改善，痔体缩小；未愈：症状、均无变化。
2结果
56例痊愈，2例好转，治愈率96.5%，有效率100%。愈合时间12~18 d，平均15 d，出院后经1年内门诊行肛门部专科检查及电话随访无复发，无肛门失禁、肛门狭窄、肛门缺损、粘膜外翻等并发症，肛门功能正常。
3讨论
混合痔一直是肛肠科难治性疾病之一，传统的外剥内扎术对肛缘及肛管皮肤的保护不够，手术不当易造成肛门狭窄、肛管缺损、粘膜外翻、肠液外溢等后遗症[3]。使用传统外剥内扎术治疗女性肛门前正中混合痔时，时常在切除肛门部分痔组织后，原有肛门部的血液、淋巴循环通道被阻断，肛门局部解剖结构及压力发生改变，肛门局部微循环发生障碍，肛门局部的血管组织渗透压常常增加，所以很容易出现术后肛门水肿、肛门伤口剧痛。并且女性解剖的不同，女性肛门前方血液循环较差，外加肛门局部组织较疏松，术后淋巴及静脉的回流重建较女性较困难，亦会导致术后肛门伤口水肿的发生。由于女性生理解剖的特殊性，尿道口、阴道口与肛门毗邻，肛门前正中部位的混合痔在行常规外剥内扎术后，尿液及阴道分泌物易浸湿伤口，极易引起肛门局部伤口的感染，加重术后伤口的水肿。因而女性患者肛门前侧水肿是肛肠外科目前较难解决的术后问题。
我们自2008年使用倒“v”切口剥扎一皮瓣固定术治疗女性前正中混合痔，是在传统混合痔外剥内扎手术基础上进行改良，外痔部分行倒“v”形切口，剥离“v”形皮瓣，剥离至齿线处，内痔部分予以7号丝线结扎，根据创口性状大小、长度以及宽度修剪并获取“v”形皮瓣，使倒“v”切口保留带真皮下血管网皮瓣原位固定，弥补了外剥内扎术的不足，同时避免了混合痔外剥内扎术后出现的愈后挛缩、疤痕或皮瓣水肿外形欠佳的缺点，很好解决了外痔的存在，加速了创面的愈合。故术后患者疼痛轻，出血少，水肿发生少，伤口愈合时间短，肛缘遗留赘皮少。由于此手术保留了足够多的正常皮肤，故术后肛门外观平整，弹性好，避免了肛门皮肤缺损及肛门狭窄的发生。而传统的外剥内扎术为了力争做到一次性切除，必然将外切口做大，容易损伤肛管皮肤，故出血多，疼痛重，并且极易造成肛裂、肛管狭窄甚至肛管皮肤缺损。如切口太小，残留外痔太多，并发水肿、疼痛，就达不到治愈的目的。
根据临床观察，术中、术后应注意以下几个方面：①倒"v"皮瓣与齿状线的缝合不能有张力，如张力大术后大便后缝合线形成切割作用，使得皮瓣固定不牢固，形成皮瓣外翻。②留取的倒"v"行皮瓣亦不能太长、太宽，过长、过宽术后会形成多余皮赘，影响肛门外观平整。③皮瓣边缘缝合线不能太紧，一般以皮瓣与创口正常皮肤靠拢则可，太紧则易出现缺血坏死，大便时伤口裂开。④皮瓣下面不能留有空隙，引流要通畅，以免肠内容物浸渍感染或积血感染。⑤术后注意保持大便软化，避免大便质硬，忌怒挣或久蹲使伤口裂开。⑥术后宜6～7 d拆线，拆线前先解大便，拆线次日再解大便，防止过早大便致使伤口撕裂或皮瓣固定不牢固。
我科自拟活血通络方术后坐浴，通过中药借助热力的作用，刺激肛门局部皮肤，皮下血管扩张，促进血液和淋巴循环，改善肛门部的微循环。还可以消肿散瘀、清热解毒、祛腐生肌、消炎止痛，从而加速创口愈合。方中桂枝活血通络止痛、助阳化气行水；赤芍行瘀、止痛、凉血、消肿。现代药理学研究证明芍药甙具有较好的解痉、镇痛、镇静、抗菌、解热作用，芍药对志贺氏痢疾杆菌有较强的抑菌作用，此外还能抑制葡萄球菌和绿脓杆菌。乳香活血行气止痛，消肿消痈，去腐生肌；没药活血止痛，消肿生肌。本品功效主治与乳香相似，但没药偏于散血化瘀，治疮疡溃后久不收口以及一切瘀滞诸证，常与乳香相须为用效果甚佳。苏木活血疗伤，祛瘀通经；黄芪益气升阳，利水消肿，托疮生肌；鸡血藤养血祛风，通经活络；灵仙祛风湿，通经络，消痰涎，散癣积；大黄活血消炎；而黄芪、川芎、威灵仙、鸡血藤、大黄等合用则益气活血养血、清利湿热，行血中之气；诸药合用共奏活血化瘀，行气通络、消肿止痛之功。坐浴的"热"本身就能使局部血管扩张，改善血液循环，减轻组织充血水肿，降低痛觉的神经兴奋性，使肛门处肌肉和韧带组织松弛，从而减轻疼痛，促进创面愈合。中药恒温热坐浴更是发挥"热"和"药"的协同作用，热助药力，直达病灶，而且操作简便、疗效确切。
活血通络方中药坐浴药液注意事项：坐浴的药液必须严格掌握好温度，坐浴时药液应加温至蒸气上冲，但不可过热，避免烫伤皮肤、黏膜，也不可太冷。先行蒸气薰蒸局部，待药液温度至设定温度约40℃时坐入其内，并嘱患者做提肛运动。
我科采用倒“v”切口剥扎一皮瓣固定术加活血通络方治疗女性肛门前正中混合痔，并术后第一天即开始活血通络方坐浴，充分利用中药消肿散瘀、清热解毒、祛腐生肌、消炎止痛的作用，减少切口水肿、疼痛、术后赘皮残留、肛门狭窄等并发症，降低痔的复发率，且肛门外观平整，提高了手术质量，临床效果较好。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组,中华外科杂志编辑委员会.痔诊治暂行标准[J].中华外科杂志,2003,41(9):699.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准：[M].南京:南京大学出版社,1994:132.
[3]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:1269.
编辑/张燕, http://www.100md.com(郑金坚 谭红 郑军营)
关键词：肛门前正中混合痔；“v”切口剥扎一皮瓣固定术；活血通络方
肛门前正中混合痔是指发生于肛管前位的大面积混合痔，其外痔部分多为结缔组织外痔，是痔病中的特殊类型，痔块基底部面积大，呈半环状分布于肛门缘，治疗难度较大。由于生理解剖上的不同，女性病变常较男性多见。此类混合痔在使用常规的外剥内扎法治疗时，混合痔难以切除干净，术后极易出现局部水肿形成赘皮外痔，给予修剪后，仍易再次出现局部水肿，出现疼痛剧烈，伤口难以愈合。如将痔块全部切除，则术后易出现肛管皮肤缺损、肛门狭窄等并发症。我科自2008年7月~2013年12月采用倒“v”切口剥扎一皮瓣固定术加活血通络方治疗女性肛门前正中混合痔58例，临床疗效较好。
1资料与方法
1.1一般资料 58例病例均为女性，年龄23～65岁，平均年龄38.5岁，病程2～15年，平均8.5年。收集的58例病例均为女性肛门前正中混合痔。混合痔的诊断标准均按照2004年中华医学会外科分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》[1]进行。
1.2方法
1.2.1手术治疗 术前常规清洁灌肠1次，行腰椎硬膜外或腰麻麻醉成功后取左侧卧位，肛周皮肤及肛管充分消毒后铺无菌孔巾，直肠内充分消毒。予以皮钳夹住前正中混合痔的顶端部位，予以组织剪在外痔部分顶端靠近齿线处做一倒"V"形切口切开皮肤，保留倒"V"形皮瓣，皮钳提起"V"形皮瓣并游离皮瓣，沿皮下钝性潜行剥离皮下组织及静脉丛，游离至外痔基底部，游离的"V"形皮瓣备用。沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上将外痔组织剥离至齿线处，剪去剥离的皮下组织及静脉丛，充分暴露肌层，注意充分止血。予以大弯钳纵形钳夹内痔部分，并予以7号丝线结扎内痔部分。根据创口性状大小、长度以及宽度修剪"V"形皮瓣，将倒"V"形切口所留皮瓣修整成带真皮下血管网的带蒂皮瓣，于齿线处不同水平面上，用3-0号可吸收线固定于倒"V"形切口原位创面上，创口边缘予以修剪平整，创口边缘可根据情况予以缝合或不缝合便于引流。予凡士林纱布盖于创面上，塔形方纱加压包扎固定术毕。
1.2.2中药治疗 术后第2 d给予中药坐浴，中药坐浴2 次/d，直至伤口愈合。活血通络方药组成：桂枝60 g、赤芍60 g、黄芪60 g、苏木100 g、鸡血藤100 g、乳香60 g、没药60 g、川芎100 g、威灵仙100 g、大黄60 g等加减。煎煮及坐浴方法：上方用清水5000 mL浸泡，待20 min后用中火煎煮，煮沸20 min左右去渣，将药水置于特制坐浴盆内，待水温约40℃时给患者坐浴15~20 min，坐浴时嘱患者缓缓做提肛运动5～8次，坐浴2次/d，均为术后第2 d开始坐浴。
1.3疗效标准 参照1994年国家中医药管理局[2]拟定标准，治愈：症状消失，痔体消失；好转：症状改善，痔体缩小；未愈：症状、均无变化。
2结果
56例痊愈，2例好转，治愈率96.5%，有效率100%。愈合时间12~18 d，平均15 d，出院后经1年内门诊行肛门部专科检查及电话随访无复发，无肛门失禁、肛门狭窄、肛门缺损、粘膜外翻等并发症，肛门功能正常。
3讨论
混合痔一直是肛肠科难治性疾病之一，传统的外剥内扎术对肛缘及肛管皮肤的保护不够，手术不当易造成肛门狭窄、肛管缺损、粘膜外翻、肠液外溢等后遗症[3]。使用传统外剥内扎术治疗女性肛门前正中混合痔时，时常在切除肛门部分痔组织后，原有肛门部的血液、淋巴循环通道被阻断，肛门局部解剖结构及压力发生改变，肛门局部微循环发生障碍，肛门局部的血管组织渗透压常常增加，所以很容易出现术后肛门水肿、肛门伤口剧痛。并且女性解剖的不同，女性肛门前方血液循环较差，外加肛门局部组织较疏松，术后淋巴及静脉的回流重建较女性较困难，亦会导致术后肛门伤口水肿的发生。由于女性生理解剖的特殊性，尿道口、阴道口与肛门毗邻，肛门前正中部位的混合痔在行常规外剥内扎术后，尿液及阴道分泌物易浸湿伤口，极易引起肛门局部伤口的感染，加重术后伤口的水肿。因而女性患者肛门前侧水肿是肛肠外科目前较难解决的术后问题。
我们自2008年使用倒“v”切口剥扎一皮瓣固定术治疗女性前正中混合痔，是在传统混合痔外剥内扎手术基础上进行改良，外痔部分行倒“v”形切口，剥离“v”形皮瓣，剥离至齿线处，内痔部分予以7号丝线结扎，根据创口性状大小、长度以及宽度修剪并获取“v”形皮瓣，使倒“v”切口保留带真皮下血管网皮瓣原位固定，弥补了外剥内扎术的不足，同时避免了混合痔外剥内扎术后出现的愈后挛缩、疤痕或皮瓣水肿外形欠佳的缺点，很好解决了外痔的存在，加速了创面的愈合。故术后患者疼痛轻，出血少，水肿发生少，伤口愈合时间短，肛缘遗留赘皮少。由于此手术保留了足够多的正常皮肤，故术后肛门外观平整，弹性好，避免了肛门皮肤缺损及肛门狭窄的发生。而传统的外剥内扎术为了力争做到一次性切除，必然将外切口做大，容易损伤肛管皮肤，故出血多，疼痛重，并且极易造成肛裂、肛管狭窄甚至肛管皮肤缺损。如切口太小，残留外痔太多，并发水肿、疼痛，就达不到治愈的目的。
根据临床观察，术中、术后应注意以下几个方面：①倒"v"皮瓣与齿状线的缝合不能有张力，如张力大术后大便后缝合线形成切割作用，使得皮瓣固定不牢固，形成皮瓣外翻。②留取的倒"v"行皮瓣亦不能太长、太宽，过长、过宽术后会形成多余皮赘，影响肛门外观平整。③皮瓣边缘缝合线不能太紧，一般以皮瓣与创口正常皮肤靠拢则可，太紧则易出现缺血坏死，大便时伤口裂开。④皮瓣下面不能留有空隙，引流要通畅，以免肠内容物浸渍感染或积血感染。⑤术后注意保持大便软化，避免大便质硬，忌怒挣或久蹲使伤口裂开。⑥术后宜6～7 d拆线，拆线前先解大便，拆线次日再解大便，防止过早大便致使伤口撕裂或皮瓣固定不牢固。
我科自拟活血通络方术后坐浴，通过中药借助热力的作用，刺激肛门局部皮肤，皮下血管扩张，促进血液和淋巴循环，改善肛门部的微循环。还可以消肿散瘀、清热解毒、祛腐生肌、消炎止痛，从而加速创口愈合。方中桂枝活血通络止痛、助阳化气行水；赤芍行瘀、止痛、凉血、消肿。现代药理学研究证明芍药甙具有较好的解痉、镇痛、镇静、抗菌、解热作用，芍药对志贺氏痢疾杆菌有较强的抑菌作用，此外还能抑制葡萄球菌和绿脓杆菌。乳香活血行气止痛，消肿消痈，去腐生肌；没药活血止痛，消肿生肌。本品功效主治与乳香相似，但没药偏于散血化瘀，治疮疡溃后久不收口以及一切瘀滞诸证，常与乳香相须为用效果甚佳。苏木活血疗伤，祛瘀通经；黄芪益气升阳，利水消肿，托疮生肌；鸡血藤养血祛风，通经活络；灵仙祛风湿，通经络，消痰涎，散癣积；大黄活血消炎；而黄芪、川芎、威灵仙、鸡血藤、大黄等合用则益气活血养血、清利湿热，行血中之气；诸药合用共奏活血化瘀，行气通络、消肿止痛之功。坐浴的"热"本身就能使局部血管扩张，改善血液循环，减轻组织充血水肿，降低痛觉的神经兴奋性，使肛门处肌肉和韧带组织松弛，从而减轻疼痛，促进创面愈合。中药恒温热坐浴更是发挥"热"和"药"的协同作用，热助药力，直达病灶，而且操作简便、疗效确切。
活血通络方中药坐浴药液注意事项：坐浴的药液必须严格掌握好温度，坐浴时药液应加温至蒸气上冲，但不可过热，避免烫伤皮肤、黏膜，也不可太冷。先行蒸气薰蒸局部，待药液温度至设定温度约40℃时坐入其内，并嘱患者做提肛运动。
我科采用倒“v”切口剥扎一皮瓣固定术加活血通络方治疗女性肛门前正中混合痔，并术后第一天即开始活血通络方坐浴，充分利用中药消肿散瘀、清热解毒、祛腐生肌、消炎止痛的作用，减少切口水肿、疼痛、术后赘皮残留、肛门狭窄等并发症，降低痔的复发率，且肛门外观平整，提高了手术质量，临床效果较好。
参考文献：
[1]中华医学会外科学分会肛肠外科学组,中华外科杂志编辑委员会.痔诊治暂行标准[J].中华外科杂志,2003,41(9):699.
[2]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准：[M].南京:南京大学出版社,1994:132.
[3]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:1269.
编辑/张燕, http://www.100md.com(郑金坚 谭红 郑军营)