应用代币法提高38例先天性肾积水围术期患儿行为依从性的效果观察
摘要：目的通过对先天性肾积水围术期患儿实施代币法，观察其对患儿治疗和护理依从性的影响。方法对符合标准的38例患儿在围术期实施代币法，评估和分析患儿在实施代币法后的行为依从性情况。结果38例患儿在围术期全部实施了代币法, 97.8%最终表现为完全依从。结论代币法可以提高患儿对治疗和护理的依从性。
关键词：先天性肾积水 ；代币法 ；患儿依从性
Clinical Observation of Token Method to Improve Perioperative Patients Compliance of Congenital Hydronephrosis
LI Dan,WU Yi-xuan
(The Children's Hospital of Wuhan City,Wuhan 430016,Hubei,China)
Abstract： ObjectiveThe implementation of token method of congenital hydronephrosis in children by perioperative period, observing the effect on the treatment and nursing compliance. Methods 38 cases of children in accordance with the standard implementation of token method during the perioperative period, evaluation and analysis of children in the implementation of token method behavior compliance. Results38 patients in perioperative implemented token method in all patients, a total of 1140 goals in only 2.2% still behaves as passive compliance, 97.8% for the final performance of the full compliance. ConclusionThe token method can improve compliance of treatment and nursing care of children, so that they can actively cooperate with the treatment and care, promote healing, shorten the hospitalization time.
Key words：Congenital hydronephrosis; Token method; Compliance先天性肾积水是小儿泌尿外科常见疾病之一，病因多为肾盂输尿管连接部梗阻,首选术式是离断式肾盂输尿管成形术，常见并发症有出血、吻合口狭窄、漏尿等。虽然手术成功与否与施术者的手术技巧、患儿病情复杂程度等密切相关，但部分并发症的发生与围术期的护理密切相关[1],然而儿童是一个特殊的群体，因其认知力有限、自控能力差等[2]增加了护理难度，因此找到一个简单易行、效果确切的方法来增加其对治疗和护理的依从性以提高治疗效果，促进康复是非常有必要的。而代币疗法是强调针对孩子通过努力可以达到较好的行为进行的一种奖励，以此强化正确行为、矫正不良习惯。受此启发，我院在先天性肾积水患儿的围术期护理中实施代币法，取得了良好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料选择2012年6月~2013年6月在我院行离断式肾盂输尿管成形术患儿38例，所有患儿智力正常且手术过程均顺利，无术中并发症。男27例，女11例，年龄4~10岁，平均年龄6.7岁，其中26例术后留置肾盂造瘘管，输尿管支架管，肾周引流管及导尿管。12例留置双J管，导尿管及肾周引流管。实施代币法均获得以上患儿家属同意并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1实施方法首先向家长说明实施代币法的目的和方法，得到其充分理解和配合后，制定代币兑换方案。其次向患儿展示代币，护士通过讲解、示范的方式说明哪些行为能得到代币奖励及代币累积兑换后援强化物的规则，后援强化物可以是拥有心仪的玩具、看动画片、做游戏，讲故事等。根据患儿的表现，如达到预期目标行为可奖励代币，反之则扣除代币,当代币累积到一定数目就可以换取某种强化物。对于肾积水围术期患儿主要从以下四个方面确立目标行为：①遵守医院各项规章制度情况,②配合各项检查和治疗,③活动与休息,④饮食与睡眠。在代币法实施过程中通过正确引导，规范患儿各种行为，以提高患儿自我行为控制能力，增强对治疗和护理的依从性，达到促进康复的目的。
1.2.2实施过程患儿入院后，护理人员应热情接待,使患儿消除恐惧心理，增加亲切感。其次向家长介绍疾病的相关知识，使家长了解疾病转归，消除顾虑，并强调家长的言行举止对患儿心理上的影响，积极主动参与到治疗和护理中来。护理人员与患儿家长商议制定行为规范和奖惩标准及代币兑换方案，并共同监督和实施。患儿达到预期目标行为则奖励一定数量的代币，例如配合伤口换药/次(2个代币)，午睡1~2h/d(1个代币)，合理饮食不挑食/餐(1个代币)等，反之则扣除相对应数值的代币。代币兑现方案：听一个故事(2个代币),看动画片30min(10个代币)等。
在实施过程中，护理人员与家长要紧密结合，形成合力。在代币法中，行为规范和奖惩标准要有一定的层次性，由易到难，初始级别的奖励要求代币数量不可过多，以免患儿失去努力的信心。兑换方案也可因人而异，选择患儿最易接受和喜欢的后援强化物。
1.2.3 评价方法在对患儿实施代币法后其行为依从情况分为：完全依从，即主动配合治疗和护理，无需医护人员和家长做思想工作；被动依从，即被动配合，有哭吵，不情愿或抵触现象，需要医护人员和家长的反复劝说才行。在患儿住院期间每天针对制定的目标行为评估患儿行为依从情况，分析部分患儿依从性差及出现术后并发症的原因，最后在患儿出院当天评估总结患儿在围术期行为依从情况、伤口恢复情况及住院时间，并且对每位患儿发放满意度调查表，以了解患儿及家长在实施代币法后对护理工作的满意情况。
2结果
2.1 患儿在围术期对治疗和护理的依从性情况38例患儿共1140项目标行为中有1115项(97.8%)最终表现为完全依从，有25项(2.2%)表现为被动依从， 25项为被动依从的行为主要集中在3例患儿身上，原因为家长在兑换代币的过程中原则性太低，使患儿认为表现好坏对获取的后援强化物没有影响和患儿对疼痛的恐惧仍无法消除，在代币法实施过程中绝大多数患儿饮水积极性高，达到了自然冲洗的目的且不容易堵管。其次鼓励了进食，确保了患儿良好的营养状况。在配合治疗中有21例患儿出现被动依从的情况，经过护理人员和家长的紧密配合，认真落实代币法，及时调整后援强化物，其中有18例患儿逐渐转为完全依从。
2.2 患儿术后恢复情况在26例行外引流术患儿中，4例术后10d，8例术后11d，14例术后12d分别行美兰通畅试验，以上患儿均能及时排出兰色尿液，说明吻合口处通畅，予以拔管，平均住院时间21.5d。余下12例行内引流术患儿中，所有管道也均预期拔除，平均住院时间15.5d。而通过总结2011年5月~2012年5月在我院行离段式肾盂输尿管成形术中相同标准下18例行外引流术患儿平均住院时间为23d，15例行内引流术患儿平均住院时间为16.8d。综上可得出结论：通过围术期使用代币法，能增加患儿依从性，提高患儿自我行为控制的能力，促进康复，缩短住院时间，降低医疗费用。
2.3 患儿及家长满意度调查情况在每位患儿出院当天发放我科自行设计的满意度调查表，通过满意度调查表结果显示满意度达到99.3%，而查找2011年5月~2012年5月在我院行离段式肾盂输尿管成形术患儿出院满意度调查表结果为：96.4%，由此可见代币法的实施提高了患儿及家长对护理人员的认可度。
3讨论
3.1 对肾积水围术期患儿实施代币法的效果儿科护理的目标在于减轻患儿的焦虑和恐惧，促进儿童适应医疗环境，增加对治疗和护理的依从性,消除或减少儿童的退化行为[3]。本研究显示，在肾积水患儿围术期期间实施代币法可加强护患互动且能减少患儿术后并发症的发生，缩短了住院时间，提高了住院患者满意度。由于代币累积到一定数目才可以兑换心仪的后援强化物，患儿的动机和持续性可以得到培养，而且如果行为不达标，就会减少代币，对患儿的身心不直接进行惩罚，客观性避免了对孩子的伤害。
3.2 代币法在儿科护理中的应用前景虽然代币法在儿科护理中的应用国内尚属空白，却在很大程度上改善了患儿心理状态，引导患儿参与各项治疗护理活动，激发了患儿的潜能，使护理更有成效，对促进疾病的治愈有明显效果，值得在临床广泛推广。
参考文献:
[1]康小兰.42例先天性肾积水患儿的围术期护理[J].四川医学，2012,33(7):1324-1326
[2]李凯.手术麻醉对不同性格特征儿童心理行为的影响[J].中国当代医药，2009,16(25):66-67
[3]张玉侠，施媛媛，顾莺.情景游戏对住院儿童操作性疼痛和检查依从性的影响[J].中华护理杂志,2007,42(11):969-971.
编辑/许言, http://www.100md.com(李丹 吴轶璇)
关键词：先天性肾积水 ；代币法 ；患儿依从性
Clinical Observation of Token Method to Improve Perioperative Patients Compliance of Congenital Hydronephrosis
LI Dan,WU Yi-xuan
(The Children's Hospital of Wuhan City,Wuhan 430016,Hubei,China)
Abstract： ObjectiveThe implementation of token method of congenital hydronephrosis in children by perioperative period, observing the effect on the treatment and nursing compliance. Methods 38 cases of children in accordance with the standard implementation of token method during the perioperative period, evaluation and analysis of children in the implementation of token method behavior compliance. Results38 patients in perioperative implemented token method in all patients, a total of 1140 goals in only 2.2% still behaves as passive compliance, 97.8% for the final performance of the full compliance. ConclusionThe token method can improve compliance of treatment and nursing care of children, so that they can actively cooperate with the treatment and care, promote healing, shorten the hospitalization time.
Key words：Congenital hydronephrosis; Token method; Compliance先天性肾积水是小儿泌尿外科常见疾病之一，病因多为肾盂输尿管连接部梗阻,首选术式是离断式肾盂输尿管成形术，常见并发症有出血、吻合口狭窄、漏尿等。虽然手术成功与否与施术者的手术技巧、患儿病情复杂程度等密切相关，但部分并发症的发生与围术期的护理密切相关[1],然而儿童是一个特殊的群体，因其认知力有限、自控能力差等[2]增加了护理难度，因此找到一个简单易行、效果确切的方法来增加其对治疗和护理的依从性以提高治疗效果，促进康复是非常有必要的。而代币疗法是强调针对孩子通过努力可以达到较好的行为进行的一种奖励，以此强化正确行为、矫正不良习惯。受此启发，我院在先天性肾积水患儿的围术期护理中实施代币法，取得了良好效果，现报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料选择2012年6月~2013年6月在我院行离断式肾盂输尿管成形术患儿38例，所有患儿智力正常且手术过程均顺利，无术中并发症。男27例，女11例，年龄4~10岁，平均年龄6.7岁，其中26例术后留置肾盂造瘘管，输尿管支架管，肾周引流管及导尿管。12例留置双J管，导尿管及肾周引流管。实施代币法均获得以上患儿家属同意并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1实施方法首先向家长说明实施代币法的目的和方法，得到其充分理解和配合后，制定代币兑换方案。其次向患儿展示代币，护士通过讲解、示范的方式说明哪些行为能得到代币奖励及代币累积兑换后援强化物的规则，后援强化物可以是拥有心仪的玩具、看动画片、做游戏，讲故事等。根据患儿的表现，如达到预期目标行为可奖励代币，反之则扣除代币,当代币累积到一定数目就可以换取某种强化物。对于肾积水围术期患儿主要从以下四个方面确立目标行为：①遵守医院各项规章制度情况,②配合各项检查和治疗,③活动与休息,④饮食与睡眠。在代币法实施过程中通过正确引导，规范患儿各种行为，以提高患儿自我行为控制能力，增强对治疗和护理的依从性，达到促进康复的目的。
1.2.2实施过程患儿入院后，护理人员应热情接待,使患儿消除恐惧心理，增加亲切感。其次向家长介绍疾病的相关知识，使家长了解疾病转归，消除顾虑，并强调家长的言行举止对患儿心理上的影响，积极主动参与到治疗和护理中来。护理人员与患儿家长商议制定行为规范和奖惩标准及代币兑换方案，并共同监督和实施。患儿达到预期目标行为则奖励一定数量的代币，例如配合伤口换药/次(2个代币)，午睡1~2h/d(1个代币)，合理饮食不挑食/餐(1个代币)等，反之则扣除相对应数值的代币。代币兑现方案：听一个故事(2个代币),看动画片30min(10个代币)等。
在实施过程中，护理人员与家长要紧密结合，形成合力。在代币法中，行为规范和奖惩标准要有一定的层次性，由易到难，初始级别的奖励要求代币数量不可过多，以免患儿失去努力的信心。兑换方案也可因人而异，选择患儿最易接受和喜欢的后援强化物。
1.2.3 评价方法在对患儿实施代币法后其行为依从情况分为：完全依从，即主动配合治疗和护理，无需医护人员和家长做思想工作；被动依从，即被动配合，有哭吵，不情愿或抵触现象，需要医护人员和家长的反复劝说才行。在患儿住院期间每天针对制定的目标行为评估患儿行为依从情况，分析部分患儿依从性差及出现术后并发症的原因，最后在患儿出院当天评估总结患儿在围术期行为依从情况、伤口恢复情况及住院时间，并且对每位患儿发放满意度调查表，以了解患儿及家长在实施代币法后对护理工作的满意情况。
2结果
2.1 患儿在围术期对治疗和护理的依从性情况38例患儿共1140项目标行为中有1115项(97.8%)最终表现为完全依从，有25项(2.2%)表现为被动依从， 25项为被动依从的行为主要集中在3例患儿身上，原因为家长在兑换代币的过程中原则性太低，使患儿认为表现好坏对获取的后援强化物没有影响和患儿对疼痛的恐惧仍无法消除，在代币法实施过程中绝大多数患儿饮水积极性高，达到了自然冲洗的目的且不容易堵管。其次鼓励了进食，确保了患儿良好的营养状况。在配合治疗中有21例患儿出现被动依从的情况，经过护理人员和家长的紧密配合，认真落实代币法，及时调整后援强化物，其中有18例患儿逐渐转为完全依从。
2.2 患儿术后恢复情况在26例行外引流术患儿中，4例术后10d，8例术后11d，14例术后12d分别行美兰通畅试验，以上患儿均能及时排出兰色尿液，说明吻合口处通畅，予以拔管，平均住院时间21.5d。余下12例行内引流术患儿中，所有管道也均预期拔除，平均住院时间15.5d。而通过总结2011年5月~2012年5月在我院行离段式肾盂输尿管成形术中相同标准下18例行外引流术患儿平均住院时间为23d，15例行内引流术患儿平均住院时间为16.8d。综上可得出结论：通过围术期使用代币法，能增加患儿依从性，提高患儿自我行为控制的能力，促进康复，缩短住院时间，降低医疗费用。
2.3 患儿及家长满意度调查情况在每位患儿出院当天发放我科自行设计的满意度调查表，通过满意度调查表结果显示满意度达到99.3%，而查找2011年5月~2012年5月在我院行离段式肾盂输尿管成形术患儿出院满意度调查表结果为：96.4%，由此可见代币法的实施提高了患儿及家长对护理人员的认可度。
3讨论
3.1 对肾积水围术期患儿实施代币法的效果儿科护理的目标在于减轻患儿的焦虑和恐惧，促进儿童适应医疗环境，增加对治疗和护理的依从性,消除或减少儿童的退化行为[3]。本研究显示，在肾积水患儿围术期期间实施代币法可加强护患互动且能减少患儿术后并发症的发生，缩短了住院时间，提高了住院患者满意度。由于代币累积到一定数目才可以兑换心仪的后援强化物，患儿的动机和持续性可以得到培养，而且如果行为不达标，就会减少代币，对患儿的身心不直接进行惩罚，客观性避免了对孩子的伤害。
3.2 代币法在儿科护理中的应用前景虽然代币法在儿科护理中的应用国内尚属空白，却在很大程度上改善了患儿心理状态，引导患儿参与各项治疗护理活动，激发了患儿的潜能，使护理更有成效，对促进疾病的治愈有明显效果，值得在临床广泛推广。
参考文献:
[1]康小兰.42例先天性肾积水患儿的围术期护理[J].四川医学，2012,33(7):1324-1326
[2]李凯.手术麻醉对不同性格特征儿童心理行为的影响[J].中国当代医药，2009,16(25):66-67
[3]张玉侠，施媛媛，顾莺.情景游戏对住院儿童操作性疼痛和检查依从性的影响[J].中华护理杂志,2007,42(11):969-971.
编辑/许言, http://www.100md.com(李丹 吴轶璇)
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