18例经膀胱途径单孔腹腔镜前列腺癌根治术的护理体会
摘要：目的 探讨经膀胱途径单孔腹腔镜前列腺癌根治术治疗局限性前列腺癌(T2a-T2b)的围手术期的护理。方法 选取我科18例经膀胱单孔腹腔镜前列腺癌根治术的患者，通过术前准备，术后管道护理，生命体征和并发症的观察，术后随访等，总结护理经验。结果 18例手术全部成功，术后3例患者出现泌尿系感染，2例患者出现血尿，术后1个月随访控尿满意率和6个月随访勃起功能满意度分别为88.9%和62.5%。结论 经膀胱途径单孔腹腔镜前列腺癌根治术具有创伤小，住院时间短，术后生活质量恢复更快，提高护理质量和工作效率。
关键词：单孔腹腔镜；前列腺癌根治术；经膀胱途径；护理
单孔腹腔镜手术中，操作通道少，为了减少器械间的摩擦打架，手术时间长等问题[1]。我科开展了经膀胱途径单孔腹腔镜前列腺癌根治术(TVSSLRP)，并在2011年10月～2013年5月治疗前列腺患者18例，现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 2011年10月～2013年5月行TVSSLRP患者16例，平均年龄62岁(37～68岁)，平均BMI22.5kg/m2(20～26kg/m2)，平均前列腺体积平均45ml(32～65ml)，术前平均PSA7.8ug/L(0.98～12.04ug/L)，Gleason评分<6分，术前均行前列腺穿刺活检术TNM分期T2a～T2b。
1.2方法 采取静吸复合麻醉，自导尿管注入盐水充盈膀胱，于脐与耻骨联合中点做纵行切口，长3～4cm，逐层切开各层至膀胱。将膀胱前壁肌层与腹直肌前鞘缝合固定，经切口置人自制3通道单孔套管至膀胱，切开膀胱颈后唇：辨认输尿管开口，远离输尿管开口切开膀胱颈后唇，沿前列腺包膜外后缘，切开膀胱肌层，显露双侧输精管和精囊，分离输精管和精囊，筋膜内分离保留阴茎勃起神经血管束，控制耻骨后血管复合体和离断尿道，将吸引器头放置于前列腺与直肠间隙之间，向前抬起前列腺尖部，游离前列腺尖部，完整切除前列腺。V-Loc”免打结可吸收缝线减张缝合膀胱尿道。本组患者手术时间平均105min(75～180min).
2 术前护理
2.1心理护理 大多数患者和家属对于前列腺癌相关知识还是比较欠缺的，而且TVSSLRP是比较新的手术方式，患者比较担心手术风险和预后的。我们可以介绍局限前列腺癌的良好的预后和TVSSLRP的诸多优点减轻患者心理负担。用心关注患者需求，耐心解答患者疑虑，引导患者以积极的心态迎接手术。
2.2肠道准备 虽然TVSSLRP术中不直接经腹腔，与肠道接触较少，但由于直肠和前列腺毗邻，充分的肠道准备可以增加手术的成功率和和安全性，减少术后并发症的发生[2]。患者术前3d给予口服肠道抗生素，术前1d指导流质饮食，术前晚给予和爽口服和清洁灌肠，以避免直肠损伤造成术后并发症。
2.3其他 本组患者年龄较大，术前指导患者深呼吸和有效咳嗽，术后床上活动和术后疼痛的应对。同时协助患者完善术前相关检验检查，遵医嘱控制基础疾病，保持血压，血糖，血脂，肌酐等处于手术能耐受的范围，以减少手术风险。
3 术后护理
3.1引流管的护理 由于手术是经膀胱途径，术后常规留置膀胱造瘘管和尿管引流尿液以减轻吻合口张力，促进吻合口愈合，为了避免堵塞，会给予不定时的小剂量膀胱冲洗[3]。
术后管道护理的重点是保持引流管的通畅。妥善固定管道位置，预防非计划性拔管的可能。密切观察引流管的颜色，量和性质，判断是否出现出血，感染和吻合口漏的可能。术后1w左右行纤维膀胱软镜检查证实膀胱辅助切口已愈合，膀胱一尿道吻合口黏膜对合完整后依次拔除膀胱造瘘管和尿管。
3.2饮食和活动的指导 术后患者肠蠕动恢复较快，术后当天即指导患者腹部按摩，床上活动，术后2～3d无腹胀可进流质饮食，少量多餐，鼓励患者进食高热量，高蛋白，富含维生素，易消化的食物，并逐步过渡到普食。术后2d指导患者床边坐起，活动指导遵循量力而行，循序渐进原则，注意防跌倒，防坠床。本组18例患者无出现腹胀，无跌倒。
3.3一般护理 术后常规监测生命体征和中心静脉压24h。本组老年患者居多，心肺功能欠佳，根据CVP，生命体征，尿量的变化调控补液速度。术后给予雾化吸入，鼓励患者深呼吸有效咳嗽和关节活动，预防肺部感染和深静脉血栓的形成。
3.4并发症的观察和护理
3.4.1尿路感染 本组术后3例患者出现尿路感染，尿液有少许絮状沉淀，尿培养阳性。按时给予抗生素抗感染治疗，做好会阴部清洁和尿管的护理。经过对症处理后，患者症状消失，实验室检查回归正常范围。
3.4.2血尿 除密切观察患者的生命体征和引流液颜色，给予止血药物对症处理，关注药物疗效和不良反应，同时注重做好心理安慰，术后2例患者出现血尿症，通过给予药物处理后4～6d后血尿改善，拔出尿管后无排血尿。
3.4.3膀胱尿道吻合口漏 发生尿液外渗的原因除了与膀胱颈与后尿道的吻合技术有关外，术后尿管的堵塞、扭曲、受压均可能导致尿液外渗。由于术中未留置腹腔引流管，对于尿漏的观察重点在于腹部体征和引流液量，如果出现尿量减少，同时患者出现腹膜炎症状，应警惕吻合口漏的出现。
3.4.4尿失禁 本组患者拔除尿管后2例出现暂时性尿失禁，教会患者改变增加腹压的行为，提醒患者定时排尿。同时指导患者膀胱训练，生物反馈治疗和盆底肌功能训练。盆底肌功能训练如提肛训练宜过于频繁，否则易出现血尿[4]。术后随访6个月可逐步达到满意控尿效果。
4 出院指导和随访
本组患者拔除尿管的平均时间为11.2d(9～14d)，平均住院天数为12.7d(10～15d)。出院时，指导患者半年内避免剧烈活动，避免辛辣刺激的食物，保持心情舒畅和大便通畅，自查排尿情况，定时复查。对于尿失禁的患者，做好会阴部清洁的指导。本组患者拔除尿管后控尿满意率73.3%，术后随访1个月控尿满意率可达88.9%。术后6个月，12个月随访勃起满意率(IEF-5≥21分)达62.5%和77.8%。术后3、6、12个月复查平均PSA分别为0.015ng/L，0.017ng/L，0.016ng/L。术后随访12～18个月，平均14个月，无尿道狭窄和生化复发。
5 小结
通过对手术的了解认识，增加了护理预见性，提高了护理工作质量和效率。同时经过针对性观察和护理，降低了患者术后并发症的发生，更快的恢复患者的生活质量，提高患者对护理工作的满意度。
参考文献：
[1]黄文涛，温星桥，庞俊，等.单孔腹腔镜前列腺癌根治术[J].中华泌尿外科杂志(电子版)，2011，2：4-5.
[2]庞俊，司徒杰，肖恒军，等.经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术治疗局限性前列腺癌8例报告[J].中华泌尿外科杂志，2012，10：754-755.
[3]张晓玲.腹腔镜下膀胱全切和原位回肠代膀胱术的护理[J].实用临床医药杂志(护理版)，2006，2(2)：70-71.
[4]陈美琼.10例腹腔镜下前列腺癌根治术的围手术期护理[J].全科护理，2013，11(4)：907-908.
编辑/苏小梅, 百拇医药(李莎莎)
关键词：单孔腹腔镜；前列腺癌根治术；经膀胱途径；护理
单孔腹腔镜手术中，操作通道少，为了减少器械间的摩擦打架，手术时间长等问题[1]。我科开展了经膀胱途径单孔腹腔镜前列腺癌根治术(TVSSLRP)，并在2011年10月～2013年5月治疗前列腺患者18例，现将护理体会报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 2011年10月～2013年5月行TVSSLRP患者16例，平均年龄62岁(37～68岁)，平均BMI22.5kg/m2(20～26kg/m2)，平均前列腺体积平均45ml(32～65ml)，术前平均PSA7.8ug/L(0.98～12.04ug/L)，Gleason评分<6分，术前均行前列腺穿刺活检术TNM分期T2a～T2b。
1.2方法 采取静吸复合麻醉，自导尿管注入盐水充盈膀胱，于脐与耻骨联合中点做纵行切口，长3～4cm，逐层切开各层至膀胱。将膀胱前壁肌层与腹直肌前鞘缝合固定，经切口置人自制3通道单孔套管至膀胱，切开膀胱颈后唇：辨认输尿管开口，远离输尿管开口切开膀胱颈后唇，沿前列腺包膜外后缘，切开膀胱肌层，显露双侧输精管和精囊，分离输精管和精囊，筋膜内分离保留阴茎勃起神经血管束，控制耻骨后血管复合体和离断尿道，将吸引器头放置于前列腺与直肠间隙之间，向前抬起前列腺尖部，游离前列腺尖部，完整切除前列腺。V-Loc”免打结可吸收缝线减张缝合膀胱尿道。本组患者手术时间平均105min(75～180min).
2 术前护理
2.1心理护理 大多数患者和家属对于前列腺癌相关知识还是比较欠缺的，而且TVSSLRP是比较新的手术方式，患者比较担心手术风险和预后的。我们可以介绍局限前列腺癌的良好的预后和TVSSLRP的诸多优点减轻患者心理负担。用心关注患者需求，耐心解答患者疑虑，引导患者以积极的心态迎接手术。
2.2肠道准备 虽然TVSSLRP术中不直接经腹腔，与肠道接触较少，但由于直肠和前列腺毗邻，充分的肠道准备可以增加手术的成功率和和安全性，减少术后并发症的发生[2]。患者术前3d给予口服肠道抗生素，术前1d指导流质饮食，术前晚给予和爽口服和清洁灌肠，以避免直肠损伤造成术后并发症。
2.3其他 本组患者年龄较大，术前指导患者深呼吸和有效咳嗽，术后床上活动和术后疼痛的应对。同时协助患者完善术前相关检验检查，遵医嘱控制基础疾病，保持血压，血糖，血脂，肌酐等处于手术能耐受的范围，以减少手术风险。
3 术后护理
3.1引流管的护理 由于手术是经膀胱途径，术后常规留置膀胱造瘘管和尿管引流尿液以减轻吻合口张力，促进吻合口愈合，为了避免堵塞，会给予不定时的小剂量膀胱冲洗[3]。
术后管道护理的重点是保持引流管的通畅。妥善固定管道位置，预防非计划性拔管的可能。密切观察引流管的颜色，量和性质，判断是否出现出血，感染和吻合口漏的可能。术后1w左右行纤维膀胱软镜检查证实膀胱辅助切口已愈合，膀胱一尿道吻合口黏膜对合完整后依次拔除膀胱造瘘管和尿管。
3.2饮食和活动的指导 术后患者肠蠕动恢复较快，术后当天即指导患者腹部按摩，床上活动，术后2～3d无腹胀可进流质饮食，少量多餐，鼓励患者进食高热量，高蛋白，富含维生素，易消化的食物，并逐步过渡到普食。术后2d指导患者床边坐起，活动指导遵循量力而行，循序渐进原则，注意防跌倒，防坠床。本组18例患者无出现腹胀，无跌倒。
3.3一般护理 术后常规监测生命体征和中心静脉压24h。本组老年患者居多，心肺功能欠佳，根据CVP，生命体征，尿量的变化调控补液速度。术后给予雾化吸入，鼓励患者深呼吸有效咳嗽和关节活动，预防肺部感染和深静脉血栓的形成。
3.4并发症的观察和护理
3.4.1尿路感染 本组术后3例患者出现尿路感染，尿液有少许絮状沉淀，尿培养阳性。按时给予抗生素抗感染治疗，做好会阴部清洁和尿管的护理。经过对症处理后，患者症状消失，实验室检查回归正常范围。
3.4.2血尿 除密切观察患者的生命体征和引流液颜色，给予止血药物对症处理，关注药物疗效和不良反应，同时注重做好心理安慰，术后2例患者出现血尿症，通过给予药物处理后4～6d后血尿改善，拔出尿管后无排血尿。
3.4.3膀胱尿道吻合口漏 发生尿液外渗的原因除了与膀胱颈与后尿道的吻合技术有关外，术后尿管的堵塞、扭曲、受压均可能导致尿液外渗。由于术中未留置腹腔引流管，对于尿漏的观察重点在于腹部体征和引流液量，如果出现尿量减少，同时患者出现腹膜炎症状，应警惕吻合口漏的出现。
3.4.4尿失禁 本组患者拔除尿管后2例出现暂时性尿失禁，教会患者改变增加腹压的行为，提醒患者定时排尿。同时指导患者膀胱训练，生物反馈治疗和盆底肌功能训练。盆底肌功能训练如提肛训练宜过于频繁，否则易出现血尿[4]。术后随访6个月可逐步达到满意控尿效果。
4 出院指导和随访
本组患者拔除尿管的平均时间为11.2d(9～14d)，平均住院天数为12.7d(10～15d)。出院时，指导患者半年内避免剧烈活动，避免辛辣刺激的食物，保持心情舒畅和大便通畅，自查排尿情况，定时复查。对于尿失禁的患者，做好会阴部清洁的指导。本组患者拔除尿管后控尿满意率73.3%，术后随访1个月控尿满意率可达88.9%。术后6个月，12个月随访勃起满意率(IEF-5≥21分)达62.5%和77.8%。术后3、6、12个月复查平均PSA分别为0.015ng/L，0.017ng/L，0.016ng/L。术后随访12～18个月，平均14个月，无尿道狭窄和生化复发。
5 小结
通过对手术的了解认识，增加了护理预见性，提高了护理工作质量和效率。同时经过针对性观察和护理，降低了患者术后并发症的发生，更快的恢复患者的生活质量，提高患者对护理工作的满意度。
参考文献：
[1]黄文涛，温星桥，庞俊，等.单孔腹腔镜前列腺癌根治术[J].中华泌尿外科杂志(电子版)，2011，2：4-5.
[2]庞俊，司徒杰，肖恒军，等.经膀胱途径单孔腹腔镜下前列腺癌根治术治疗局限性前列腺癌8例报告[J].中华泌尿外科杂志，2012，10：754-755.
[3]张晓玲.腹腔镜下膀胱全切和原位回肠代膀胱术的护理[J].实用临床医药杂志(护理版)，2006，2(2)：70-71.
[4]陈美琼.10例腹腔镜下前列腺癌根治术的围手术期护理[J].全科护理，2013，11(4)：907-908.
编辑/苏小梅, 百拇医药(李莎莎)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 泌尿外科 > 前列腺 > 前列腺癌