无创呼吸机使用的观察与护理
摘要：无创通气是通过面(鼻)罩连接呼吸机实施机械通气，因不插管，避免有创通气的损伤、呼吸机相关肺炎等并发症，目的保证足够的气体交换，有效治疗呼衰，纠正缺氧和二氧化碳潴留。且具有不干扰自主呼吸、操作简、疗效肯定的特点，为慢阻肺及Ⅱ型呼衰患者提供了一种新的治疗手段，因此近年来临床应用很广，我院自2005年3月～2014年2月应用无创通气治疗慢阻肺合并II型呼衰患者108例，取得较满意的临床疗效。
关键词：无创通气；护理；慢阻肺；呼衰
1 心理护理
无创通气治疗前大部分患者有恐惧、拒绝等心理反应，依从性差，特别是首次使用更为突出，因此心理护理尤为重要，这是无创通气成功与否的关键。用前多加解释说明治疗的安全性和必要性，减轻对机器的陌生感和恐惧感使患者积极主动配合；治疗中患者语言交流困难，要设法建立非语言交流渠道，教会交流的具体方法使其感到安全；慢阻肺是慢性病患者营养状况和体力均明显下降，加上原有呼吸功能不全，使用无创通气后容易发生呼吸机依赖造成脱机困难。因此，停机前需对患者耐心解释，教会呼吸操及缩唇呼吸，帮助树立信心与护士配合争取早日撤机。
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2 营养护理
使用无创通气患者机体消耗增加，对营养需求高，饮食护理是重要的辅助治疗手段，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，因此要鼓励患者积极进餐，根据其营养状况及对饮食的喜爱选择高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物；并注意补钾；但需避免糖分的过多摄入，摄入过多可使二氧化碳增加，加重呼衰；鼓励补充2500～3000ml/d的水分，使痰液稀释易于排出；对无法自行进餐的患者适时给予肠内营养以缓解呼吸机疲劳。
3 舒适护理
选择合适的面罩，避免过紧、不适的安装，随时调整，松紧以不漏气为宜；注意患者受压的不适感，加强鼻面部皮肤保护；用前将湿化水倒入湿化器，气体先湿化再进入气道，防气道干燥；鼓励患者缓慢深呼吸、放松全身肌肉、分散注意力、保持舒适的体位；保证睡眠：将各种仪器的报警声调低，病室内使用地灯，减少刺激，必要时予镇静剂。病房保持整洁安静、空气流通，配备冷暖空调，温度控制在22℃～25℃，湿度60%左右。
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4 气道护理
无创通气限制患者的自主咳嗽，分泌物增多，痰液变干结痂，排痰不畅，故应加强气道护理，保持呼吸道通畅：①向患者讲解排痰的重要性，指导有效的咳嗽、咳痰方法，鼓励自主排痰；②帮助取半卧位、坐位等适当体位，防止呕吐和误吸，并使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，有效开放气道以保持呼吸道畅通；③痰多、黏稠不易排出者，在定时翻身、叩背等基础上，可配合应用震动排痰仪、氧驱动雾化吸入促进排痰；④也可调节湿化器，保持打开状态，及时添加湿化水，增加气体湿度，稀释痰液；⑤咳嗽无力的患者必要时予吸痰，保证痰液引流通畅。
5 观察
①专人负责经常巡视病房，持续心电监护；观察患者神志、生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜紫绀情况；缺氧是否改善；检测动脉血气；最初2h内重点观察潮气量、吸气呼气压力、分钟通气量、有无人机对抗；注意自主呼吸和呼吸机是否同步；患者是否安静，如烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步多由于通气不足或痰液堵塞，应及时清除痰液，增加通气量；2h后监测动脉血气，根据结果调节参数。②密切观察机器运转、报警情况和各项指标，检查管道的衔接、是否漏气、是否脱落、扭曲等；每天检测呼吸模式、参数等并记录③观察患者的眼神、表情及手势所表达的信息，必要时书面交流，了解需要帮助解决问题。
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6 并发症护理
①憋气、窒息：常是由于机器使用不当所致，应查找原因，重新调整参数；②腹胀：是使用无创通气的常见并发症，治疗2～3d常发生，应遵守预防为主、尽早处理的原则，指导患者适当的翻身；先做缩唇呼气，随后做闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼；减少吞咽动作、避免张口呼吸；适当增加氧浓度；根据血生化提示，及时补充钠盐和钾盐，防电解质紊乱；根据血培养行抗感染治疗；出现腹胀予流质或半流质，用小茴香或芒硝热敷腹部，明显者尽早采取胃肠减压或加用促胃动力药，以消胀通气；③误吸：无创通气最好在餐后30～60min进行，取半卧位防胃内容物返流引起误吸。出现误吸立即去除面罩，清除分泌物避免吸入性肺炎；④压迫性损伤：持续使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼两侧皮肤长期受压造成局部循环障碍，出现红肿、疼痛、甚至破溃等。面罩松紧适宜，可在额部、鼻翼两侧垫上纱布垫或贴康惠尔透明贴，病情许可4～6h松解一次，5～10min/次；⑤自发性气胸：如有突然加重的呼吸困难，伴明显发绀，患侧肺部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，X线检查可确诊，必要时胸穿抽气或闭式引流排气治疗，落实相应的护理措施。
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7 健康教育
(1)使用无创通气前对患者及家属详细介绍目的、原理、注意事项及优点(2)指导应用无创通气配合方法：①进行深而慢有节律呼吸，避免人机对抗造成的憋气感；②吸气用鼻，避免张口呼吸，防胃胀气；③迅速解除固定带的方法，防意外窒息；④指导固定好面罩和管道的方法，活动时防管道脱落⑤告知无创通气常见不良反应，出现异常及时告知护士。(3)护士主动与患者建立有效沟通方式，并掌握沟通的技巧。(4)向患者讲述停用机器的方法，以便咳嗽、吐痰或呕吐时能够紧急处理。(5)指导有效的咳嗽、咳痰技巧，促进排痰。
8 呼吸机的管理
①治疗前检查机器、管路及配套装置的完好；②湿化罐中湿化液应用灭菌注射用水，持续打开湿化装置，及时添加湿化液；③出现报警分析原因，及时处理；④鼻面罩专人专用，每日用酒精擦拭后再用生理盐水纱布擦拭，不用时用保鲜袋套住保存；⑤机器定每日用酒精擦拭表面，对于耐药菌感染的患者用1000mg/L的爱尔施溶液消毒；⑥使用中呼吸机管路不建议常规更换，如发生破损或痰液污染及时更换。间隙辅助通气的患者，不用时取下管路挂在清洁干燥、通风处备用。撤机后管路、面罩、湿化罐用500mg/L的爱尔施溶液浸泡30min，清水冲洗再用蒸馏水冲净晾干备用；⑦机器清洁、消毒处置后放置于清洁干燥固定的地方，专人管理，定期检查与维护。
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9 体会
综上所述，无创通气操作简，痛苦小，患者和家属在心理和生理上易接受，且能避免有创通气的并发症，提高舒适感，为治疗提供了新的方法。但无创通气有赖于患者的积极配合及医护人员熟练的技术；护士的观察能力、分析和解决问题的能力，及增强患者舒适感和耐受性的护理来提高疗效。因此护士要了解适应证；观察患者神志和合作程度、有无急性面部创伤；做好心理护理和健康指导，积极解决护理相关问题，预防并发症，将舒适护理贯穿于治疗前后，让患者在舒适氛围中完成治疗[1-4]。
参考文献：
[1]费力娟，李林.无创正压通气治疗COPD合并早期Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察及护理[J].当代医学，2010，16(27)：132-133.
[2]陈秀梅，王宜顺，李圣风.康惠而透明贴在预防无创通气患者面部压疮中的应用[J].齐鲁护理杂志，2010，16(15)：3
[3]俞森洋.呼吸危重病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：560-561.
[4]敖艳凤.机械通气患者的特点及心理护理[J].临床肺科杂志，2008、13﹙11﹚：1518.
编辑/苏小梅, 百拇医药(周学筠)
关键词：无创通气；护理；慢阻肺；呼衰
1 心理护理
无创通气治疗前大部分患者有恐惧、拒绝等心理反应，依从性差，特别是首次使用更为突出，因此心理护理尤为重要，这是无创通气成功与否的关键。用前多加解释说明治疗的安全性和必要性，减轻对机器的陌生感和恐惧感使患者积极主动配合；治疗中患者语言交流困难，要设法建立非语言交流渠道，教会交流的具体方法使其感到安全；慢阻肺是慢性病患者营养状况和体力均明显下降，加上原有呼吸功能不全，使用无创通气后容易发生呼吸机依赖造成脱机困难。因此，停机前需对患者耐心解释，教会呼吸操及缩唇呼吸，帮助树立信心与护士配合争取早日撤机。
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2 营养护理
使用无创通气患者机体消耗增加，对营养需求高，饮食护理是重要的辅助治疗手段，是避免呼吸机依赖和撤机困难的能量保障，因此要鼓励患者积极进餐，根据其营养状况及对饮食的喜爱选择高蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的食物；并注意补钾；但需避免糖分的过多摄入，摄入过多可使二氧化碳增加，加重呼衰；鼓励补充2500～3000ml/d的水分，使痰液稀释易于排出；对无法自行进餐的患者适时给予肠内营养以缓解呼吸机疲劳。
3 舒适护理
选择合适的面罩，避免过紧、不适的安装，随时调整，松紧以不漏气为宜；注意患者受压的不适感，加强鼻面部皮肤保护；用前将湿化水倒入湿化器，气体先湿化再进入气道，防气道干燥；鼓励患者缓慢深呼吸、放松全身肌肉、分散注意力、保持舒适的体位；保证睡眠：将各种仪器的报警声调低，病室内使用地灯，减少刺激，必要时予镇静剂。病房保持整洁安静、空气流通，配备冷暖空调，温度控制在22℃～25℃，湿度60%左右。
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4 气道护理
无创通气限制患者的自主咳嗽，分泌物增多，痰液变干结痂，排痰不畅，故应加强气道护理，保持呼吸道通畅：①向患者讲解排痰的重要性，指导有效的咳嗽、咳痰方法，鼓励自主排痰；②帮助取半卧位、坐位等适当体位，防止呕吐和误吸，并使头、颈、肩在同一水平，头稍向后仰，有效开放气道以保持呼吸道畅通；③痰多、黏稠不易排出者，在定时翻身、叩背等基础上，可配合应用震动排痰仪、氧驱动雾化吸入促进排痰；④也可调节湿化器，保持打开状态，及时添加湿化水，增加气体湿度，稀释痰液；⑤咳嗽无力的患者必要时予吸痰，保证痰液引流通畅。
5 观察
①专人负责经常巡视病房，持续心电监护；观察患者神志、生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜紫绀情况；缺氧是否改善；检测动脉血气；最初2h内重点观察潮气量、吸气呼气压力、分钟通气量、有无人机对抗；注意自主呼吸和呼吸机是否同步；患者是否安静，如烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步多由于通气不足或痰液堵塞，应及时清除痰液，增加通气量；2h后监测动脉血气，根据结果调节参数。②密切观察机器运转、报警情况和各项指标，检查管道的衔接、是否漏气、是否脱落、扭曲等；每天检测呼吸模式、参数等并记录③观察患者的眼神、表情及手势所表达的信息，必要时书面交流，了解需要帮助解决问题。
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6 并发症护理
①憋气、窒息：常是由于机器使用不当所致，应查找原因，重新调整参数；②腹胀：是使用无创通气的常见并发症，治疗2～3d常发生，应遵守预防为主、尽早处理的原则，指导患者适当的翻身；先做缩唇呼气，随后做闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼；减少吞咽动作、避免张口呼吸；适当增加氧浓度；根据血生化提示，及时补充钠盐和钾盐，防电解质紊乱；根据血培养行抗感染治疗；出现腹胀予流质或半流质，用小茴香或芒硝热敷腹部，明显者尽早采取胃肠减压或加用促胃动力药，以消胀通气；③误吸：无创通气最好在餐后30～60min进行，取半卧位防胃内容物返流引起误吸。出现误吸立即去除面罩，清除分泌物避免吸入性肺炎；④压迫性损伤：持续使用鼻面罩，鼻梁、鼻翼两侧皮肤长期受压造成局部循环障碍，出现红肿、疼痛、甚至破溃等。面罩松紧适宜，可在额部、鼻翼两侧垫上纱布垫或贴康惠尔透明贴，病情许可4～6h松解一次，5～10min/次；⑤自发性气胸：如有突然加重的呼吸困难，伴明显发绀，患侧肺部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，X线检查可确诊，必要时胸穿抽气或闭式引流排气治疗，落实相应的护理措施。
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7 健康教育
(1)使用无创通气前对患者及家属详细介绍目的、原理、注意事项及优点(2)指导应用无创通气配合方法：①进行深而慢有节律呼吸，避免人机对抗造成的憋气感；②吸气用鼻，避免张口呼吸，防胃胀气；③迅速解除固定带的方法，防意外窒息；④指导固定好面罩和管道的方法，活动时防管道脱落⑤告知无创通气常见不良反应，出现异常及时告知护士。(3)护士主动与患者建立有效沟通方式，并掌握沟通的技巧。(4)向患者讲述停用机器的方法，以便咳嗽、吐痰或呕吐时能够紧急处理。(5)指导有效的咳嗽、咳痰技巧，促进排痰。
8 呼吸机的管理
①治疗前检查机器、管路及配套装置的完好；②湿化罐中湿化液应用灭菌注射用水，持续打开湿化装置，及时添加湿化液；③出现报警分析原因，及时处理；④鼻面罩专人专用，每日用酒精擦拭后再用生理盐水纱布擦拭，不用时用保鲜袋套住保存；⑤机器定每日用酒精擦拭表面，对于耐药菌感染的患者用1000mg/L的爱尔施溶液消毒；⑥使用中呼吸机管路不建议常规更换，如发生破损或痰液污染及时更换。间隙辅助通气的患者，不用时取下管路挂在清洁干燥、通风处备用。撤机后管路、面罩、湿化罐用500mg/L的爱尔施溶液浸泡30min，清水冲洗再用蒸馏水冲净晾干备用；⑦机器清洁、消毒处置后放置于清洁干燥固定的地方，专人管理，定期检查与维护。
, 百拇医药
9 体会
综上所述，无创通气操作简，痛苦小，患者和家属在心理和生理上易接受，且能避免有创通气的并发症，提高舒适感，为治疗提供了新的方法。但无创通气有赖于患者的积极配合及医护人员熟练的技术；护士的观察能力、分析和解决问题的能力，及增强患者舒适感和耐受性的护理来提高疗效。因此护士要了解适应证；观察患者神志和合作程度、有无急性面部创伤；做好心理护理和健康指导，积极解决护理相关问题，预防并发症，将舒适护理贯穿于治疗前后，让患者在舒适氛围中完成治疗[1-4]。
参考文献：
[1]费力娟，李林.无创正压通气治疗COPD合并早期Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察及护理[J].当代医学，2010，16(27)：132-133.
[2]陈秀梅，王宜顺，李圣风.康惠而透明贴在预防无创通气患者面部压疮中的应用[J].齐鲁护理杂志，2010，16(15)：3
[3]俞森洋.呼吸危重病学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：560-561.
[4]敖艳凤.机械通气患者的特点及心理护理[J].临床肺科杂志，2008、13﹙11﹚：1518.
编辑/苏小梅, 百拇医药(周学筠)