老年糖尿病高渗性昏迷治疗的护理体会
摘要：糖尿病高渗性昏迷是一种严重的糖尿病急性并发症，发生于老年人则更加凶险，本文回顾分析于我院接受治疗的21例糖尿病高渗性昏迷的临床资料，经积极规范治疗，细心护理21例患者均取得较好疗效，现总结其治疗及护理经验，供广大同仁参考。
关键词：高渗性昏迷；护理
随着物质生活条件的改善，我国老年糖尿病患者逐年增多，发生高渗性昏迷的病例呈正增长趋势，本文回顾分析于2009年4月～2012年9月在我院接受治疗的21例糖尿病高渗性昏迷的临床资料，探讨糖尿病高渗性昏迷的治疗、护理方法。
1 临床资料
21例患者，其中男13例，女8例，年龄63～88岁，平均69岁。既往明确糖尿病史17例，发病后出现昏迷18例，嗜睡3例，均有不同程度脱水，其中重度12例，中、轻度9例。检验结果：血糖35.1～52.2 mmol/L，血钠145～171.4 mmol/L，血浆渗透压330～389 mOsm/L，尿糖2+～4+，19例酮体阴性，2例弱阳性，均符合糖尿病高渗性昏迷的诊断标准。21例患者均取得较好疗效。
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2 发病诱因
感染11例：尿路感染7例，呼吸道感染4例，其中上呼吸道感染2例，肺部感染2例；治疗不当7例，其中自行停用胰岛素4例，自行停用口服降糖药3例；因手术大量静脉补充葡萄糖和钠诱发1例；饮食不当，暴饮暴食1例；诱因不明1例。
3 治疗
3.1补液患者 入院立即建立2条以上静脉输液，一条为静脉输液，另一条调节胰岛素用量。补液按先快后慢的原则，首先快速静脉补充生理盐水，开始4h输液量占总失水量的1/3，以后逐渐减慢。一般第1个24h共补液6000～10000mL；休克患者可另给予血浆或其它胶体液，给予生理盐水后仍有显著高钠血症者，可酌情给予0.45%或0.6%的低渗盐水250～500mL，总量不超过1000mL/d为宜，清醒患者嘱其口服温饮用水，昏迷患者插胃管鼻饲温饮用水，开始4h给100～200mL/h，随着血容量的补充、微循环改善、血压回升、神志的恢复、血糖下降、补液量和鼻饲量逐渐减少[1]。当血糖下降至16.7mmoL/L时改用5%葡萄糖液加胰岛素维持。
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3.2胰岛素的应用 本组大部分患者对胰岛素较敏感，应用小剂量静脉滴注，速度为0.1 U/(kg.h)。第1 d剂量一般在100 U以下，不能剂量过大，造成血糖下降太快太低，否则可能因为渗透压突然下降导致脑水肿，增加死亡率。
3.3酸、碱、电解质平衡，诱因及并发症控制 电解质紊乱要通过适当补钾予以纠正，如果患者有酸中毒现象(pH<7.1)或HCO3-<5mmol/L，就用水稀释100mL的5%碳酸氢钠溶液给患者注射，达到酸碱平衡的目的[2]，控制诱因及预防并发症对于本疾病的治疗也是关键的手段。
3.4因为感染诱发此病的患者，入院后先立即取样进行细菌培养+药敏实验，暂时根据经验实验较光谱抗生素抗感染，后根据细菌培养+药敏实验结果选择敏感抗生素继续使用，有效控制原发病。
4 护理
4.1保持环境 安静舒适尽量安排患者单间，减少不良刺激，限制探视，定期紫外线消毒病房，经常通风换气，保持空气新鲜。
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4.2病情观察 ①生命体征观察：糖尿病高渗性应严密观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做好记录；②皮肤黏膜的观察：由于不同程度脱水，皮肤弹性减弱、干燥、唾液减少、眼球凹陷、尿量少、尿颜色深，短期可以无尿，老年患者本身皮肤弹性差，须有所鉴别，应做好这方面记录[3]；③出入量的观察：应详细准确记录每日液体摄入量，为临床补液提供计算依据。
4.3补液的护理 高渗性昏迷患者多有严重脱水，应根据病情需要，有计划地、合理地安排输液量和速度。应根据患者的具体情况随时调整补液量及速度。在输液过程中要认真观察和分析病情，以保证输液正确、安全进行。
4.4昏迷患者的基础护理 ①口鼻腔的护理：可用复方氯已定漱口水或1∶5000呋喃西林溶液蘸棉球擦洗口腔，2次/d；②留置胃管的护理：胃管兼有补液和维持营养的双重作用，鼻饲用品应保持清洁，每次注入量不得超过200ml；③准确记录出入量：这是直接指导每日补液量的依据，为了正确记录鼻饲补液量，可用量杯或固定使用某容器以便于记录；④防褥疮护理：加强皮肤的护理，更换体位，经常按摩受压骨性突起部位；⑤会阴护理：每天用稀碘伏或稀高锰酸钾溶液清洗会阴，以预防泌尿道感染的发生；⑥眼睛的护理：眼睑如不能闭合可导致角膜外露致暴露性角膜炎，可用金霉素眼膏涂眼，再用凡士林油纱布遮盖；⑦呼吸道的护理：患者应平卧或侧卧，头偏向一侧，有分泌物及时排出；持续低流量吸氧，可保护脑组织，增加脑组织供血供氧，促进昏迷状态恢复。
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5 心理护理
对意识清醒患者，应告知患者本症完全可预防，以消除其紧张恐惧心理，积极配合治疗。
6 出院指导
①调节好患者病后心态；②加强用药(包括胰岛素)基本知识的教育；③定期检测血糖；④合理膳食，饮食量和用药量要保持平衡；⑤防治感染。
参考文献：
[1]谢英才，陈文璞，武革.严重高血糖的老年糖尿病非酮症高渗性昏迷22例临床分析[J].中国现代医学杂志，2007，17(14)：1763-1765.
[2]Barbara， Resnick，Linda J，et al. Nursing staff beliefs and expectations about continence care in nursing homes[J]. Journal of wound， ostomy， and continence nursing ： official publication of The Wound， Ostomy and Continence Nurses Society / WOCN， 1900，33：6.
[3] D M， Connolly，D， Pedlar，C， et al. Guidelines for stage-based supports in Alzheimer's care： the FAST-ACT. Functional Assessment Staging Tool-Action Checklist[J]. Journal of gerontological nursing，2000，26：11.
编辑/苏小梅, http://www.100md.com(卞翠琴)
关键词：高渗性昏迷；护理
随着物质生活条件的改善，我国老年糖尿病患者逐年增多，发生高渗性昏迷的病例呈正增长趋势，本文回顾分析于2009年4月～2012年9月在我院接受治疗的21例糖尿病高渗性昏迷的临床资料，探讨糖尿病高渗性昏迷的治疗、护理方法。
1 临床资料
21例患者，其中男13例，女8例，年龄63～88岁，平均69岁。既往明确糖尿病史17例，发病后出现昏迷18例，嗜睡3例，均有不同程度脱水，其中重度12例，中、轻度9例。检验结果：血糖35.1～52.2 mmol/L，血钠145～171.4 mmol/L，血浆渗透压330～389 mOsm/L，尿糖2+～4+，19例酮体阴性，2例弱阳性，均符合糖尿病高渗性昏迷的诊断标准。21例患者均取得较好疗效。
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2 发病诱因
感染11例：尿路感染7例，呼吸道感染4例，其中上呼吸道感染2例，肺部感染2例；治疗不当7例，其中自行停用胰岛素4例，自行停用口服降糖药3例；因手术大量静脉补充葡萄糖和钠诱发1例；饮食不当，暴饮暴食1例；诱因不明1例。
3 治疗
3.1补液患者 入院立即建立2条以上静脉输液，一条为静脉输液，另一条调节胰岛素用量。补液按先快后慢的原则，首先快速静脉补充生理盐水，开始4h输液量占总失水量的1/3，以后逐渐减慢。一般第1个24h共补液6000～10000mL；休克患者可另给予血浆或其它胶体液，给予生理盐水后仍有显著高钠血症者，可酌情给予0.45%或0.6%的低渗盐水250～500mL，总量不超过1000mL/d为宜，清醒患者嘱其口服温饮用水，昏迷患者插胃管鼻饲温饮用水，开始4h给100～200mL/h，随着血容量的补充、微循环改善、血压回升、神志的恢复、血糖下降、补液量和鼻饲量逐渐减少[1]。当血糖下降至16.7mmoL/L时改用5%葡萄糖液加胰岛素维持。
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3.2胰岛素的应用 本组大部分患者对胰岛素较敏感，应用小剂量静脉滴注，速度为0.1 U/(kg.h)。第1 d剂量一般在100 U以下，不能剂量过大，造成血糖下降太快太低，否则可能因为渗透压突然下降导致脑水肿，增加死亡率。
3.3酸、碱、电解质平衡，诱因及并发症控制 电解质紊乱要通过适当补钾予以纠正，如果患者有酸中毒现象(pH<7.1)或HCO3-<5mmol/L，就用水稀释100mL的5%碳酸氢钠溶液给患者注射，达到酸碱平衡的目的[2]，控制诱因及预防并发症对于本疾病的治疗也是关键的手段。
3.4因为感染诱发此病的患者，入院后先立即取样进行细菌培养+药敏实验，暂时根据经验实验较光谱抗生素抗感染，后根据细菌培养+药敏实验结果选择敏感抗生素继续使用，有效控制原发病。
4 护理
4.1保持环境 安静舒适尽量安排患者单间，减少不良刺激，限制探视，定期紫外线消毒病房，经常通风换气，保持空气新鲜。
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4.2病情观察 ①生命体征观察：糖尿病高渗性应严密观察神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，并做好记录；②皮肤黏膜的观察：由于不同程度脱水，皮肤弹性减弱、干燥、唾液减少、眼球凹陷、尿量少、尿颜色深，短期可以无尿，老年患者本身皮肤弹性差，须有所鉴别，应做好这方面记录[3]；③出入量的观察：应详细准确记录每日液体摄入量，为临床补液提供计算依据。
4.3补液的护理 高渗性昏迷患者多有严重脱水，应根据病情需要，有计划地、合理地安排输液量和速度。应根据患者的具体情况随时调整补液量及速度。在输液过程中要认真观察和分析病情，以保证输液正确、安全进行。
4.4昏迷患者的基础护理 ①口鼻腔的护理：可用复方氯已定漱口水或1∶5000呋喃西林溶液蘸棉球擦洗口腔，2次/d；②留置胃管的护理：胃管兼有补液和维持营养的双重作用，鼻饲用品应保持清洁，每次注入量不得超过200ml；③准确记录出入量：这是直接指导每日补液量的依据，为了正确记录鼻饲补液量，可用量杯或固定使用某容器以便于记录；④防褥疮护理：加强皮肤的护理，更换体位，经常按摩受压骨性突起部位；⑤会阴护理：每天用稀碘伏或稀高锰酸钾溶液清洗会阴，以预防泌尿道感染的发生；⑥眼睛的护理：眼睑如不能闭合可导致角膜外露致暴露性角膜炎，可用金霉素眼膏涂眼，再用凡士林油纱布遮盖；⑦呼吸道的护理：患者应平卧或侧卧，头偏向一侧，有分泌物及时排出；持续低流量吸氧，可保护脑组织，增加脑组织供血供氧，促进昏迷状态恢复。
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5 心理护理
对意识清醒患者，应告知患者本症完全可预防，以消除其紧张恐惧心理，积极配合治疗。
6 出院指导
①调节好患者病后心态；②加强用药(包括胰岛素)基本知识的教育；③定期检测血糖；④合理膳食，饮食量和用药量要保持平衡；⑤防治感染。
参考文献：
[1]谢英才，陈文璞，武革.严重高血糖的老年糖尿病非酮症高渗性昏迷22例临床分析[J].中国现代医学杂志，2007，17(14)：1763-1765.
[2]Barbara， Resnick，Linda J，et al. Nursing staff beliefs and expectations about continence care in nursing homes[J]. Journal of wound， ostomy， and continence nursing ： official publication of The Wound， Ostomy and Continence Nurses Society / WOCN， 1900，33：6.
[3] D M， Connolly，D， Pedlar，C， et al. Guidelines for stage-based supports in Alzheimer's care： the FAST-ACT. Functional Assessment Staging Tool-Action Checklist[J]. Journal of gerontological nursing，2000，26：11.
编辑/苏小梅, http://www.100md.com(卞翠琴)
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