急诊危重症患者肠内营养的护理(1)
摘要：营养支持在重症医学科是一项不可缺少的治疗措施，是关系到患者预后和康复的关键措施之一。本文就急诊危重患者肠内营养中相关的护理问题：管饲的输注途径；鼻伺管的置管方法和固定、鼻饲体位、保持通畅、营养液选择、输注速度、心理护理；主要并发症护理等诸因素进行研究论述。
关键词：危重症；肠内营养；护理
临床资料显示早期的肠内营养支持有助于改善危重患者的临床结局，有利于治疗后的恢复，宜在住院后24～48h开始。延迟的营养支持可导致危重患者迅速出现营养不良，并难以为之后的营养支持所纠正。国外研究证实，早期肠内营养可以减少胃肠手术后的死亡率。临床营养支持(clinical nutrition support)的途径有肠内和肠外两种。肠内营养是指通过口服或管饲给予营养液，用于补充机体所需要的全部或部分营养[1]。肠内营养具有操作简便、并发症少、费用低廉等优点，目前对于病情允许的患者，肠内营养被推荐为首选营养支持手段。现对急诊危重病患者肠内营养中管饲的护理及其主要并发症综述如下：
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1管饲的输注途径
肠内营养管饲输注途径主要有鼻胃管、鼻肠管、鼻空肠胃管、通过手术或内镜行食管(咽)造口、胃造口、空肠造口以及经肠外瘘口等途径。其方式的选择取决于疾病情况、手术方式、喂养时间长短、患者的精神状况及胃肠功能等。鼻胃管是最方便的肠内营养途径，但危重患者在创伤或炎症等应激情况下，胃多处于轻瘫状态而出现胃潴留，常规的胃管鼻饲会加重胃潴留，会导致吸入性肺炎等并发症的发生[2]。因此，危重患者的早期肠内营养应尽可能通过鼻空肠营养管途径[3]。
2鼻胃肠管护理
2.1鼻伺前的护理
2.1.1正确置管 目前置管方法很多，最简单的方法是直视下置管，如鼻胃管，临床一般使用细软、稳定性好的硅胶鼻饲管，以求舒适安全。患者痛苦少、易于接受，为临床患者施行肠内营养提供一条新途径[4]。腹部X线平片仍为"金标准"。
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2.1.2妥善固定 导管放置后须标记好刻度，然后再行固定。固定鼻饲管的方法由两种，一种固定鼻饲管的方法是用胶布蝶形固定于鼻翼两侧。但随着时间延长，胶布黏度减轻，鼻翼和面颊部形成胶布痕迹很难去除，患者在清醒状态下，翻身咳嗽时易导致胃管脱出。另一种可以先用3M胶布将胃管近鼻孔处缠绕1w，然后用绷带或小绳在胶布处交叉打结后再经耳后于下颌处打结固定，每日更换固定点防止皮肤破损，末端用无菌纱布包裹固定。放置鼻饲管后对躁动不配合的患者，应适当约束，以防拔管，但要争取患者家属的同意。
2.1.3保持通畅 保证鼻胃肠管在位通畅十分重要，每个班次都必须检查导管上的刻度，及时发现管路的移位。尤其在鼻饲前，必须确保在位后方可进行。每次鼻饲前后需用30ml温开水以脉冲方式对胃肠管进行彻底清洗，以防堵管。经鼻饲给药时，不同药物不能混合，尽量分开注入，并注意避免与营养液混合。
2.2管饲时的护理
2.2.1正确选择体位 管饲时需抬高床头30～45°，取卧位。此体位应保留至输注后30min[5]。对于压疮的高危患者，应提前做好预防措施，如骶尾部贴予透明贴保护等。
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2.2.2正确选择营养液 首先应检查营养液的出厂日期、外包装，避免使用过期污染的营养液。操作前应洗手，并将营养液摇匀。每瓶营养液(500m1)悬挂输注时间不超过8h。营养液开启后立即使用，如暂不使用须放置在冰箱内2～8℃冷藏，并在24h内使用[6]。输注管每24h需更换一次，以防止细菌污染。
2.2.3正确选择输注速度 肠内营养输注方法有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注三种方式。临床实践表明，连续性经泵滴注时，营养素吸收较间歇性输注效果明显，胃肠道不良反应少。开始输注时速度宜慢，40～60 mL/h， 3d～4d后逐渐达到100～150 mL/h。输注时的温度控制在为35～37℃左右。寒冷季节应先加温输注，也可用输液增温器，夹在输注管道上，通过调节增温器离输入口的距离来调节温度，并且应不断更换位置，以避免局部温度过高。当持续输注高浓度的营养液时，速度应控制在80mL/h～100m/h，毎输注4h停止1h，并用温开水20mL冲洗胃管1次，等下一次输注前常规回抽胃内残余量，如>50mL则暂停输入，间隔1h再次回抽胃内残余量，直至<50mL继续输入[7]。
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2.3管饲后的护理
2.3.1准确记录出入量 详细而准确的出入量记录，可为患者的治疗提供可靠的依据。同时要关注、监测血红蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等生化及电解质指标，以便了解患者的营养情况。如病情允许应每日测体重。
2.3.2做好口腔护理 大多数经鼻置管的患者，在输注营养液同时，由于营养液不从口腔进食，缺乏食物对口腔腺体的刺激，引起唾液分泌减少、口腔粘膜干燥、舌头干燥，因此要注意口腔护理。每天用生理盐水棉球擦拭清洗口腔，或用清水漱口，以保持口腔湿润，防止口腔炎或感染的发生。
3心理护理
肠内营养都需要插管， ，让患者有一定的心理准备，以便配合插管。此外，危重患者因气管切开，多种引流管及疼痛、刺激等感到不适，当应用肠内营养时，可能产生腹胀、腹泻等不适，使患者产生厌倦的心理，导致不配合，家属也因恐惧而拒绝插管。护理人员向患者及家属说明留置胃管的重要性和必要性，告知患者配合要点，给予心理支持，防止因不适而造成插管困难或自行拔出导管[8]。
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4各种并发症防治及处理
4.1管路阻塞 长期鼻饲患者的胃管易发生堵塞，主要与喂管的材料、导管内径口细、胃管时间长、营养液浓度高及未按要求冲洗管道有关，同时由于喂药时碾磨不细及注水不够也可引起喂养管阻塞。防止管道堵塞的措施：持续输注期间每4h用30～50 mL温开水冲洗。
4.2胃肠道并发症
4.2.1腹泻 因吸收不良、营养制剂过冷、高渗溶液、输注过快、乳酶缺乏、抗生素治疗引起、溶液污染、血清蛋白低于25g/L均可引起腹泻。防治措施：使用肠内营养液的量需从小到大，速度从慢到快，输注前应加热营养制剂，配置时应无菌，尽量采用低脂肪、无糖肠内营养制剂，必要时输白蛋白及血浆。, 百拇医药(杨洁 杨淑娟)
关键词：危重症；肠内营养；护理
临床资料显示早期的肠内营养支持有助于改善危重患者的临床结局，有利于治疗后的恢复，宜在住院后24～48h开始。延迟的营养支持可导致危重患者迅速出现营养不良，并难以为之后的营养支持所纠正。国外研究证实，早期肠内营养可以减少胃肠手术后的死亡率。临床营养支持(clinical nutrition support)的途径有肠内和肠外两种。肠内营养是指通过口服或管饲给予营养液，用于补充机体所需要的全部或部分营养[1]。肠内营养具有操作简便、并发症少、费用低廉等优点，目前对于病情允许的患者，肠内营养被推荐为首选营养支持手段。现对急诊危重病患者肠内营养中管饲的护理及其主要并发症综述如下：
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1管饲的输注途径
肠内营养管饲输注途径主要有鼻胃管、鼻肠管、鼻空肠胃管、通过手术或内镜行食管(咽)造口、胃造口、空肠造口以及经肠外瘘口等途径。其方式的选择取决于疾病情况、手术方式、喂养时间长短、患者的精神状况及胃肠功能等。鼻胃管是最方便的肠内营养途径，但危重患者在创伤或炎症等应激情况下，胃多处于轻瘫状态而出现胃潴留，常规的胃管鼻饲会加重胃潴留，会导致吸入性肺炎等并发症的发生[2]。因此，危重患者的早期肠内营养应尽可能通过鼻空肠营养管途径[3]。
2鼻胃肠管护理
2.1鼻伺前的护理
2.1.1正确置管 目前置管方法很多，最简单的方法是直视下置管，如鼻胃管，临床一般使用细软、稳定性好的硅胶鼻饲管，以求舒适安全。患者痛苦少、易于接受，为临床患者施行肠内营养提供一条新途径[4]。腹部X线平片仍为"金标准"。
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2.1.2妥善固定 导管放置后须标记好刻度，然后再行固定。固定鼻饲管的方法由两种，一种固定鼻饲管的方法是用胶布蝶形固定于鼻翼两侧。但随着时间延长，胶布黏度减轻，鼻翼和面颊部形成胶布痕迹很难去除，患者在清醒状态下，翻身咳嗽时易导致胃管脱出。另一种可以先用3M胶布将胃管近鼻孔处缠绕1w，然后用绷带或小绳在胶布处交叉打结后再经耳后于下颌处打结固定，每日更换固定点防止皮肤破损，末端用无菌纱布包裹固定。放置鼻饲管后对躁动不配合的患者，应适当约束，以防拔管，但要争取患者家属的同意。
2.1.3保持通畅 保证鼻胃肠管在位通畅十分重要，每个班次都必须检查导管上的刻度，及时发现管路的移位。尤其在鼻饲前，必须确保在位后方可进行。每次鼻饲前后需用30ml温开水以脉冲方式对胃肠管进行彻底清洗，以防堵管。经鼻饲给药时，不同药物不能混合，尽量分开注入，并注意避免与营养液混合。
2.2管饲时的护理
2.2.1正确选择体位 管饲时需抬高床头30～45°，取卧位。此体位应保留至输注后30min[5]。对于压疮的高危患者，应提前做好预防措施，如骶尾部贴予透明贴保护等。
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2.2.2正确选择营养液 首先应检查营养液的出厂日期、外包装，避免使用过期污染的营养液。操作前应洗手，并将营养液摇匀。每瓶营养液(500m1)悬挂输注时间不超过8h。营养液开启后立即使用，如暂不使用须放置在冰箱内2～8℃冷藏，并在24h内使用[6]。输注管每24h需更换一次，以防止细菌污染。
2.2.3正确选择输注速度 肠内营养输注方法有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注三种方式。临床实践表明，连续性经泵滴注时，营养素吸收较间歇性输注效果明显，胃肠道不良反应少。开始输注时速度宜慢，40～60 mL/h， 3d～4d后逐渐达到100～150 mL/h。输注时的温度控制在为35～37℃左右。寒冷季节应先加温输注，也可用输液增温器，夹在输注管道上，通过调节增温器离输入口的距离来调节温度，并且应不断更换位置，以避免局部温度过高。当持续输注高浓度的营养液时，速度应控制在80mL/h～100m/h，毎输注4h停止1h，并用温开水20mL冲洗胃管1次，等下一次输注前常规回抽胃内残余量，如>50mL则暂停输入，间隔1h再次回抽胃内残余量，直至<50mL继续输入[7]。
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2.3管饲后的护理
2.3.1准确记录出入量 详细而准确的出入量记录，可为患者的治疗提供可靠的依据。同时要关注、监测血红蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等生化及电解质指标，以便了解患者的营养情况。如病情允许应每日测体重。
2.3.2做好口腔护理 大多数经鼻置管的患者，在输注营养液同时，由于营养液不从口腔进食，缺乏食物对口腔腺体的刺激，引起唾液分泌减少、口腔粘膜干燥、舌头干燥，因此要注意口腔护理。每天用生理盐水棉球擦拭清洗口腔，或用清水漱口，以保持口腔湿润，防止口腔炎或感染的发生。
3心理护理
肠内营养都需要插管， ，让患者有一定的心理准备，以便配合插管。此外，危重患者因气管切开，多种引流管及疼痛、刺激等感到不适，当应用肠内营养时，可能产生腹胀、腹泻等不适，使患者产生厌倦的心理，导致不配合，家属也因恐惧而拒绝插管。护理人员向患者及家属说明留置胃管的重要性和必要性，告知患者配合要点，给予心理支持，防止因不适而造成插管困难或自行拔出导管[8]。
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4各种并发症防治及处理
4.1管路阻塞 长期鼻饲患者的胃管易发生堵塞，主要与喂管的材料、导管内径口细、胃管时间长、营养液浓度高及未按要求冲洗管道有关，同时由于喂药时碾磨不细及注水不够也可引起喂养管阻塞。防止管道堵塞的措施：持续输注期间每4h用30～50 mL温开水冲洗。
4.2胃肠道并发症
4.2.1腹泻 因吸收不良、营养制剂过冷、高渗溶液、输注过快、乳酶缺乏、抗生素治疗引起、溶液污染、血清蛋白低于25g/L均可引起腹泻。防治措施：使用肠内营养液的量需从小到大，速度从慢到快，输注前应加热营养制剂，配置时应无菌，尽量采用低脂肪、无糖肠内营养制剂，必要时输白蛋白及血浆。, 百拇医药(杨洁 杨淑娟)