镍钛聚髌器结合可吸收线环扎治疗髌骨骨折
摘要：目的 探讨镍钛聚髌器结合可吸收线环扎治疗髌骨骨折的临床疗效。方法 2009年6月～2013年12月应用镍钛聚髌器结合可吸收线环扎治疗髌骨骨折37例。本组37例，男26例，女11例，年龄19～68岁，平均36.6岁。右侧22例，左侧15例。其中横行骨折12例，矢状位骨折4例，粉碎性骨折16例，髌骨下极骨折5例。结果 本组37例患者均获得随访，经5～18个月随访，骨折全部愈合。愈合时间4～11月。其中优29例，良6例，可2例，优良率为94.5%。结论 镍钛聚髌器结合可吸收线环扎治疗髌骨骨折具有较好的生物力学性能，它既能保持关节面的解剖复位，同时又能进行早期功能锻炼，且术后并发症少，是一种值得推荐的治疗方法。
关键词：髌骨骨折；可吸收线；镍钛聚髌器；内固定
髌骨骨折是下肢多发骨折之一，约占全身骨折的1%，大多因间接暴力造成骨折移位(约80%)，由于髌骨骨折属关节内骨折，治疗要求尽可能解剖复位，以便早期进行功能锻炼，否则将严重影响膝关节功能，髌骨骨折治疗方法较多，临床上较多采用张力带内固定[1]。随着材料学与临床技能的不断提升，髌骨骨折的治疗也由过去的丝线或钢丝环扎、克氏针张力带钢丝及改良AO张力带、螺钉固定等手术方法过渡到镍钛记忆合金聚髌器[2]。
, 百拇医药
随着新型镍钛记忆合金聚髌器做为一项较为新技术应用于临床[3]。我院2009年6月～2013年12月应用镍钛记忆合金聚髌器结合可吸收线环扎治疗髌骨骨折37例，取得良好疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组37例，男26例，女11例，年龄19～68岁，平均36.6岁。右侧22例，左侧15例。其中横行骨折12例，矢状位骨折4例，粉碎性骨折16例，髌骨下极骨折例，均不伴有髌韧带或股四头肌腱的断裂，所有患者均经症状、体征和X线检查确诊。
1.2方法 采用腰硬麻醉，髌前正中纵切口，起于髌骨上缘，止于髌尖下缘。在深筋膜与髌腱膜间向两侧游离皮瓣，清理骨折端淤血及血凝块[4]。布巾钳复位骨折，同时手指通过扩张部裂隙，探查髌骨关节面平整后，克氏针临时固定骨块，C臂透视见关节面对位良好，测量骨端上下径，选用合适型号的镍钛聚髌器低温塑形后安置，在髌底韧带附丽处纵切2个长约1mm对称性小切口。距髌尖0.3～0.5cm处纵切3个长约1mm小切口，先将3个髌尖枝钩刺入髌韧带，对称性钩抱住髌尖，然后将髌底枝的端钩送入韧带小切口处并嵌入髌底骨质，再用40℃～50℃温盐水纱布复温3～5min，并适当用力按压聚髌器腰部使其紧密贴附并固定在髌骨上记忆性加压聚合髌骨。稳定后可吸收缝线双束绕髌骨行荷包缝合，荷包缝合过程中可吸收线均经过各个镍钛聚髌器爪位，以再次辅助稳定髌骨爪[5]。冲洗切口，C臂再次透视关节面，主动活动膝关节活动良好，髌骨骨折稳定，放置引流，逐层缝合，术后常规石膏辅助外固定2～4w。
, 百拇医药
2结果
本组37例患者均获得随访，经5～18个月随访，骨折全部愈合。愈合时间4～11个月，平均7.3个月，无1例出现骨折块移位、内固定松动或断裂，无皮肤刺激、骨性关节炎等并发症。
本组术后3～6个月膝关节功能均恢复正常。膝关节功能采用陆裕朴[4]等评定标准：优，膝关节功能正常，无压痛、无肌萎缩、行走自如，屈伸下蹲无困难；良，膝关节功能接近正常，无压痛、有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差；可，有时疼痛，有肌萎缩，屈伸受限，但>90°，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便；差，有疼痛，有肌萎缩，伸屈<90°，跛行，下蹲困难。其中优29例，良6例，可2例，优良率为94.5%。
3讨论
髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，髌骨骨折在临床上较为多见，其治疗原则主要解剖复位、坚强内固定、早期关节活动，从而最大限度地恢复膝关节运动功能，避免创伤性关节炎的发生，恢复关节的原有形态、结构以及应力平衡[6]。自AO张力带固定方式诞生以来，张力带固定已经成为髌骨骨折治疗的经典手术其治疗费用低，操作简单，材料低廉，便于基层医院广泛开展。但是在临床实际工作中发现，其也有诸多不足之处，首先，由于两个克氏针在固定时的距离不等或不平行，导致钢丝的稳定性欠佳，从而容易使内固定失效而导致骨折块移位；其次是术后克氏针常有松动，针尾反复刺激使得局部容易形成痛性滑囊，部分甚至穿破皮肤引发感染；另外钢丝断裂也是常见的并发症之一，在关节功能锻炼过程中，由于钢丝、克氏针和髌骨间存在着相对运动，长期反复的运动导致钢丝疲劳性断裂。为避其弊端众多学者对AO张力带进行过改良应用，并有学者尝试使用了空心拉力钉、可吸收螺钉等固定方式，在临床上也取得了较好的疗效，然而均因各种弊端而未能取代张力带固定方式[7]。
, 百拇医药
镍钛聚髌器的设计遵循了髌骨的解剖特点，镍钛聚髌器属低钢度固定器，具有降低应力遮挡的作用，符合髌骨的解剖和生物力学特点。镍钛聚髌器结合可吸收线环扎治疗髌骨骨折，借助可吸收线的弹性和软组织缝合对边缘碎骨块复位固定，使骨折端紧密接触。同时利用镍钛聚髌器的加压聚合力对碎骨块进行复位和固定，最大限度恢复髌骨的完整性。在术后膝关节屈伸功能锻炼中，既消除了运动时碎骨块向周围的分离趋势，又消除了运动时前方的分离趋势，有效防止了骨折再移位和成角[8]。同时，镍钛聚髌器结合可吸收线环扎遵循张力带原则，更有利于骨折愈合。
总之，镍钛聚髌器结合可吸收线环扎治疗髌骨粉碎性骨折固定技术较其他技术更具优势，既能保持关节面的解剖复位，同时又能进行早期功能锻炼，且术后并发症少，是一种值得推荐的治疗方法。
参考文献：
[1]赵岩，霍建军，阿布都赛买提，等.可吸收线缝扎结合镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折[J].创伤外科杂志，2011(03).
, 百拇医药
[2]桂柯科，尹望平，俞永林.镍钛形态记忆合金聚髌器治疗粉碎性髌骨骨折[J].复旦学报(医学版)，2011(03).
[3]吴庭东，蒋毅，张满江，等.镍钛聚髌器与改良张力带钢丝治疗髌骨骨折的对比研究[J].北京医学，2010，32(4)：304-306.
[4]陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5(5)：280-282.
[5]王利明，崔永锋.髌骨骨折治疗中对张力带原理的误解[J].中国骨伤，2010，23(2)：125-126.
[6]庞再力.空心拉力螺钉张力带联合髌囊环扎治疗髌骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2008(04).
[7]姚光伟，许斌.可吸收内植物张力带固定治疗髌骨骨折的生物力学与临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2005(09).
[8]李贺君，王大平，倪江东，等.镍钛形状记忆合金蟹爪式聚髌器的研制及生物力学研究[J].中国现代手术学杂志，2002，6(2)：119.
编辑/申磊, 百拇医药(张郭锐 伍魏 虢剑)
关键词：髌骨骨折；可吸收线；镍钛聚髌器；内固定
髌骨骨折是下肢多发骨折之一，约占全身骨折的1%，大多因间接暴力造成骨折移位(约80%)，由于髌骨骨折属关节内骨折，治疗要求尽可能解剖复位，以便早期进行功能锻炼，否则将严重影响膝关节功能，髌骨骨折治疗方法较多，临床上较多采用张力带内固定[1]。随着材料学与临床技能的不断提升，髌骨骨折的治疗也由过去的丝线或钢丝环扎、克氏针张力带钢丝及改良AO张力带、螺钉固定等手术方法过渡到镍钛记忆合金聚髌器[2]。
, 百拇医药
随着新型镍钛记忆合金聚髌器做为一项较为新技术应用于临床[3]。我院2009年6月～2013年12月应用镍钛记忆合金聚髌器结合可吸收线环扎治疗髌骨骨折37例，取得良好疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组37例，男26例，女11例，年龄19～68岁，平均36.6岁。右侧22例，左侧15例。其中横行骨折12例，矢状位骨折4例，粉碎性骨折16例，髌骨下极骨折例，均不伴有髌韧带或股四头肌腱的断裂，所有患者均经症状、体征和X线检查确诊。
1.2方法 采用腰硬麻醉，髌前正中纵切口，起于髌骨上缘，止于髌尖下缘。在深筋膜与髌腱膜间向两侧游离皮瓣，清理骨折端淤血及血凝块[4]。布巾钳复位骨折，同时手指通过扩张部裂隙，探查髌骨关节面平整后，克氏针临时固定骨块，C臂透视见关节面对位良好，测量骨端上下径，选用合适型号的镍钛聚髌器低温塑形后安置，在髌底韧带附丽处纵切2个长约1mm对称性小切口。距髌尖0.3～0.5cm处纵切3个长约1mm小切口，先将3个髌尖枝钩刺入髌韧带，对称性钩抱住髌尖，然后将髌底枝的端钩送入韧带小切口处并嵌入髌底骨质，再用40℃～50℃温盐水纱布复温3～5min，并适当用力按压聚髌器腰部使其紧密贴附并固定在髌骨上记忆性加压聚合髌骨。稳定后可吸收缝线双束绕髌骨行荷包缝合，荷包缝合过程中可吸收线均经过各个镍钛聚髌器爪位，以再次辅助稳定髌骨爪[5]。冲洗切口，C臂再次透视关节面，主动活动膝关节活动良好，髌骨骨折稳定，放置引流，逐层缝合，术后常规石膏辅助外固定2～4w。
, 百拇医药
2结果
本组37例患者均获得随访，经5～18个月随访，骨折全部愈合。愈合时间4～11个月，平均7.3个月，无1例出现骨折块移位、内固定松动或断裂，无皮肤刺激、骨性关节炎等并发症。
本组术后3～6个月膝关节功能均恢复正常。膝关节功能采用陆裕朴[4]等评定标准：优，膝关节功能正常，无压痛、无肌萎缩、行走自如，屈伸下蹲无困难；良，膝关节功能接近正常，无压痛、有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差；可，有时疼痛，有肌萎缩，屈伸受限，但>90°，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便；差，有疼痛，有肌萎缩，伸屈<90°，跛行，下蹲困难。其中优29例，良6例，可2例，优良率为94.5%。
3讨论
髌骨是人体最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，髌骨骨折在临床上较为多见，其治疗原则主要解剖复位、坚强内固定、早期关节活动，从而最大限度地恢复膝关节运动功能，避免创伤性关节炎的发生，恢复关节的原有形态、结构以及应力平衡[6]。自AO张力带固定方式诞生以来，张力带固定已经成为髌骨骨折治疗的经典手术其治疗费用低，操作简单，材料低廉，便于基层医院广泛开展。但是在临床实际工作中发现，其也有诸多不足之处，首先，由于两个克氏针在固定时的距离不等或不平行，导致钢丝的稳定性欠佳，从而容易使内固定失效而导致骨折块移位；其次是术后克氏针常有松动，针尾反复刺激使得局部容易形成痛性滑囊，部分甚至穿破皮肤引发感染；另外钢丝断裂也是常见的并发症之一，在关节功能锻炼过程中，由于钢丝、克氏针和髌骨间存在着相对运动，长期反复的运动导致钢丝疲劳性断裂。为避其弊端众多学者对AO张力带进行过改良应用，并有学者尝试使用了空心拉力钉、可吸收螺钉等固定方式，在临床上也取得了较好的疗效，然而均因各种弊端而未能取代张力带固定方式[7]。
, 百拇医药
镍钛聚髌器的设计遵循了髌骨的解剖特点，镍钛聚髌器属低钢度固定器，具有降低应力遮挡的作用，符合髌骨的解剖和生物力学特点。镍钛聚髌器结合可吸收线环扎治疗髌骨骨折，借助可吸收线的弹性和软组织缝合对边缘碎骨块复位固定，使骨折端紧密接触。同时利用镍钛聚髌器的加压聚合力对碎骨块进行复位和固定，最大限度恢复髌骨的完整性。在术后膝关节屈伸功能锻炼中，既消除了运动时碎骨块向周围的分离趋势，又消除了运动时前方的分离趋势，有效防止了骨折再移位和成角[8]。同时，镍钛聚髌器结合可吸收线环扎遵循张力带原则，更有利于骨折愈合。
总之，镍钛聚髌器结合可吸收线环扎治疗髌骨粉碎性骨折固定技术较其他技术更具优势，既能保持关节面的解剖复位，同时又能进行早期功能锻炼，且术后并发症少，是一种值得推荐的治疗方法。
参考文献：
[1]赵岩，霍建军，阿布都赛买提，等.可吸收线缝扎结合镍钛聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折[J].创伤外科杂志，2011(03).
, 百拇医药
[2]桂柯科，尹望平，俞永林.镍钛形态记忆合金聚髌器治疗粉碎性髌骨骨折[J].复旦学报(医学版)，2011(03).
[3]吴庭东，蒋毅，张满江，等.镍钛聚髌器与改良张力带钢丝治疗髌骨骨折的对比研究[J].北京医学，2010，32(4)：304-306.
[4]陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5(5)：280-282.
[5]王利明，崔永锋.髌骨骨折治疗中对张力带原理的误解[J].中国骨伤，2010，23(2)：125-126.
[6]庞再力.空心拉力螺钉张力带联合髌囊环扎治疗髌骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2008(04).
[7]姚光伟，许斌.可吸收内植物张力带固定治疗髌骨骨折的生物力学与临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2005(09).
[8]李贺君，王大平，倪江东，等.镍钛形状记忆合金蟹爪式聚髌器的研制及生物力学研究[J].中国现代手术学杂志，2002，6(2)：119.
编辑/申磊, 百拇医药(张郭锐 伍魏 虢剑)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 骨科 > 骨折 > 髌骨骨折