40例保乳手术在乳腺癌治疗中的应用
摘要：目的 分析研究保乳手术在乳腺癌治疗中的临床治疗效果。方法 采用回顾性分析方法研究40例行保乳手术的乳腺癌患者的临床资料。患者均符合手术指征，手术方式为局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫，术后行放疗以及全身化疗，激素受体(ER、PR)阳性者加用内分泌治疗。结果 所有病例保乳术后恢复良好，病理结果与术前诊断相符。40例生存率达92.5%，近期效果满意，长期疗效有待继续随访。乳房美容效果评价满意率为97.5%。结论 保乳手术治疗适用于早期乳腺癌，部分肿瘤直径≤3.0cm的Ⅱ期乳腺癌，获得较为满意的临床治疗效果。
关键词：早期乳腺癌；外科手术；保乳治疗
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，它的发生和发展严重影响女性的身心健康，近年来发病数量也逐渐增多，迫切需要个性化、合理化、微创化的治疗方法。外科手术治疗是主要的治疗方案，随着诊断技术及人们保健意识的提高，乳腺癌外科治疗发生了新的变革。欧美国家成功将保乳手术治疗推广，成为适合保乳患者的首选治疗方法，受到患者的认可和欢迎。我国也正在推广保乳手术治疗，我院在2006年～2011年对40例乳腺癌患者行保乳治疗，达到很好临床治疗效果。
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1资料与方法
1.1一般资料 2006年1月～2011年12月，我院行保乳手术治疗乳腺癌40例，均为女性，年龄24～68岁，平均年龄44.9岁。其中≤40岁14例，41～50岁15例，51～60岁7例，>60岁4例。全组均为原发乳腺癌，呈单发，直径均在3.0cm以下，乳房皮肤无橘皮样变，无散在钙化点，乳头无浸润性下限。术前行彩超和X线钼靶检查，肿块边缘清晰，肿块位于左乳28例，右乳12例。分布在外上象限15例，外下象限12例，内上象限8例，内下象限5例。按2002年美国肿瘤联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)TNM 分期标准分期，临床Ⅰ期21例，Ⅱa期13例，Ⅱb期6例。病理诊断23例为浸润性导管癌，8例为浸润性腺癌，6例为浸润性小叶癌，3例为髓样癌，13例患者转移至腋窝淋巴结(ER和PR阳性各5例)，28例ER、PR均为阳性，9例均为阴性，各有3例ER、PR阳性。
1.2方法 患者行肿瘤局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫术。常规麻醉，消毒铺巾，梭形切口位于乳头与肿块中心连线为轴，距肿瘤边缘≥2.0cm处，垂直切开皮肤、皮下组织、乳腺腺体，直至切至胸大肌筋膜，不作皮下潜行游离，一并剥离基底部和胸大肌筋膜，整块移除标本。标本上下、内外以及中心基底部用线做好标记，术中送快速冰冻病理检查，保证切缘阴性[1]。对切缘阳性者，改作象限切除术，确保切缘阴性。按根治术常规要求将腋窝淋巴组织清除，肿瘤切除后瘤床放置钛夹为术后放疗定位，手术完毕常规处理。
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1.3 术后综合治疗 术后常规进行化疗、放疗治疗。
依据患者，采用适宜的化疗方案。可供选择的化疗方案有环磷酰胺+氨甲蝶呤+氟尿嘧啶的CMF方案，或者环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶的CAF方案，用紫杉醇、阿霉素替换环磷酰胺、氨甲蝶呤的TAC方案等。化疗于术后2w开始，先完成2个疗程，放疗在术后6～8w开始，未出现腋窝淋巴结转移者，照射区域为乳腺/胸壁，应用内切野和外切野；已经转移至腋窝巴结者，在上述照射区域的基础上，加锁骨上淋巴结区和腋窝淋巴结区，肿瘤病变位于内侧者，照射区域扩展到胸廓内淋巴结区。按疗程完成化疗后，继续完成放疗之剩余疗程。
内分泌治疗均应用他莫昔芬(三苯氧胺)。
1.4 美容效果评定 对保乳综合治疗结束满1年以上的根据国家"十五"科技攻关项目"早期乳腺癌保乳手术结合放、化疗规范化治疗方案的研究"中乳腺外形评定标准[2]进行乳腺外形评估，具体标准如下：良好：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外观与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。一般：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外观基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮。差：双乳明显不对称，双乳头水平差距<3cm，外观变形，较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。良好和一般均为满意。
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2结果
2.1手术结果 所有病例保乳术后恢复良好，病理结果与术前诊断相符。腋窝淋巴结清扫数目为6～27个，平均17个。
2.2随访结果 本组40例患者经2-99个月随访，中位31个月。术后满5年14例中健康生存12例，死亡2例，生存率达85.7%。术后3～5年的18例中，健康生存16例，局部复发带瘤生存1例，死亡1例。生存率达94.4%。术后未到3年8例，生存率达100%，其中1例术后7个月后局部复发，补行改良根治术。40例生存率达92.5%，近期效果满意，长期疗效有待继续随访。乳房美容效果评价良好31例，一般8例，差1例，满意率为97.5%。对患者自我感受进行问卷调查，患者对于保乳手术治疗效果满意，乳房恢复良好，美容效果佳。效果差的1例认为保乳手术对于后期适当时机再做整形美容手术有利。
保乳手术的切缘问题没有世界范围内统一的标准。文献及经验显示：切缘宽度>5mm、行扩大区段切除术，肿瘤的局部复发率低；中国抗癌协会的指南推荐>1cm； 乳腺导管内癌由于可能存在的广泛的导管内成分及界限的难确定性，切缘宽度应<1cm或更多；切缘阳性，即切缘存在肿瘤细胞或导管内癌成分，无论是术中或术后的判定结果，均应施行再次手术；如果切缘为非典型增生，则在后期会转化成浸润的癌组织，因此，治疗中不能只依赖放化疗。总之，在保证根治的基础上完成保乳手术。
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3 讨论
本研究结果表明，保乳手术已经成为一种成熟的治疗模式，在早期乳腺癌的治疗中为首选术式。国内的保乳治疗技术也在不断发展中，适应证不断扩大，越来越多的患者在乳腺癌治疗中选择保乳治疗。目前的治疗应综合考虑医院的技术力量和设备，以切除肿瘤并兼顾美容效果为原则，在实施过程中，根据患者自身特点和肿瘤分期，制定个性化综合治疗方案，以达到最佳疗效。
目前欧洲国家保乳手术的治疗数量逐步增加，在全部乳腺癌手术中占有很大的比例，但在中国仅有少数大医院开展[3]。其原因是：医患双方对乳腺癌行保乳术的可靠性缺乏足够认识；患者担心保乳手术腋窝淋巴结清扫范围小，极有复发的可能，并且担心保乳后的美容效果；放疗效果有待提高。随着保乳术在全球范围广泛开展，其发展趋势表现为手术适应证的扩大和手术技术的提高。我国在目前和未来相当长的一段时期内乳腺癌的治疗将出现几种手术方式并存、治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。手术仍可能普遍以改良根治术为主，但随着早期诊断技术的发展，保乳术将逐步取代传统治疗方法，成为治疗早期乳腺癌的主要术式。前哨淋巴结(SLN)活检的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫[4]。总之保乳术、SLN活检的应用将使乳腺癌治疗更加合理化、个体化。
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参考文献：
[1]朱立元，龙光辉，于志强，等.保留乳房的改良术式乳腺癌根治术21例报告[J].中国普通外科杂志，2003，12(5)：332.
[2]程琳，乔新民，杨德启，等. 乳腺癌保乳手术148例分析[J].乳腺病杂志，2004，2(3)：29-31.
[3]Fisher B， Anderson S. Conservative surgery for the management of invasive and noninvasive carcinoma of the breast：NSABP trials [J]. World J Surgery，1994，18(1)：63-69.
[4]方志沂.保乳术在乳腺癌中的应用[J].乳腺甲状腺外科，2003，1(2)：1-3.编辑/孙杰, 百拇医药(徐云霞)
关键词：早期乳腺癌；外科手术；保乳治疗
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，它的发生和发展严重影响女性的身心健康，近年来发病数量也逐渐增多，迫切需要个性化、合理化、微创化的治疗方法。外科手术治疗是主要的治疗方案，随着诊断技术及人们保健意识的提高，乳腺癌外科治疗发生了新的变革。欧美国家成功将保乳手术治疗推广，成为适合保乳患者的首选治疗方法，受到患者的认可和欢迎。我国也正在推广保乳手术治疗，我院在2006年～2011年对40例乳腺癌患者行保乳治疗，达到很好临床治疗效果。
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1资料与方法
1.1一般资料 2006年1月～2011年12月，我院行保乳手术治疗乳腺癌40例，均为女性，年龄24～68岁，平均年龄44.9岁。其中≤40岁14例，41～50岁15例，51～60岁7例，>60岁4例。全组均为原发乳腺癌，呈单发，直径均在3.0cm以下，乳房皮肤无橘皮样变，无散在钙化点，乳头无浸润性下限。术前行彩超和X线钼靶检查，肿块边缘清晰，肿块位于左乳28例，右乳12例。分布在外上象限15例，外下象限12例，内上象限8例，内下象限5例。按2002年美国肿瘤联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)TNM 分期标准分期，临床Ⅰ期21例，Ⅱa期13例，Ⅱb期6例。病理诊断23例为浸润性导管癌，8例为浸润性腺癌，6例为浸润性小叶癌，3例为髓样癌，13例患者转移至腋窝淋巴结(ER和PR阳性各5例)，28例ER、PR均为阳性，9例均为阴性，各有3例ER、PR阳性。
1.2方法 患者行肿瘤局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫术。常规麻醉，消毒铺巾，梭形切口位于乳头与肿块中心连线为轴，距肿瘤边缘≥2.0cm处，垂直切开皮肤、皮下组织、乳腺腺体，直至切至胸大肌筋膜，不作皮下潜行游离，一并剥离基底部和胸大肌筋膜，整块移除标本。标本上下、内外以及中心基底部用线做好标记，术中送快速冰冻病理检查，保证切缘阴性[1]。对切缘阳性者，改作象限切除术，确保切缘阴性。按根治术常规要求将腋窝淋巴组织清除，肿瘤切除后瘤床放置钛夹为术后放疗定位，手术完毕常规处理。
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1.3 术后综合治疗 术后常规进行化疗、放疗治疗。
依据患者，采用适宜的化疗方案。可供选择的化疗方案有环磷酰胺+氨甲蝶呤+氟尿嘧啶的CMF方案，或者环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶的CAF方案，用紫杉醇、阿霉素替换环磷酰胺、氨甲蝶呤的TAC方案等。化疗于术后2w开始，先完成2个疗程，放疗在术后6～8w开始，未出现腋窝淋巴结转移者，照射区域为乳腺/胸壁，应用内切野和外切野；已经转移至腋窝巴结者，在上述照射区域的基础上，加锁骨上淋巴结区和腋窝淋巴结区，肿瘤病变位于内侧者，照射区域扩展到胸廓内淋巴结区。按疗程完成化疗后，继续完成放疗之剩余疗程。
内分泌治疗均应用他莫昔芬(三苯氧胺)。
1.4 美容效果评定 对保乳综合治疗结束满1年以上的根据国家"十五"科技攻关项目"早期乳腺癌保乳手术结合放、化疗规范化治疗方案的研究"中乳腺外形评定标准[2]进行乳腺外形评估，具体标准如下：良好：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外观与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致乳腺上提或变形，手感与对侧无差别，皮肤正常。一般：双乳对称，双乳头水平差距≤3cm，外观基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮。差：双乳明显不对称，双乳头水平差距<3cm，外观变形，较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。良好和一般均为满意。
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2结果
2.1手术结果 所有病例保乳术后恢复良好，病理结果与术前诊断相符。腋窝淋巴结清扫数目为6～27个，平均17个。
2.2随访结果 本组40例患者经2-99个月随访，中位31个月。术后满5年14例中健康生存12例，死亡2例，生存率达85.7%。术后3～5年的18例中，健康生存16例，局部复发带瘤生存1例，死亡1例。生存率达94.4%。术后未到3年8例，生存率达100%，其中1例术后7个月后局部复发，补行改良根治术。40例生存率达92.5%，近期效果满意，长期疗效有待继续随访。乳房美容效果评价良好31例，一般8例，差1例，满意率为97.5%。对患者自我感受进行问卷调查，患者对于保乳手术治疗效果满意，乳房恢复良好，美容效果佳。效果差的1例认为保乳手术对于后期适当时机再做整形美容手术有利。
保乳手术的切缘问题没有世界范围内统一的标准。文献及经验显示：切缘宽度>5mm、行扩大区段切除术，肿瘤的局部复发率低；中国抗癌协会的指南推荐>1cm； 乳腺导管内癌由于可能存在的广泛的导管内成分及界限的难确定性，切缘宽度应<1cm或更多；切缘阳性，即切缘存在肿瘤细胞或导管内癌成分，无论是术中或术后的判定结果，均应施行再次手术；如果切缘为非典型增生，则在后期会转化成浸润的癌组织，因此，治疗中不能只依赖放化疗。总之，在保证根治的基础上完成保乳手术。
, 百拇医药
3 讨论
本研究结果表明，保乳手术已经成为一种成熟的治疗模式，在早期乳腺癌的治疗中为首选术式。国内的保乳治疗技术也在不断发展中，适应证不断扩大，越来越多的患者在乳腺癌治疗中选择保乳治疗。目前的治疗应综合考虑医院的技术力量和设备，以切除肿瘤并兼顾美容效果为原则，在实施过程中，根据患者自身特点和肿瘤分期，制定个性化综合治疗方案，以达到最佳疗效。
目前欧洲国家保乳手术的治疗数量逐步增加，在全部乳腺癌手术中占有很大的比例，但在中国仅有少数大医院开展[3]。其原因是：医患双方对乳腺癌行保乳术的可靠性缺乏足够认识；患者担心保乳手术腋窝淋巴结清扫范围小，极有复发的可能，并且担心保乳后的美容效果；放疗效果有待提高。随着保乳术在全球范围广泛开展，其发展趋势表现为手术适应证的扩大和手术技术的提高。我国在目前和未来相当长的一段时期内乳腺癌的治疗将出现几种手术方式并存、治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。手术仍可能普遍以改良根治术为主，但随着早期诊断技术的发展，保乳术将逐步取代传统治疗方法，成为治疗早期乳腺癌的主要术式。前哨淋巴结(SLN)活检的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫[4]。总之保乳术、SLN活检的应用将使乳腺癌治疗更加合理化、个体化。
, 百拇医药
参考文献：
[1]朱立元，龙光辉，于志强，等.保留乳房的改良术式乳腺癌根治术21例报告[J].中国普通外科杂志，2003，12(5)：332.
[2]程琳，乔新民，杨德启，等. 乳腺癌保乳手术148例分析[J].乳腺病杂志，2004，2(3)：29-31.
[3]Fisher B， Anderson S. Conservative surgery for the management of invasive and noninvasive carcinoma of the breast：NSABP trials [J]. World J Surgery，1994，18(1)：63-69.
[4]方志沂.保乳术在乳腺癌中的应用[J].乳腺甲状腺外科，2003，1(2)：1-3.编辑/孙杰, 百拇医药(徐云霞)