社区老年人健康管理的做法与体会
摘要：社区老年健康管理是世卫组织所提倡的一种健康管理模式，有利于对老年慢性病的防控。本社区卫生服务中心通过整合社区相关资源，并制定详细的老年健康管理方案，加强对老年人的健康管理，有效促进了老年人的身心健康，也满足了社区群众对健康的需求。
关键词：社区；老年人；健康管理
老年健康管理是指对老年人的健康进行全面管理，并对威胁健康的相关因素进行干预的过程。西方发达国家自实施健康管理后，医疗开支降至原来的1/10。可见对老年人实施健康管理，不仅能防控老年慢性病的发病率，并能节约医疗成本。江苏省无锡市崇安区上马墩街道社区卫生服务中心自2011年起开始对辖区内>65岁的老年人实施健康管理，获得了不错的效果，现将我们的做法和经验报告如下。
1健康管理对象
将本辖区内年龄超过65岁的老年人作为管理对象。本辖区内常住人口共35351人，其中，>65岁的老人有4911人。其中，男2406人，女2505人，年龄在65～96岁。慢性病已管理情况：糖尿病520例，高血压1842例。
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2本社区老年人健康问题
2.1健康状况差 随着年龄的增大，老年人的身体机能逐渐衰退。因此，患上各种慢性病的几率也将明显上升。据统计，老年人慢性病的发病率较高，约为83.2%。其中，不少老人患有至少两种慢性病，比例为63%。患有一种或数种影响到日常生活的慢性病患者比例高达66.5%。因此，有不少老人的生活不能自理。
2.2家庭养老功能弱化 在计划生育的大背景下，国内独生子女家庭的数量比较庞大。由于社会压力较大，独生子女难以抽出时间照顾老人，更别说生病无法自理的老人。
2.3老年人心理问题 老年人由于子女不在身边，常年孤独寂寞，并受到各种疾病的折磨，心理容易出现问题。目前，常见的心理问题有三种，分别是空巢综合征、脑衰弱综合征、离退休综合征。空巢综合征是指子女不在身边或没有和父母同住，导致老人产生悲观、失落等情绪。如果子女回家探望将有效改善这一症状[1]。脑衰弱综合征是指在诸多因素的影响下或由于脑缺氧而出现的一系列症状，包括情绪波动、睡眠差、注意力不集中等。离退休综合征是指老人在离退休后面对社会地位的落差，出现较大的情绪波动，产生焦虑、抑郁等不良情绪。上述综合征将严重影响老人的身心健康，并增加慢性病的发病率。
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3社区老年健康管理方法
3.1设立慢病管理科，为老年人建立健康档案 我中心设立了慢病管理科，内设服务设施齐全的健康家园，并安排专人开展老年人健康管理工作。同时，根据国家老年人管理规范要求和社区老年人实际健康情况，制定了详细的管理计划与实施方案。对社区老人提供"五免费"服务，包括免费体检、免费提供健康咨询服务、免费提供健康教育处方，免费进行中医体质辨识服务、免费为他们建立健康档案[2]。
家庭医生按照分管家庭发放老年人体检预约单，并由专管人员安排体检日期。通常上6个月体检日期为4～6月份，周一～周五开展体检工作，40人/d，下半年体检工作为10人/d，年体检数为3600余人。然后，将问卷调查与体检结果相结合，收集整理老人健康信息，并为他们建立专门的健康档案。同时，将档案进行规范化管理，确保一人一档。另外，健全档案管理制度，将责任落实到位，保证健康档案管理质量，从而为社区老年健康管理工作提供有效的依据。
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3.2分级管理，提供有针对性的健康服务 我中心采用分级管理的方式进行老年人健康管理。根据老年人健康情况，将老年人分为3类，分别给予不同的健康管理服务。①身体健康的老人，无慢性病，由我中心专管人员定期进行电话随访，了解他们的身体状况，2次/年。②伴有慢性病，但生活能够自理的老人，按照国家规范每季度至少1次面对面随访管理：给予免费测血压、测血糖，同时组织开展自我管理小组活动，每周固定时间段开展形式多样的健康教育活动，指导他们如何开展自我保健、防控疾病、避免意外伤害等[3]。③生活无法自理的老人，安排家庭医生和服务团队每月定期上门服务，及时检查老年人的身体情况，发现问题，马上采取救治措施，让其足不出户就能享受到基本医疗服务。
3.3健康教育 将体检报告汇总、整理后，及时交给家庭医生。然后，由家庭医生发放体检报告，并对老年人给予一对一个性化健康指导。另外，本中心还积极通过多种途径在社区开展健康宣教工作，旨在提高老年人的健康意识，引导社区群众树立健康的生活理念。比如，有市级专家在中心举办的健康大讲堂、中心医生到居委健康知识巡讲、广场咨询义诊服务、健康知识竞赛活动、每月更新的健康专栏橱窗(中医养生文化墙)等，向广大老年群众宣传常见慢性病的防治知识。同时，引导他们养成正确的生活习惯，积极参与自己喜欢的业余活动，从而保持良好的心态，促进身心健康。
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3.4对存在心理问题的老年人实施健康管理 在日常随访工作中，发现老年人出现焦虑、抑郁等不良情绪后，要及时给予心理疏导。对于老年痴呆患者，要先和老人的家人取得联系，并积极和他们的子女作好沟通工作，由他们来照顾老人，关心老人[4]。对于伴有脑衰弱综合征的老人，我们会积极鼓励他们开展一些适宜的体育锻炼，包括慢跑、快走做一些简单的家务或其他老年活动等。对于空巢综合征老人与离退休综合征老人，也要注意心理疏导，鼓励他们参与一些自己有兴趣的活动，丰富自己的晚年生活，从而排解抑郁，舒缓情绪。
4结果
我中心开展的慢病自我管理小组活动在2011年受到卫生部疾控司领导的高度赞扬，并在无锡市得到推广。因此，对老年健康管理工作有着丰富的管理经验，也取得了不错的成效。通过近3年的社区老年人健康管理，本社区老年人的健康保健意识明显增强，不良生活习惯也得到纠正，慢病管理的依从性很好，慢病控制情况也较好，得到辖区居民的好评，尤其在医患关系较为紧张的今天，我们的医患关系是邻居般友善可亲的。
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5讨论
我国老年人口是世界老年人口的1/5。老年人是各种慢性病的高发群体。因此，加强对社区老年人的慢性病管理是摆在我们社区卫生服务中心面前的一项紧迫任务。社区老年健康管理是世界上公认的一种有效的健康管理方式[5]。①通过老年健康管理，给予老年人有针对性的健康服务，改善他们的疾病症状。②通过对疾病保健知识的普及，让老年人对疾病有正确的认识，从而增强对治疗的依从性。这有利于对慢性病的防控。通过这一举措，能为个人或单位节省很多医疗方面的支出，也节约了很多社会资源。因此，社区健康管理值得在国内推广应用。
笔者认为还应从以下几方面加以完善，确保社区健康管理的顺利实施：①进一步健全相关法律制度，完善医疗保险机制。政府要给予足够的支持，并健全相关法律与制度。此外，还可以尝试将健康管理纳入到社会医疗保险体系中，进一步节约社会医疗成本。②重视社区全科医生的培养，为基层培养更多经验丰富、资历高的全科医生，从而提高社区医疗服务质量。③加大宣传，普及健康管理理念。要借助多种宣传方式，向人们宣传实施健康管理的意义与方法，让大家树立"未病先防"的意识，加强个人健康管理，远离疾病。
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参考文献：
[1]姚业祥.对社区老年人健康管理的思考[J].预防医学，2011，32(13)：2148-2149.
[2]邓秋兰，李小明，庞玲玲.护理干预在社区老年慢性病患者健康管理中的作用[J].中国康复理论与实践，2010，16(9)：882-883.
[3]张雪莹.老年人健康管理社区化探索[J].卫生职业教育，2011，29(19)：139-140.
[4]李芸，籍秋丽.浅谈社区老年人健康管理[J].内蒙古中医药，2011，(22)：104-104.
[5]邵林燕.社区在老年慢性病健康管理中的作用和意义[J].中国中医药咨询，2011，3(20)：455-455.编辑/肖慧, 百拇医药(贾燕新)
关键词：社区；老年人；健康管理
老年健康管理是指对老年人的健康进行全面管理，并对威胁健康的相关因素进行干预的过程。西方发达国家自实施健康管理后，医疗开支降至原来的1/10。可见对老年人实施健康管理，不仅能防控老年慢性病的发病率，并能节约医疗成本。江苏省无锡市崇安区上马墩街道社区卫生服务中心自2011年起开始对辖区内>65岁的老年人实施健康管理，获得了不错的效果，现将我们的做法和经验报告如下。
1健康管理对象
将本辖区内年龄超过65岁的老年人作为管理对象。本辖区内常住人口共35351人，其中，>65岁的老人有4911人。其中，男2406人，女2505人，年龄在65～96岁。慢性病已管理情况：糖尿病520例，高血压1842例。
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2本社区老年人健康问题
2.1健康状况差 随着年龄的增大，老年人的身体机能逐渐衰退。因此，患上各种慢性病的几率也将明显上升。据统计，老年人慢性病的发病率较高，约为83.2%。其中，不少老人患有至少两种慢性病，比例为63%。患有一种或数种影响到日常生活的慢性病患者比例高达66.5%。因此，有不少老人的生活不能自理。
2.2家庭养老功能弱化 在计划生育的大背景下，国内独生子女家庭的数量比较庞大。由于社会压力较大，独生子女难以抽出时间照顾老人，更别说生病无法自理的老人。
2.3老年人心理问题 老年人由于子女不在身边，常年孤独寂寞，并受到各种疾病的折磨，心理容易出现问题。目前，常见的心理问题有三种，分别是空巢综合征、脑衰弱综合征、离退休综合征。空巢综合征是指子女不在身边或没有和父母同住，导致老人产生悲观、失落等情绪。如果子女回家探望将有效改善这一症状[1]。脑衰弱综合征是指在诸多因素的影响下或由于脑缺氧而出现的一系列症状，包括情绪波动、睡眠差、注意力不集中等。离退休综合征是指老人在离退休后面对社会地位的落差，出现较大的情绪波动，产生焦虑、抑郁等不良情绪。上述综合征将严重影响老人的身心健康，并增加慢性病的发病率。
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3社区老年健康管理方法
3.1设立慢病管理科，为老年人建立健康档案 我中心设立了慢病管理科，内设服务设施齐全的健康家园，并安排专人开展老年人健康管理工作。同时，根据国家老年人管理规范要求和社区老年人实际健康情况，制定了详细的管理计划与实施方案。对社区老人提供"五免费"服务，包括免费体检、免费提供健康咨询服务、免费提供健康教育处方，免费进行中医体质辨识服务、免费为他们建立健康档案[2]。
家庭医生按照分管家庭发放老年人体检预约单，并由专管人员安排体检日期。通常上6个月体检日期为4～6月份，周一～周五开展体检工作，40人/d，下半年体检工作为10人/d，年体检数为3600余人。然后，将问卷调查与体检结果相结合，收集整理老人健康信息，并为他们建立专门的健康档案。同时，将档案进行规范化管理，确保一人一档。另外，健全档案管理制度，将责任落实到位，保证健康档案管理质量，从而为社区老年健康管理工作提供有效的依据。
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3.2分级管理，提供有针对性的健康服务 我中心采用分级管理的方式进行老年人健康管理。根据老年人健康情况，将老年人分为3类，分别给予不同的健康管理服务。①身体健康的老人，无慢性病，由我中心专管人员定期进行电话随访，了解他们的身体状况，2次/年。②伴有慢性病，但生活能够自理的老人，按照国家规范每季度至少1次面对面随访管理：给予免费测血压、测血糖，同时组织开展自我管理小组活动，每周固定时间段开展形式多样的健康教育活动，指导他们如何开展自我保健、防控疾病、避免意外伤害等[3]。③生活无法自理的老人，安排家庭医生和服务团队每月定期上门服务，及时检查老年人的身体情况，发现问题，马上采取救治措施，让其足不出户就能享受到基本医疗服务。
3.3健康教育 将体检报告汇总、整理后，及时交给家庭医生。然后，由家庭医生发放体检报告，并对老年人给予一对一个性化健康指导。另外，本中心还积极通过多种途径在社区开展健康宣教工作，旨在提高老年人的健康意识，引导社区群众树立健康的生活理念。比如，有市级专家在中心举办的健康大讲堂、中心医生到居委健康知识巡讲、广场咨询义诊服务、健康知识竞赛活动、每月更新的健康专栏橱窗(中医养生文化墙)等，向广大老年群众宣传常见慢性病的防治知识。同时，引导他们养成正确的生活习惯，积极参与自己喜欢的业余活动，从而保持良好的心态，促进身心健康。
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3.4对存在心理问题的老年人实施健康管理 在日常随访工作中，发现老年人出现焦虑、抑郁等不良情绪后，要及时给予心理疏导。对于老年痴呆患者，要先和老人的家人取得联系，并积极和他们的子女作好沟通工作，由他们来照顾老人，关心老人[4]。对于伴有脑衰弱综合征的老人，我们会积极鼓励他们开展一些适宜的体育锻炼，包括慢跑、快走做一些简单的家务或其他老年活动等。对于空巢综合征老人与离退休综合征老人，也要注意心理疏导，鼓励他们参与一些自己有兴趣的活动，丰富自己的晚年生活，从而排解抑郁，舒缓情绪。
4结果
我中心开展的慢病自我管理小组活动在2011年受到卫生部疾控司领导的高度赞扬，并在无锡市得到推广。因此，对老年健康管理工作有着丰富的管理经验，也取得了不错的成效。通过近3年的社区老年人健康管理，本社区老年人的健康保健意识明显增强，不良生活习惯也得到纠正，慢病管理的依从性很好，慢病控制情况也较好，得到辖区居民的好评，尤其在医患关系较为紧张的今天，我们的医患关系是邻居般友善可亲的。
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5讨论
我国老年人口是世界老年人口的1/5。老年人是各种慢性病的高发群体。因此，加强对社区老年人的慢性病管理是摆在我们社区卫生服务中心面前的一项紧迫任务。社区老年健康管理是世界上公认的一种有效的健康管理方式[5]。①通过老年健康管理，给予老年人有针对性的健康服务，改善他们的疾病症状。②通过对疾病保健知识的普及，让老年人对疾病有正确的认识，从而增强对治疗的依从性。这有利于对慢性病的防控。通过这一举措，能为个人或单位节省很多医疗方面的支出，也节约了很多社会资源。因此，社区健康管理值得在国内推广应用。
笔者认为还应从以下几方面加以完善，确保社区健康管理的顺利实施：①进一步健全相关法律制度，完善医疗保险机制。政府要给予足够的支持，并健全相关法律与制度。此外，还可以尝试将健康管理纳入到社会医疗保险体系中，进一步节约社会医疗成本。②重视社区全科医生的培养，为基层培养更多经验丰富、资历高的全科医生，从而提高社区医疗服务质量。③加大宣传，普及健康管理理念。要借助多种宣传方式，向人们宣传实施健康管理的意义与方法，让大家树立"未病先防"的意识，加强个人健康管理，远离疾病。
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参考文献：
[1]姚业祥.对社区老年人健康管理的思考[J].预防医学，2011，32(13)：2148-2149.
[2]邓秋兰，李小明，庞玲玲.护理干预在社区老年慢性病患者健康管理中的作用[J].中国康复理论与实践，2010，16(9)：882-883.
[3]张雪莹.老年人健康管理社区化探索[J].卫生职业教育，2011，29(19)：139-140.
[4]李芸，籍秋丽.浅谈社区老年人健康管理[J].内蒙古中医药，2011，(22)：104-104.
[5]邵林燕.社区在老年慢性病健康管理中的作用和意义[J].中国中医药咨询，2011，3(20)：455-455.编辑/肖慧, 百拇医药(贾燕新)
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