监护模式在CVP、有创血压监测中的应用与护理
摘要：目的 探讨监护模式在CVP、有创血压监测中的应用与护理的措施。方法 回顾2014年4月至今重症监护病房中285例持续中心静脉监测和 30例持续有创血压监测的应用， 总结护理措施， 持续中心静脉压监测者285例，其中颈内静脉74例，锁骨下静脉211例；持续有创血压监测30例，其中桡动脉置管 25 例， 肱动脉置管 5 例。结果 中心静脉压的监测，可以动态连续地显示中心静脉压的变化，知道临床输液补液方法或是提示心脏循环情况。结论 动脉血压监测可以及时准确地监测患者血压变化并给予及时的治疗及护理，极大地提高了危重患者的抢救成功率。
关键词：持续；中心静脉压；有创血压；应用；护理
中心静脉压的正常值为5～12cmH2O，中心静脉压值的变化可作为静脉回心血量及心脏耐受输液的参考指标，但应注意不能凭一次测量结果就得出结论，必须多次测定值进行比较分析，要重点观察动态变化。CVP对了解血流动态是一个可靠的手段，以指导扩张血容量，避免过量或不足，是一个极具价值的指标。有创血压监测，已广泛运用于临床该方法可以直接监测血压的变化比袖带监测更能准确及时地反映血压变化是ICU常用的监测手段因测压准确留取动脉血方便在临床应用逐渐增多。
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1资料与方法
1.1一般资料 2014年4月至今重症监护病房中285例持续中心静脉监测和 30例持续有创血压监测，持续中心静脉监测者285例，其中颈内静脉74例，锁骨下静脉211例，其中男187例，女77例，年龄25～93岁，平均59岁；持续有创血压监测30例，桡动脉置管25例，肱动脉置管 5 例，年龄21～85岁，平均53岁。
1.2方法
1.2.1应用压力传感器连接中心静脉导管和监护仪进行持续动态监测。具体操作步骤为：置管成功后，通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器与多功能监护仪相连。测压时关闭输液端，使中心静脉导管与压力换能器段相通，监护仪上可自动显示压力波形及数值不须测压时将压力换能器端关闭，输液器端与导管连通进行输液，并保持导管通畅，避免凝血块堵塞如中心静脉导管为单腔或双腔导管，可侧腔进行液体输注，主腔进行持续中心静脉压监测。
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1.2.2应用压力传感器连接动脉置管导管和监护仪进行持续动态监测。具体操作步骤为：首选桡动脉，穿刺成功后，使动脉测压连接管与压力传感器段相通，调节压力传感器高度于右心房水平[1]，使压力传感器内充满液体并排尽气体， 压力传感器的位置应与桡动脉测压点在同一水平线上， 各管道连接紧密、无漏液漏气。正确较准监护仪上的零点， 按下零点校正键， 转动三通开关使压力传感器的与大气相通， 当荧光屏上压力线在" 0"处时再关通气道。每4h调节零点 1 次[2]， 测压过程中如遇数值有疑问时， 需随时核对零点、定标和调节压力换能器的位置，同时检查导管内是否有空气和血块，及时发现并纠正，定时冲洗。所以穿刺的肢体在翻身时更要注意妥善固定、防止折叠。
2护理
2.1预防感染 有创血压穿刺口红肿应加强皮肤护理， 每日换药， 用聚维酮碘局部消毒， 使用 3M透明贴， 便于观察穿刺口。透明贴要及时更换。红肿没有好转要及时更换穿刺部位。三通管用无菌巾包好， 每 24 h更换管道和无菌巾。不明原因的发热怀疑与置管有关时， 予拔除管道， 并行管道前端细菌培养。
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2.2预防局部出血及皮下血肿 老年患者凝血功能差、皮下组织疏松、血管弹性差，进行有创血压穿刺时应绷紧皮肤，充分暴露血管，务必一针见血。拔管后应持续加压 10 min 以上，并且用弹力绷带加压包扎1h以上。测压管保持密闭及连接牢固， 避免接口处出血。本组有3例患者穿刺口渗血及皮下淤血， 可能与患者血小板偏低， 凝血功能差有关。拔出导管后应检查 CVC 导管的完整性 若需要做导管的细菌培养，应按要求剪下导管尖端部送检 导管入口处局部皮肤应按压>5min，并用无菌敷料妥善覆盖 长期留置 CVC 导管的皮肤入口处， 导管拔除后还应观察敷料的引流情况[3]。
2.3预防血栓形成和栓塞 每次测压管处取动脉血后立即用氯化钠加肝素溶液快速冲洗测压管， 以防凝血。当患者处于高凝状态，极易造成回血或堵管，应立即抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞，如不能疏通即拔管， 再考虑重置。在调试零点、取血等操作时，要严防气体进入管道引起空气栓塞。本组有2例患者管道堵塞，估计因患者变更体位后令导管打折，未能及时冲洗管道而致不完全堵塞。
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2.4预防远端肢体缺血性的损伤 持续有创血压监测，远端肢体缺血的主要原因是血栓形成、血管痉挛及局部包扎过紧等。血栓形成与血管壁损伤、导管太硬太粗、置管时间过长、患者病情及用药有关。休克、高凝状态、动脉硬化、高血压时发生机会较多。应观察穿刺位同侧肢体远端的血运，有无肿胀、发红、发黑，皮温下降。远端动脉搏动较难触摸，可通过监测同侧手指血氧饱和度间接了解手部的血运。穿刺肢体疼痛、血管痉挛者予硫酸镁湿敷，无效者拔管处理。本组置管时间不超过 7d， 无远端肢体血栓发生。
2.5管道维护及注意事项 定时冲洗管道，保持通畅，防止血液凝固堵塞以确保动脉测压的有效性和预防动脉内血栓形成，最好30～60min冲洗1次，冲入2～4ml/次药液，以避免冲入量过多引起出血。中心静脉置管，静脉导管给药或输液时，须先通过回血试验，以确定静脉导管在血管内或通畅，注意导管的留置深度有无变浅，导管回血是否顺畅，我科采用8h一次的深静脉维护，用0.9氯化钠10ml边抽回血边正压封管，再用配置好的肝素封管液10ml进行正压封管(凝血功能障碍者除外)。以确保导管在血管内如需经测压管道采血，则采血后立即冲洗测压管，防止血液凝固堵塞。做好妥善固定，各管道连接紧密，无漏液、漏气。如有污染，及时更换。传感器的塑料盖内要充满液体，无气泡。我科采用一次性传感器，这类传感器基本上都是将传感器芯片、三通、冲刷装置封装成一个整体，避免泄露和其他连接上的缺陷[4]。当需要延长管时，所连接的延长管要有一定的硬度，以免在压力袋充气时管道过度扩张产生误差。
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3结论
用仪器法测定中心静脉压，可以动态连续地显示中心静脉压的变化，知道临床输液补液方法或是提示心脏循环情况，指导患者的液体出入平衡，预防低血容量休克等危重患者的治疗提供了非常有效的诊疗指标，结合临床征象及时调整治疗方案，减少了患者住院费用及住院天数，保证了患者安全，降低了医院死亡率。动脉血压监测当行NBP监测时， 由于袖带充气加压， 通过肌肉组织将血管压闭，此时压闭血管近心端， 血容量逐渐增多， 相当于一个蓄水池的作用， 当放气时， 外加压强逐渐降低，当降至内外压强相等时，积聚的血液在心脏收缩时冲过压闭的血管，引起血管外部的压强增大，产生较高的 NBP 值。它是根据柯罗特柯夫"断、续流"原理进行测压的，是一系列物理现象的反映。有创血压监测是持续的动态过程， 准确直观、随时取值。低血压时 ABP 较 NBP 更能反应患者低血压状态， 有利于及时反映内环境变化，并给予及时的治疗及护理，极大地提高了危重患者的抢救成功率。
参考文献：
[1]姜大升，王东.重症患者监护治疗的册[M].济南：山东科技出版社，1998：143.
[2]董美媛.心内直视术后有创血压监测及护理[J].护理学杂志，1999，14(6)：342- 343.
[3]沈炯.ICU严重感染患者持续中心静脉氧饱和度监测及护理[J].护士进修杂志，2007，22(14)：1289.
[4]胡祥芹，王春梅.有创血压监测的研究进展[J].护理研究，2008，22(1)：193-195.
编辑/孙杰, 百拇医药(刘艳 黄琴)
关键词：持续；中心静脉压；有创血压；应用；护理
中心静脉压的正常值为5～12cmH2O，中心静脉压值的变化可作为静脉回心血量及心脏耐受输液的参考指标，但应注意不能凭一次测量结果就得出结论，必须多次测定值进行比较分析，要重点观察动态变化。CVP对了解血流动态是一个可靠的手段，以指导扩张血容量，避免过量或不足，是一个极具价值的指标。有创血压监测，已广泛运用于临床该方法可以直接监测血压的变化比袖带监测更能准确及时地反映血压变化是ICU常用的监测手段因测压准确留取动脉血方便在临床应用逐渐增多。
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1资料与方法
1.1一般资料 2014年4月至今重症监护病房中285例持续中心静脉监测和 30例持续有创血压监测，持续中心静脉监测者285例，其中颈内静脉74例，锁骨下静脉211例，其中男187例，女77例，年龄25～93岁，平均59岁；持续有创血压监测30例，桡动脉置管25例，肱动脉置管 5 例，年龄21～85岁，平均53岁。
1.2方法
1.2.1应用压力传感器连接中心静脉导管和监护仪进行持续动态监测。具体操作步骤为：置管成功后，通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器与多功能监护仪相连。测压时关闭输液端，使中心静脉导管与压力换能器段相通，监护仪上可自动显示压力波形及数值不须测压时将压力换能器端关闭，输液器端与导管连通进行输液，并保持导管通畅，避免凝血块堵塞如中心静脉导管为单腔或双腔导管，可侧腔进行液体输注，主腔进行持续中心静脉压监测。
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1.2.2应用压力传感器连接动脉置管导管和监护仪进行持续动态监测。具体操作步骤为：首选桡动脉，穿刺成功后，使动脉测压连接管与压力传感器段相通，调节压力传感器高度于右心房水平[1]，使压力传感器内充满液体并排尽气体， 压力传感器的位置应与桡动脉测压点在同一水平线上， 各管道连接紧密、无漏液漏气。正确较准监护仪上的零点， 按下零点校正键， 转动三通开关使压力传感器的与大气相通， 当荧光屏上压力线在" 0"处时再关通气道。每4h调节零点 1 次[2]， 测压过程中如遇数值有疑问时， 需随时核对零点、定标和调节压力换能器的位置，同时检查导管内是否有空气和血块，及时发现并纠正，定时冲洗。所以穿刺的肢体在翻身时更要注意妥善固定、防止折叠。
2护理
2.1预防感染 有创血压穿刺口红肿应加强皮肤护理， 每日换药， 用聚维酮碘局部消毒， 使用 3M透明贴， 便于观察穿刺口。透明贴要及时更换。红肿没有好转要及时更换穿刺部位。三通管用无菌巾包好， 每 24 h更换管道和无菌巾。不明原因的发热怀疑与置管有关时， 予拔除管道， 并行管道前端细菌培养。
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2.2预防局部出血及皮下血肿 老年患者凝血功能差、皮下组织疏松、血管弹性差，进行有创血压穿刺时应绷紧皮肤，充分暴露血管，务必一针见血。拔管后应持续加压 10 min 以上，并且用弹力绷带加压包扎1h以上。测压管保持密闭及连接牢固， 避免接口处出血。本组有3例患者穿刺口渗血及皮下淤血， 可能与患者血小板偏低， 凝血功能差有关。拔出导管后应检查 CVC 导管的完整性 若需要做导管的细菌培养，应按要求剪下导管尖端部送检 导管入口处局部皮肤应按压>5min，并用无菌敷料妥善覆盖 长期留置 CVC 导管的皮肤入口处， 导管拔除后还应观察敷料的引流情况[3]。
2.3预防血栓形成和栓塞 每次测压管处取动脉血后立即用氯化钠加肝素溶液快速冲洗测压管， 以防凝血。当患者处于高凝状态，极易造成回血或堵管，应立即抽出凝血块加以疏通，千万不可用力推，以免造成血栓栓塞，如不能疏通即拔管， 再考虑重置。在调试零点、取血等操作时，要严防气体进入管道引起空气栓塞。本组有2例患者管道堵塞，估计因患者变更体位后令导管打折，未能及时冲洗管道而致不完全堵塞。
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2.4预防远端肢体缺血性的损伤 持续有创血压监测，远端肢体缺血的主要原因是血栓形成、血管痉挛及局部包扎过紧等。血栓形成与血管壁损伤、导管太硬太粗、置管时间过长、患者病情及用药有关。休克、高凝状态、动脉硬化、高血压时发生机会较多。应观察穿刺位同侧肢体远端的血运，有无肿胀、发红、发黑，皮温下降。远端动脉搏动较难触摸，可通过监测同侧手指血氧饱和度间接了解手部的血运。穿刺肢体疼痛、血管痉挛者予硫酸镁湿敷，无效者拔管处理。本组置管时间不超过 7d， 无远端肢体血栓发生。
2.5管道维护及注意事项 定时冲洗管道，保持通畅，防止血液凝固堵塞以确保动脉测压的有效性和预防动脉内血栓形成，最好30～60min冲洗1次，冲入2～4ml/次药液，以避免冲入量过多引起出血。中心静脉置管，静脉导管给药或输液时，须先通过回血试验，以确定静脉导管在血管内或通畅，注意导管的留置深度有无变浅，导管回血是否顺畅，我科采用8h一次的深静脉维护，用0.9氯化钠10ml边抽回血边正压封管，再用配置好的肝素封管液10ml进行正压封管(凝血功能障碍者除外)。以确保导管在血管内如需经测压管道采血，则采血后立即冲洗测压管，防止血液凝固堵塞。做好妥善固定，各管道连接紧密，无漏液、漏气。如有污染，及时更换。传感器的塑料盖内要充满液体，无气泡。我科采用一次性传感器，这类传感器基本上都是将传感器芯片、三通、冲刷装置封装成一个整体，避免泄露和其他连接上的缺陷[4]。当需要延长管时，所连接的延长管要有一定的硬度，以免在压力袋充气时管道过度扩张产生误差。
, http://www.100md.com
3结论
用仪器法测定中心静脉压，可以动态连续地显示中心静脉压的变化，知道临床输液补液方法或是提示心脏循环情况，指导患者的液体出入平衡，预防低血容量休克等危重患者的治疗提供了非常有效的诊疗指标，结合临床征象及时调整治疗方案，减少了患者住院费用及住院天数，保证了患者安全，降低了医院死亡率。动脉血压监测当行NBP监测时， 由于袖带充气加压， 通过肌肉组织将血管压闭，此时压闭血管近心端， 血容量逐渐增多， 相当于一个蓄水池的作用， 当放气时， 外加压强逐渐降低，当降至内外压强相等时，积聚的血液在心脏收缩时冲过压闭的血管，引起血管外部的压强增大，产生较高的 NBP 值。它是根据柯罗特柯夫"断、续流"原理进行测压的，是一系列物理现象的反映。有创血压监测是持续的动态过程， 准确直观、随时取值。低血压时 ABP 较 NBP 更能反应患者低血压状态， 有利于及时反映内环境变化，并给予及时的治疗及护理，极大地提高了危重患者的抢救成功率。
参考文献：
[1]姜大升，王东.重症患者监护治疗的册[M].济南：山东科技出版社，1998：143.
[2]董美媛.心内直视术后有创血压监测及护理[J].护理学杂志，1999，14(6)：342- 343.
[3]沈炯.ICU严重感染患者持续中心静脉氧饱和度监测及护理[J].护士进修杂志，2007，22(14)：1289.
[4]胡祥芹，王春梅.有创血压监测的研究进展[J].护理研究，2008，22(1)：193-195.
编辑/孙杰, 百拇医药(刘艳 黄琴)