1例双胎输血综合征引产产妇的护理与体会
摘要：本文通过对1例双胎输血综合征引产产妇产前、产时、产后进行全面评估，病情观察，常规护理，心理护理及健康指导，使患者增强信心和耐心接受和配合护理及治疗，最终促进产妇身体和心理的康复。
关键词：双胎输血综合征；护理
双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)由 Herlitz 1941年首先发现并提出，是单绒毛膜双羊膜囊双胎 (mono chorionic diamniotic twin， MCDA)特有的严重并发症。双胎妊娠中约有 20% 为单绒毛膜双胎，而单绒毛膜双胎中，TTTS的发生率约为 10%～15%[1]。双胎血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)，又称胎儿间输血综合征，只发生在单卵双胎间，确切地说双胎间的血管吻合支存在于单绒毛膜胎盘上，由于单卵双胎的胎盘间血液循环发生动静脉交通，导致双胎儿间血液动力学不平衡状态而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。通过胎盘间的动脉与静脉吻合支，血液从动脉向静脉单项分流，致使一个胎儿成为供血儿，另一胎儿为受血儿。供血儿因输出血液，易造成贫血，脱水，发育受限，羊水少，甚至因营养缺乏而死亡；受血胎儿体内血容量负荷过重，出现羊水过多及水肿，心衰及脑部受损。如孕期未采取任何治疗措施，可造成一胎或双胎死亡及严重并发症，围生儿病死率达70%[2]。我院2014年6月3日收治1例双胎输血综合征患者，现报道如下。
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1 病例简介
患者女性，33岁，入院于2014年6月3日10：00，主因"孕2产1孕 20+6w，腹坠3d，发现双胎输血综合征3d，要求引产"入院。患者入院前3d因腹坠就诊于当地医院，B超提示TTTS。今日就诊我院B超提示F1：中期妊娠，双胎，超声相当于孕22+5w，胎儿二、三尖瓣中度反流，胎儿水肿，腹腔积液，轻度羊水过多，考虑TTTS。F2：中期妊娠，双胎，超声相当于孕19+6w，胎儿小于孕周，严重羊水过少，考虑TTTS。子宫切口B超：宫体上段4.5mm，宫体下段2.5mm，提示子宫原切口处未见明显异常。入院诊断：孕2产1孕 20+6w 双胎妊娠 双胎输血综合征 剖宫产史。入院后，患者完善各项化验及检查，于2014年6月4日行羊膜腔内利凡诺注射引产术，术后安返病房。于2014年6月6日阴道助娩2女死婴，产程顺利，产后子宫收缩好，阴道出血少，因胎膜不全行清宫术，术后予抗生素预防感染，促宫缩补血对症治疗。产后3d复查B超，未见异常，恢复良好，于2014年6月10出院。出院诊断：孕2产1孕 20+6w双胎妊娠 引产后 双胎输血综合征 剖宫产史。
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2 护理
2.1产前护理
2.1.1风险评估 双胎妊娠属高危妊娠，并发症很多，尤其此患者有剖宫产史，更加大了引产的风险，应当要预防产后出血及产褥感染。护士应与患者及家属及时沟通，使患者及家属对此病有一定的认识，并了解引产的风险，有一个充分的心理准备，积极配合医生做好产科相关检查及处理。
2.1.2分娩前准备 该孕妇入院后完善相关化验及检查。饮食加强营养，补充足够的蛋白质及维生素。做好分娩前准备，包括备血、交叉配血试验。行腔内引产术后，密切观察患者病情，有宫缩后应专人守护 ，定时测量生命体征，严密观察并记录宫缩、药物反应、胎动、胎心消失的时间及阴道流水、流血等情况。规律宫缩后，入待产室。
2.1.3心理护理 孕妇由于要失去胎儿，内心悲伤，加之担心分娩的阵痛及产后出血多表现情绪紧张、焦虑不安、抑郁甚至恐惧的心理。护理人员在护理过程中应帮助患者建立良好的信任关系，通过沟通达到情感的交流和疏泄，了解患者应激压力的原因并进行解释和疏导。解除产妇的恐惧和焦虑，并取得产妇家属的支持，促使其顺利分娩。
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2.2产时护理 产妇出现规律宫缩后，宫缩时教孕妇使用腹部按摩法、放松以及深呼吸等技巧以缓解宫缩疼痛；指导孕妇正确使用腹压，定时肛诊，了解宫口扩张情况 ；一旦发现异常情况及时报告医师，并配合医师采用适当的方法及时处理；避免发生软产道裂伤，甚至子宫破裂等严重后果；胎儿娩出后，可手压宫底，协助助产人员娩出胎盘胎膜，宫底肌肉注射缩宫素 20U，加强子宫收缩，减少产后出血；分娩过程中助产士与产妇沟通，第一时间了解产妇的需求。
2.3产后护理
2.3.1病情观察 产后仔细检查软产道是否裂伤及时缝合止血；观察胎盘的完整性，必要时行清宫术；观察子宫缩复及阴道出血情况产房观察2h，按压宫底，以免宫腔积血影响子宫收缩，更换会阴垫并记录出血量；产后监测血压、脉搏、呼吸，预防体位性低血压；严密观察子宫复旧情况及恶露情况，观察阴道出血量，如有异常及时处理。
2.3.2并发症的护理 测体温2次/d，会阴擦洗2次/d，查看会阴有无渗血、水肿 、血肿 等 ，如有异常应及时报告医师。保持会阴清洁。密切观察子宫收缩及阴道出血情况。产后3d复查B超，如宫腔残留物及时清宫。该产妇产后会阴伤口恢复良好，复查B超未见异常。
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2.3.3防止产后抑郁 产后抑郁又称产褥期抑郁症，指产妇在产后出现忧郁症状，是产褥期精神病综合症中最常见的一种类型。通常在产后2w出现症状，临床表现为抑郁、悲伤，哭泣，烦躁，食欲不振、乏力失眠、沮丧易怒等甚至自杀。该产妇因双胎输血综合征而失去孩子而悲伤，更需要得到家人及护理人员的关怀，在治疗及护理操作过程中尽量一次成功避免刺激，保持环境安静、舒适、整洁，给予来自家庭情感的支持，让产妇有一个良好的心态。
2.3.4健康教育 告知产妇和家属产后进流质，如稀饭、面条、米粥，产后第2d过度为普食；因分娩过程中膀胱受压所致的黏膜水肿、充血，肌张力降低及会阴伤口疼痛，常可导致尿潴留， 所以产后，尤其是产后 4～6h应鼓励产妇及时排尿，以防尿潴留影响子宫收缩 ，若不能自行排尿可用热敷、暗示、针灸等方法协助产妇排尿，必要时导尿；适当下床活动预防宫腔积血，有利于产后子宫复旧；注意个人卫生，保持心情舒畅，指导产妇适当的休息、营养及活动；产后即刻采取回奶措施；术后6w内禁止性交及盆浴；为产妇提供避孕或绝育措施，宣传计划生育；继续观察子宫复旧及恶露情况，如有异常，及时返院就诊；产后42d到门诊复查，向产妇及家属宣教安全度过产褥期。
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3 护理体会
目前双胎输血综合征缺少根治性疗法，胎儿存活不佳，产前诊断主要依靠B超检查，产科护士在临床护理工作中不但要不断地学习新的理论知识，还要配合医生进行临床观察，及时发现问题，及时与医生沟通。在产前、产时、产后不但要做好常规的护理操作，还要做好患者的心理护理，且应贯穿在整个护理过程中，要与产妇和家属做好沟通，护士各项操作及举止言行，都要充分考虑到产妇及家属的感受，使患者增强信心和耐心接受和配合护理及治疗，促进产妇身体和心理康复。
参考文献：
[1]Baschat A，Chmait RH，et a1.WAPM Consensus Group on Twin-to-Twin Transfusion， Twin-to-twin transfusion syndrome ( TTTS)[J].J Perinat Med，2011，39(2)：107-112.
[2]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：640-643.
编辑/哈涛, http://www.100md.com(刘杨)
关键词：双胎输血综合征；护理
双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)由 Herlitz 1941年首先发现并提出，是单绒毛膜双羊膜囊双胎 (mono chorionic diamniotic twin， MCDA)特有的严重并发症。双胎妊娠中约有 20% 为单绒毛膜双胎，而单绒毛膜双胎中，TTTS的发生率约为 10%～15%[1]。双胎血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)，又称胎儿间输血综合征，只发生在单卵双胎间，确切地说双胎间的血管吻合支存在于单绒毛膜胎盘上，由于单卵双胎的胎盘间血液循环发生动静脉交通，导致双胎儿间血液动力学不平衡状态而引起的一系列病理生理改变的临床综合征。通过胎盘间的动脉与静脉吻合支，血液从动脉向静脉单项分流，致使一个胎儿成为供血儿，另一胎儿为受血儿。供血儿因输出血液，易造成贫血，脱水，发育受限，羊水少，甚至因营养缺乏而死亡；受血胎儿体内血容量负荷过重，出现羊水过多及水肿，心衰及脑部受损。如孕期未采取任何治疗措施，可造成一胎或双胎死亡及严重并发症，围生儿病死率达70%[2]。我院2014年6月3日收治1例双胎输血综合征患者，现报道如下。
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1 病例简介
患者女性，33岁，入院于2014年6月3日10：00，主因"孕2产1孕 20+6w，腹坠3d，发现双胎输血综合征3d，要求引产"入院。患者入院前3d因腹坠就诊于当地医院，B超提示TTTS。今日就诊我院B超提示F1：中期妊娠，双胎，超声相当于孕22+5w，胎儿二、三尖瓣中度反流，胎儿水肿，腹腔积液，轻度羊水过多，考虑TTTS。F2：中期妊娠，双胎，超声相当于孕19+6w，胎儿小于孕周，严重羊水过少，考虑TTTS。子宫切口B超：宫体上段4.5mm，宫体下段2.5mm，提示子宫原切口处未见明显异常。入院诊断：孕2产1孕 20+6w 双胎妊娠 双胎输血综合征 剖宫产史。入院后，患者完善各项化验及检查，于2014年6月4日行羊膜腔内利凡诺注射引产术，术后安返病房。于2014年6月6日阴道助娩2女死婴，产程顺利，产后子宫收缩好，阴道出血少，因胎膜不全行清宫术，术后予抗生素预防感染，促宫缩补血对症治疗。产后3d复查B超，未见异常，恢复良好，于2014年6月10出院。出院诊断：孕2产1孕 20+6w双胎妊娠 引产后 双胎输血综合征 剖宫产史。
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2 护理
2.1产前护理
2.1.1风险评估 双胎妊娠属高危妊娠，并发症很多，尤其此患者有剖宫产史，更加大了引产的风险，应当要预防产后出血及产褥感染。护士应与患者及家属及时沟通，使患者及家属对此病有一定的认识，并了解引产的风险，有一个充分的心理准备，积极配合医生做好产科相关检查及处理。
2.1.2分娩前准备 该孕妇入院后完善相关化验及检查。饮食加强营养，补充足够的蛋白质及维生素。做好分娩前准备，包括备血、交叉配血试验。行腔内引产术后，密切观察患者病情，有宫缩后应专人守护 ，定时测量生命体征，严密观察并记录宫缩、药物反应、胎动、胎心消失的时间及阴道流水、流血等情况。规律宫缩后，入待产室。
2.1.3心理护理 孕妇由于要失去胎儿，内心悲伤，加之担心分娩的阵痛及产后出血多表现情绪紧张、焦虑不安、抑郁甚至恐惧的心理。护理人员在护理过程中应帮助患者建立良好的信任关系，通过沟通达到情感的交流和疏泄，了解患者应激压力的原因并进行解释和疏导。解除产妇的恐惧和焦虑，并取得产妇家属的支持，促使其顺利分娩。
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2.2产时护理 产妇出现规律宫缩后，宫缩时教孕妇使用腹部按摩法、放松以及深呼吸等技巧以缓解宫缩疼痛；指导孕妇正确使用腹压，定时肛诊，了解宫口扩张情况 ；一旦发现异常情况及时报告医师，并配合医师采用适当的方法及时处理；避免发生软产道裂伤，甚至子宫破裂等严重后果；胎儿娩出后，可手压宫底，协助助产人员娩出胎盘胎膜，宫底肌肉注射缩宫素 20U，加强子宫收缩，减少产后出血；分娩过程中助产士与产妇沟通，第一时间了解产妇的需求。
2.3产后护理
2.3.1病情观察 产后仔细检查软产道是否裂伤及时缝合止血；观察胎盘的完整性，必要时行清宫术；观察子宫缩复及阴道出血情况产房观察2h，按压宫底，以免宫腔积血影响子宫收缩，更换会阴垫并记录出血量；产后监测血压、脉搏、呼吸，预防体位性低血压；严密观察子宫复旧情况及恶露情况，观察阴道出血量，如有异常及时处理。
2.3.2并发症的护理 测体温2次/d，会阴擦洗2次/d，查看会阴有无渗血、水肿 、血肿 等 ，如有异常应及时报告医师。保持会阴清洁。密切观察子宫收缩及阴道出血情况。产后3d复查B超，如宫腔残留物及时清宫。该产妇产后会阴伤口恢复良好，复查B超未见异常。
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2.3.3防止产后抑郁 产后抑郁又称产褥期抑郁症，指产妇在产后出现忧郁症状，是产褥期精神病综合症中最常见的一种类型。通常在产后2w出现症状，临床表现为抑郁、悲伤，哭泣，烦躁，食欲不振、乏力失眠、沮丧易怒等甚至自杀。该产妇因双胎输血综合征而失去孩子而悲伤，更需要得到家人及护理人员的关怀，在治疗及护理操作过程中尽量一次成功避免刺激，保持环境安静、舒适、整洁，给予来自家庭情感的支持，让产妇有一个良好的心态。
2.3.4健康教育 告知产妇和家属产后进流质，如稀饭、面条、米粥，产后第2d过度为普食；因分娩过程中膀胱受压所致的黏膜水肿、充血，肌张力降低及会阴伤口疼痛，常可导致尿潴留， 所以产后，尤其是产后 4～6h应鼓励产妇及时排尿，以防尿潴留影响子宫收缩 ，若不能自行排尿可用热敷、暗示、针灸等方法协助产妇排尿，必要时导尿；适当下床活动预防宫腔积血，有利于产后子宫复旧；注意个人卫生，保持心情舒畅，指导产妇适当的休息、营养及活动；产后即刻采取回奶措施；术后6w内禁止性交及盆浴；为产妇提供避孕或绝育措施，宣传计划生育；继续观察子宫复旧及恶露情况，如有异常，及时返院就诊；产后42d到门诊复查，向产妇及家属宣教安全度过产褥期。
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3 护理体会
目前双胎输血综合征缺少根治性疗法，胎儿存活不佳，产前诊断主要依靠B超检查，产科护士在临床护理工作中不但要不断地学习新的理论知识，还要配合医生进行临床观察，及时发现问题，及时与医生沟通。在产前、产时、产后不但要做好常规的护理操作，还要做好患者的心理护理，且应贯穿在整个护理过程中，要与产妇和家属做好沟通，护士各项操作及举止言行，都要充分考虑到产妇及家属的感受，使患者增强信心和耐心接受和配合护理及治疗，促进产妇身体和心理康复。
参考文献：
[1]Baschat A，Chmait RH，et a1.WAPM Consensus Group on Twin-to-Twin Transfusion， Twin-to-twin transfusion syndrome ( TTTS)[J].J Perinat Med，2011，39(2)：107-112.
[2]金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003：640-643.
编辑/哈涛, http://www.100md.com(刘杨)