新版病案首页应用中存在的缺陷及对策
摘要：按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知(卫医政发[2011]84号)》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》(粤卫办函[2012]26号)的要求，自2013年10月1日起，本院开始使用新版病案首页。使用过程中，发现新版首页新增项目填写存在较多的问题，如首页中患者的基本资料信息填写错误或漏填，患者入院情况、患者抢救次数及成功次数、手术分级、是否择期手术、手术切口等的错误填写及漏填。针对我院新版病案首页填写存在的问题，分析原因，提出了相应的对策，提高本院首页的填写水平，并提高医院的病案管理质量。
关键词：新病案首页；缺陷；对策
病案是患者住院期间医疗活动的原始记录，是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据[1]。病案首页是住院病案的浓缩。填写首页信息正确与否直接关系到医疗统计分析的结果，从而影响领导制定管理方针、措施、计划等[2]，也影响了患者医疗报销的办理。现将我院使用新版病案首页的过程中出现的缺陷分析如下：
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1缺陷分析
1.1首页中患者的基本资料信息填写错误或漏填 首页中患者的基本信息资料填写正确与否，严重影响着病案的填写质量，在医疗保险越来越普遍的今天，也直接影响到患者的切身利益。如年龄的填写内容，新版病案首页填写规定：大于1岁的用"1+周岁"表示，不足1岁大于1个月的"用M+月份"表示，不足1个月的用"D+天数"表示，如28岁应写为Y28，3个月的婴儿应写为M3， 18d的新生儿应写为D18，临床医师没认真了解新的填写规定还是按原来的填法，以上内容填写为28岁，3个月，28d。产科病历也没按新规定，经常漏填新生儿出生体重；出生日期、身份证号码、出生地、籍贯、职业、填写错误，如身份证号码中的出生日期跟出生日期填写栏不一；职业栏笼统填写干部、职业不详，患者与联系人关系拦仍按原来填法：父子、母子等；损伤、中毒的外部原因笼统写上车祸等。
1.2危重患者抢救次数以及成功次数标准的错误 ①急危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解按一次抢救计算。②经过抢救的患者，病情稳定24h以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计算。③如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最后一次为抢救失败。④慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算[3]。不少临床医师对这些概念理解不够，导致填写的次数错误，影响了统计数据的准确性。
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1.3入院病情与患者离院方式栏填写错误或漏填 入院病情与患者离院方式栏也是新版病案首页新增加项目填写错误或漏填比较严重的地方。部分医师未能真正理解入院病情栏中的有、临床未确定、情况不明、无以及患者离院方式栏的各种离院方式表示法的含义。例如患者因为某部位的肿物来住院，住院期间行肿物切除术，病理报告结果：纤维瘤，入院病情栏应填写为"临床未确定"而临床医师却填写为"有"；出院小结很清楚描述患者强烈要求出院，离院方式栏应填写"4"代表是患者自动出院，而临床医师却填写"1"，表示按医嘱出院等，导致病案首页填写与病案内容不相符合。
1.4手术操作填写不全或错误 手术级别、手术切口分类、是否择期手术等栏填写错误或漏填。例如：同科室的同一种手术有两个手术级别，腹腔镜下阑尾切除术，有的医师填写为二级手术，有的医师填写为三级手术；是否择期手术的表示法"1和0"的应用模糊以及出现漏填，这些都严重影响统计数据的准确性。
2对策
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2.1提高临床医师对病案首页信息重要性的认识 病案首页信息是医疗统计数据的基础，填写的准确性和可靠性，其直接影响医院管理质量、管理效率、医疗水平和科研结论，因此有必要加强临床医师对病案信息规范化书写重要性的认识。
2.2建立培训机构，加强与临床沟通 新病案首页填写的规则，许多临床医师并不了解其中填写的要领以及真正理解指标口径的要求和意义。因此应从各方面加强临床医师相关专业的知识学习，采取专门对临床医师、新分配毕业生以及实习生进行新病案首页填写的院内业务培训学习。医务科还可采取有效可行的措施，如把"住院病案首页部分项目填写说明"有关资料发给各临床科室，并要求各床医师认真学习里面相关内容，还可把里面相关内容规定为考核内容，并将考核结果跟年终考评挂钩，笔者认为采取一些强制性措施是必要的。
2.3病案室编码员要严格把关 编码员除了掌握本专业的技术知识外，还要掌握其他相关专业的业务知识。这就要求编码员首先要熟悉新病案首页中的各项填写要领，才能正确监督、指导临床医师的填写工作。
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2.4健全管理检查制度 提高新病案首页填写质量必须做到逐级管理、层层落实、科主任严格把关，各医师要充分履行职责，科主任及上级临床医师也要首先掌握新首页的正确填写要领，重视新首页的填写工作，认真帮助和督促各下级医师做好病案首页的填写工作。
2.5建立奖惩制度 医院病案质控小组定期检查病历首页填写情况，进行科室间的评比，医院每年设立一定的资金实行奖惩制度。
3讨论
高质量的病案首页不仅直接体现出医院的管理水平和医疗技术水平，而且关系着国际疾病分类质量，更直接影响着国家医疗卫生统计信息质量、疾病预防预测的真实性和可靠性。然而，病案首页缺陷控制是一项繁琐又有一定难度的日常工作，也是病案质量管理的中心环节，规范病案首页的填写是一项长期的工作，必须临床医师、病案管理人员及医院管理部门的共同努力，并建立长期有效的监管制度，才能显著提高病案首页的正确性，保障病案信息的有效利用，从而提升医院管理水平。
参考文献：
[1]陈爱娟，卓安山.加强病案规范管理 提高病案内涵质量[J].中国病案，2010，01：22-24.
[2]曹轶.病案首页填写问题及改进措施[J].中国病案，2007，11：17.
[3]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2011，3.
编辑/孙杰, 百拇医药(陈月媚)
关键词：新病案首页；缺陷；对策
病案是患者住院期间医疗活动的原始记录，是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据[1]。病案首页是住院病案的浓缩。填写首页信息正确与否直接关系到医疗统计分析的结果，从而影响领导制定管理方针、措施、计划等[2]，也影响了患者医疗报销的办理。现将我院使用新版病案首页的过程中出现的缺陷分析如下：
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1缺陷分析
1.1首页中患者的基本资料信息填写错误或漏填 首页中患者的基本信息资料填写正确与否，严重影响着病案的填写质量，在医疗保险越来越普遍的今天，也直接影响到患者的切身利益。如年龄的填写内容，新版病案首页填写规定：大于1岁的用"1+周岁"表示，不足1岁大于1个月的"用M+月份"表示，不足1个月的用"D+天数"表示，如28岁应写为Y28，3个月的婴儿应写为M3， 18d的新生儿应写为D18，临床医师没认真了解新的填写规定还是按原来的填法，以上内容填写为28岁，3个月，28d。产科病历也没按新规定，经常漏填新生儿出生体重；出生日期、身份证号码、出生地、籍贯、职业、填写错误，如身份证号码中的出生日期跟出生日期填写栏不一；职业栏笼统填写干部、职业不详，患者与联系人关系拦仍按原来填法：父子、母子等；损伤、中毒的外部原因笼统写上车祸等。
1.2危重患者抢救次数以及成功次数标准的错误 ①急危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解按一次抢救计算。②经过抢救的患者，病情稳定24h以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计算。③如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最后一次为抢救失败。④慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算[3]。不少临床医师对这些概念理解不够，导致填写的次数错误，影响了统计数据的准确性。
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1.3入院病情与患者离院方式栏填写错误或漏填 入院病情与患者离院方式栏也是新版病案首页新增加项目填写错误或漏填比较严重的地方。部分医师未能真正理解入院病情栏中的有、临床未确定、情况不明、无以及患者离院方式栏的各种离院方式表示法的含义。例如患者因为某部位的肿物来住院，住院期间行肿物切除术，病理报告结果：纤维瘤，入院病情栏应填写为"临床未确定"而临床医师却填写为"有"；出院小结很清楚描述患者强烈要求出院，离院方式栏应填写"4"代表是患者自动出院，而临床医师却填写"1"，表示按医嘱出院等，导致病案首页填写与病案内容不相符合。
1.4手术操作填写不全或错误 手术级别、手术切口分类、是否择期手术等栏填写错误或漏填。例如：同科室的同一种手术有两个手术级别，腹腔镜下阑尾切除术，有的医师填写为二级手术，有的医师填写为三级手术；是否择期手术的表示法"1和0"的应用模糊以及出现漏填，这些都严重影响统计数据的准确性。
2对策
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2.1提高临床医师对病案首页信息重要性的认识 病案首页信息是医疗统计数据的基础，填写的准确性和可靠性，其直接影响医院管理质量、管理效率、医疗水平和科研结论，因此有必要加强临床医师对病案信息规范化书写重要性的认识。
2.2建立培训机构，加强与临床沟通 新病案首页填写的规则，许多临床医师并不了解其中填写的要领以及真正理解指标口径的要求和意义。因此应从各方面加强临床医师相关专业的知识学习，采取专门对临床医师、新分配毕业生以及实习生进行新病案首页填写的院内业务培训学习。医务科还可采取有效可行的措施，如把"住院病案首页部分项目填写说明"有关资料发给各临床科室，并要求各床医师认真学习里面相关内容，还可把里面相关内容规定为考核内容，并将考核结果跟年终考评挂钩，笔者认为采取一些强制性措施是必要的。
2.3病案室编码员要严格把关 编码员除了掌握本专业的技术知识外，还要掌握其他相关专业的业务知识。这就要求编码员首先要熟悉新病案首页中的各项填写要领，才能正确监督、指导临床医师的填写工作。
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2.4健全管理检查制度 提高新病案首页填写质量必须做到逐级管理、层层落实、科主任严格把关，各医师要充分履行职责，科主任及上级临床医师也要首先掌握新首页的正确填写要领，重视新首页的填写工作，认真帮助和督促各下级医师做好病案首页的填写工作。
2.5建立奖惩制度 医院病案质控小组定期检查病历首页填写情况，进行科室间的评比，医院每年设立一定的资金实行奖惩制度。
3讨论
高质量的病案首页不仅直接体现出医院的管理水平和医疗技术水平，而且关系着国际疾病分类质量，更直接影响着国家医疗卫生统计信息质量、疾病预防预测的真实性和可靠性。然而，病案首页缺陷控制是一项繁琐又有一定难度的日常工作，也是病案质量管理的中心环节，规范病案首页的填写是一项长期的工作，必须临床医师、病案管理人员及医院管理部门的共同努力，并建立长期有效的监管制度，才能显著提高病案首页的正确性，保障病案信息的有效利用，从而提升医院管理水平。
参考文献：
[1]陈爱娟，卓安山.加强病案规范管理 提高病案内涵质量[J].中国病案，2010，01：22-24.
[2]曹轶.病案首页填写问题及改进措施[J].中国病案，2007，11：17.
[3]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2011，3.
编辑/孙杰, 百拇医药(陈月媚)