浅谈护士用计算机处理医嘱的常见问题及对策
摘要：分析护士用计算机处理医嘱中存在的问题，提出相应的防范对策，保证护理安全，杜绝医疗事故及医疗纠纷的发生。
关键词：计算机；处理医嘱；问题；对策
医嘱是护士执行各项治疗和护理的依据，具有法律效力，是处理医疗纠纷和医疗事故的原始依据，由此可见其重要性，护理人员在处理和执行医嘱的过程中，存在着不安全隐患，因此现对于计算机处理医嘱的常见问题进行分析，提出管理对策，提高护理安全。
1常见问题
1.1医嘱下达问题
1.1.1医嘱分类错误 如将心电监护下成临时医嘱。
1.1.2 床号错误 如17床阑尾术后切开TDP照射Bid下在11床脑震荡患者的医嘱上。
, http://www.100md.com
1.1.3浓度与剂量有误 30%的酒精擦浴下成75%的酒精擦浴；5%GS500ml加10%KCL 1.5g下成5%GS500ml加10%KCL 150g。
1.1.4时间有误 如转入我科室的时间为08：00，转科医嘱下达时间为06：00.。
1.1.5方法与途径错误 如开塞露20ml 塞肛下成口服st。
1.2 医嘱执行问题
1.2.1盲目审核错误医嘱 为赶时间而盲目审核，未发现医嘱下达错误。
1.2.2 盲目执行错误医嘱 如5%GS500ml加10%KCL 1.5g下成5%GS500ml加10%KCL 150g。执行后药房发现问题，电话通知，又重新修改医嘱，减低了工作效率和质量，存在医疗隐患。
, 百拇医药
1.2.3审核后未及时执行医嘱，导致检查及化验延迟；药房未发药导致工人增加往返，患者治疗延时，相关护理工作延后等导致医疗纠纷的发生。
1.2.4办公护士口头通知的口误问题，如2床测指尖血糖传达成12床。
1.2.5责任护士执行后签名存在替签和漏签的问题。
1.3医嘱查对的问题 很多人认为电脑医嘱不存在什么问题，只要打出执行单，没必要查对，其实不然，如以上所列举，但是按照传统的方法查对医嘱已经不能满足临床需要，只有做好查对，才能有效的杜绝护理不良事件发生。
1.4记账收费的问题 存在多收费、少收费和漏收费的问题。如夜班审核医嘱的护士未作记录，第2d记账的护士就存在漏收费的现象。
2对策
, 百拇医药
2.1做好医嘱的源头管理 对于医嘱下达错误的问题，我们对新上岗的医生进行计算机医嘱知识培训，要求掌握医嘱的分类，各种药物的浓度与剂量，方法与途径，并且对其所下达的医嘱进行自查一遍，确认无错误和遗漏，重复等问题，方可存盘。
对于需要紧急处理的医嘱，须向当班护士做特别交待，护士对医生下达的诊疗医嘱具有监管责任，护士发现错误医嘱，应及时与医生沟通指出，并督促其纠正，医护之间做好有效沟通，做好医嘱的源头管理。
2.2加强护理人员业务学习，强化法律意识，加强护理管理，健全各项管理制度 我们对新进护理人员进行计算机医嘱知识培训，考核，合格后方可上岗。对护理人员普及法律知识，充分认识医嘱作为处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据的重要性，定期组织业务知识分级培训的同时，应就平时工作中存在的问题给予针对性的指导和教育，使每个人明确认识医嘱的法律意义，自己在医嘱的处理和执行中规范自己的行为。
处理医嘱时，应根据遵循先急后缓，先临时后长期的原则，合理处理各类医嘱。发现有疑问的医嘱，首先应向开具医嘱的医生询问确认，必要时向科室负责人报告，确认无误后方可执行。要求护理人员审核医嘱时细心，有责任心，审核后的医嘱，及时执行各类检查、化验、药品医嘱，并打印出相应的执行单、注射卡、瓶贴等，作为执行护士的查对依据，有效防止口头传达的错误，杜绝盲目执行医嘱。需执行的临时医疗医嘱，应及时打印出临时医嘱单，使执行护士有据可查。执行后的医嘱及时签名签时，杜绝电子病历的替签名和漏签名现象。对于出院、转科、死亡医嘱，应及时撤销各类执行单。
, 百拇医药
2.3做好医嘱查对，防止医疗差错 医嘱处理前进行查对，核对其医嘱的分类，床号，姓名，药名、剂量、浓度、时间和方法和途径，查对无误后方可执行存盘，严禁盲目执行存盘。各类医嘱执行单须经2人核对后方可执行，每月将执行单进行打包装订保存1年以备查询。
医嘱应每班查对，并签全名，每班下班前调出当班医嘱，进行逐一查对，对新下达和新停止的医嘱及时在相关执行单上更改并进行2人查对。
每天下午对所有当日医嘱和执行单进行总查对一次。
每周由护士长参加大查对一次。
2.4我们特制定记账依据表格，防止漏收费现象，各班将审核的收费项目医嘱床号进行登记，每日一篇。可有效防止漏收费，重复收费现象。(各科室根据自己科室特色制定项目)。
3体会
医院信息化管理省略了繁杂的手抄医嘱程序，提高了工作效率，也出现了新的问题和缺陷，对医务人员也提出了新的要求，因此我们在工作中只有不断的就发现的问题和缺陷提出相应的措施和对策，完善处理电脑医嘱的相关制度，才能准确及时执行医嘱，提高医疗和护理质量，保证患者安全，杜绝医疗纠纷和医疗事故。编辑/孙杰, http://www.100md.com(董友琼)
关键词：计算机；处理医嘱；问题；对策
医嘱是护士执行各项治疗和护理的依据，具有法律效力，是处理医疗纠纷和医疗事故的原始依据，由此可见其重要性，护理人员在处理和执行医嘱的过程中，存在着不安全隐患，因此现对于计算机处理医嘱的常见问题进行分析，提出管理对策，提高护理安全。
1常见问题
1.1医嘱下达问题
1.1.1医嘱分类错误 如将心电监护下成临时医嘱。
1.1.2 床号错误 如17床阑尾术后切开TDP照射Bid下在11床脑震荡患者的医嘱上。
, http://www.100md.com
1.1.3浓度与剂量有误 30%的酒精擦浴下成75%的酒精擦浴；5%GS500ml加10%KCL 1.5g下成5%GS500ml加10%KCL 150g。
1.1.4时间有误 如转入我科室的时间为08：00，转科医嘱下达时间为06：00.。
1.1.5方法与途径错误 如开塞露20ml 塞肛下成口服st。
1.2 医嘱执行问题
1.2.1盲目审核错误医嘱 为赶时间而盲目审核，未发现医嘱下达错误。
1.2.2 盲目执行错误医嘱 如5%GS500ml加10%KCL 1.5g下成5%GS500ml加10%KCL 150g。执行后药房发现问题，电话通知，又重新修改医嘱，减低了工作效率和质量，存在医疗隐患。
, 百拇医药
1.2.3审核后未及时执行医嘱，导致检查及化验延迟；药房未发药导致工人增加往返，患者治疗延时，相关护理工作延后等导致医疗纠纷的发生。
1.2.4办公护士口头通知的口误问题，如2床测指尖血糖传达成12床。
1.2.5责任护士执行后签名存在替签和漏签的问题。
1.3医嘱查对的问题 很多人认为电脑医嘱不存在什么问题，只要打出执行单，没必要查对，其实不然，如以上所列举，但是按照传统的方法查对医嘱已经不能满足临床需要，只有做好查对，才能有效的杜绝护理不良事件发生。
1.4记账收费的问题 存在多收费、少收费和漏收费的问题。如夜班审核医嘱的护士未作记录，第2d记账的护士就存在漏收费的现象。
2对策
, 百拇医药
2.1做好医嘱的源头管理 对于医嘱下达错误的问题，我们对新上岗的医生进行计算机医嘱知识培训，要求掌握医嘱的分类，各种药物的浓度与剂量，方法与途径，并且对其所下达的医嘱进行自查一遍，确认无错误和遗漏，重复等问题，方可存盘。
对于需要紧急处理的医嘱，须向当班护士做特别交待，护士对医生下达的诊疗医嘱具有监管责任，护士发现错误医嘱，应及时与医生沟通指出，并督促其纠正，医护之间做好有效沟通，做好医嘱的源头管理。
2.2加强护理人员业务学习，强化法律意识，加强护理管理，健全各项管理制度 我们对新进护理人员进行计算机医嘱知识培训，考核，合格后方可上岗。对护理人员普及法律知识，充分认识医嘱作为处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据的重要性，定期组织业务知识分级培训的同时，应就平时工作中存在的问题给予针对性的指导和教育，使每个人明确认识医嘱的法律意义，自己在医嘱的处理和执行中规范自己的行为。
处理医嘱时，应根据遵循先急后缓，先临时后长期的原则，合理处理各类医嘱。发现有疑问的医嘱，首先应向开具医嘱的医生询问确认，必要时向科室负责人报告，确认无误后方可执行。要求护理人员审核医嘱时细心，有责任心，审核后的医嘱，及时执行各类检查、化验、药品医嘱，并打印出相应的执行单、注射卡、瓶贴等，作为执行护士的查对依据，有效防止口头传达的错误，杜绝盲目执行医嘱。需执行的临时医疗医嘱，应及时打印出临时医嘱单，使执行护士有据可查。执行后的医嘱及时签名签时，杜绝电子病历的替签名和漏签名现象。对于出院、转科、死亡医嘱，应及时撤销各类执行单。
, 百拇医药
2.3做好医嘱查对，防止医疗差错 医嘱处理前进行查对，核对其医嘱的分类，床号，姓名，药名、剂量、浓度、时间和方法和途径，查对无误后方可执行存盘，严禁盲目执行存盘。各类医嘱执行单须经2人核对后方可执行，每月将执行单进行打包装订保存1年以备查询。
医嘱应每班查对，并签全名，每班下班前调出当班医嘱，进行逐一查对，对新下达和新停止的医嘱及时在相关执行单上更改并进行2人查对。
每天下午对所有当日医嘱和执行单进行总查对一次。
每周由护士长参加大查对一次。
2.4我们特制定记账依据表格，防止漏收费现象，各班将审核的收费项目医嘱床号进行登记，每日一篇。可有效防止漏收费，重复收费现象。(各科室根据自己科室特色制定项目)。
3体会
医院信息化管理省略了繁杂的手抄医嘱程序，提高了工作效率，也出现了新的问题和缺陷，对医务人员也提出了新的要求，因此我们在工作中只有不断的就发现的问题和缺陷提出相应的措施和对策，完善处理电脑医嘱的相关制度，才能准确及时执行医嘱，提高医疗和护理质量，保证患者安全，杜绝医疗纠纷和医疗事故。编辑/孙杰, http://www.100md.com(董友琼)