浅论老年人用药合理性(2)
3老年用药不安全因素及处理建议
目前，药物不良反应(Adverse drug reactions，简称ADRs)已成为全球性的一大公害。老年人ADRs比成年人高了3倍以上，ADRs致死病例中，老年人占50%[3]。
3.1现仅就老年用药不安全因素作一简单汇总，并提出安全用药的一些建议。
3.1.1患者用药品种过多老年人同时患几种疾病，这样常同时服用多种药物，容易导致不良反应，因此，老年人要尽量少用药，避免合用同类药物[4]，针对主要疾病尽量采取单一用药，需要联合用药最好不超过3～4种，平时保健用药也不超过2～3种，以保证老年人用药安全。据调查，我国住院患者平均每日合并使用药物5种，不合理用药发生率达到21.8%[6]。
3.1.2一药多名易造成重复用药商品名称相似的药物也比较多，极易在调剂工作及患者用药过程中造成混乱。患者在服用药物时，不同商品名称的药物重复使用或同时服用，增加乱用药物的可能性。
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3.1.3复方药物制剂使用不当，重复用药例如，含有对乙酞氨基酚的复方制剂有：感冒灵胶囊、康必得片、泰诺感冒片、白加黑等，如重复使用，可能超过对乙酞氨基酚的一次推荐量(0.25～0.5g)或一日量(<2g)，过量的扑热息痛会引起肝脏损害，严重者可致昏迷甚至死亡。另外，某些复方制剂也未标明各成份的含量，这也是引发ADRs的隐患。
3.1.4药物剂型多、规格多易造成重复用药如钙拮抗剂硝苯地平，有片剂，胶囊剂，控释片等；同一药物同一剂型不同商品名其规格、用法也不同。
3.1.5部分老年患者特殊心理状态有些老年患者认识偏颇，迷信名、新、贵药和"洋药"，治病心切，胡乱投医购药，偏听偏信乱用药，不遵医嘱擅自增加用药剂量或停服药物。这些不仅对治疗不利，严重的还会引发ADRs。
3.1.6老年人的生理功能和代偿适应能力都逐渐降低对药物的代谢和排泄既能降低，因此对药物的耐受性也较差，故应在减轻器官负担选择合适的用药剂量原则上，老年人用药量应当小，根据患者的健康状况，疾病轻重，体重等考虑用量。
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医师处方时要简化用药方案，便于老年人正确领会、执行医嘱，以免错服、漏服，书写清楚。注意选择便于老年人服用的剂型，中药(中成药制剂)近年来在ADR报告中日见增多[7]，许多老年人尤其偏爱应用中草药制剂，因此认为中草药制剂无毒、安全的概念是不严谨的，医护人员亦应加强对中药制剂不良反应的监测。用药时还应考虑价格问题，对疗效相近而价格便宜的药物应优先选用，以便长期系统的治疗。特别是对患有多种疾病、肝、肾功能不全的老年人用药要特别重视。老年人记忆力差，药师在发药时一定要耐心细致解说，保证患者正确用药，同时要嘱咐家属帮助督促检查，以免忘服、多服、误服，提高用药的安全性和有效性。普及科普医药知识，告知老年患者最忌滥用的药物，如糖皮质激素类药物、解热镇痛药物、抗生素、维生素、泻药、安眠药等都应避免滥用。生产厂家要多为患者考虑，药名要按法规规定的标识，复方制剂活性成份的含量应标注清楚，生产适合老年人应用的剂型及低剂量制剂，药品广告要属实，以免误导。
3.2现就应用易出现不良反应的药物简单罗列，并提供处理建议。
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3.2.1强心苷类药物 地高辛和洋地黄毒苷是常用的抗慢性心功能不全的药物。地高辛60%～90%以原形经肾脏排泄，由于老年人肾清除能力衰退，而使药物半衰期延长，血峰值增高，常规剂量易出现中枢障碍(如眩晕、抑郁、自杀倾向)和严重的心脏毒性(如心律不齐、房室传导阻滞和窦性停搏等)。洋地黄毒苷血浆蛋白结合率高达90%～97%，当与蛋白结合率低的药物同时应用时，使其游离型浓度骤增，易出现严重的毒副反应。处理原则是应按老年人非脂肪体重计算或按肾功能调节剂量。严密观察临床反应，有条件时做血药浓度监测。
3.2.2 β受体阻断剂 普萘洛尔和美托洛尔是常用的β受体阻断剂，具有抗心绞痛、抗心律失常、抗高血压的作用。普萘洛尔因老年人肝功能减退和血浆蛋白含量降低而副作用增加，常见有头痛、眩晕、嗜睡、心动过缓、低血压、心脏传导阻滞等。患糖尿病的老年人因普萘洛尔掩盖低血糖反应的症状应慎用之。美托洛尔口服血浆浓度个体差异大，且易通过血脑屏障，故老年人服用该药后有多梦、失眠、睡眠障碍等副作用。处理原则是需进行血药浓度监测并设计个体化给药方案，患者长期使用该类药物若突然停药可产生高血压、快速型心律失常、心绞痛加剧。
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3.2.3抗生素类药物 庆大霉素、卡那霉素主要由肾脏排泄，老年人肾功能降低，药物半衰期延长，耳、肾毒性增加，应慎用，必须用药时，可参考老年人肌酐清除率调整剂量或给药间隔时间。青霉素因老年人有肾脏分泌功能衰退而排泄减慢，或因血浆蛋白结合率降低，血药浓度增高，易出现中枢毒性反应。如意识障碍、惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷等。当控制感染，须较大剂量的青霉素时，必须考虑老年人肾功能状况而减少剂量或延长给药问隔时间。头孢菌素，老年人消化道功能普遍减弱，本类药对肠道菌群的强力抑制可导致菌群失调，在老年人更易引起维生素K缺乏而出血，也易引起伪膜性肠炎等严重的二重感染。四环素，因老年人肾小球滤过率降低而该药半衰期延长，副作用增加，宜减少剂量或延长给药间隔时间。博来霉素，对老年人易产生肺毒性反应，如肺炎样变和肺纤维化，机理不明。必须在用药过程中监测肺功能。许多临床研究已证明抗生素的应用，应按其半衰期、有无抗生素后效应(PAE)及病情程度选择给药次数及合适的间隔，以维持有效血药浓度。在每日给药量相同时，给药方法的不同，药物的疗效不同[8]。
, 百拇医药 3.2.4中枢抑制性药物 老年人长期服用地西泮后，中枢抑制性副作用发生率升高，服用地西泮次晨残存后抑制现象导致头痛、头晕现象，应用时宜减小用量。苯巴比妥可延长其中枢抑制作用，或出现兴奋激动，可能由于排泄或代谢功能变化所致。
3.2.5抗精神失常药 氯丙嗪、奋乃静、氟拉嗪等吩噻嗪抗精神病药，老年人使用过程中，震颤麻痹发生率高，且往往是永久性的。应严格遵循小剂量，个体化的原则，严密观察，防止震颤麻痹的发生。
其他如局部麻醉药，镇痛药，抗癫痫药，抗帕金森氏病药，抗抑郁症药物，抗凝血药，利尿剂，解热镇痛药等也应个体化用药，严格掌握剂量，避免ADRs的发生或减轻ADRs的症状。
有报道，溶栓及多种活血类药物同时应用于老年患者有时可致出血[9]，因此，临床应根据病情选用1～2种中、西药即可。
总之，安全、有效是老年人合理的用药目标，在明确用药目的要求下，需有针对性的选用疗效可靠的药物，排除禁忌证。这样可以避免发生药物相互作用。老年人用药疗程不宜过长，取得疗效后可以停药，治疗无效应及时更换其它药物，避免或减少药源性疾病的发生，让药物发生最大疗效的同时，把副作用降到最低。
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参考文献：
[1]陈新谦，金有豫.新编药物学[M].第14版.北京：人民卫生出社，1998：21.
[2]临床用药须知，2005版：24-25.
[3]赛在金.老年人用药五大原则[J].中华老年医学杂志，2003，22(8)：510-512.
[4]王瑾，苟静玲，王珊珊.我院老年患者用药现状及合理性分析[J].中国药业，2005，14(7)：59.
[5]全军药学专业委员会.合理用药指南[M].北京：人民军医出版社，2000：61-62.
[6]周元瑶.药物流行病学[M].北京：中国医药科技出版社，1996：73.
[7]陆丽珠.草药的安全性与管理[J].药物不良反应志，2004，6：387-389.
[8]崔德健.菌药物的临床应用[J].放军保健医学杂志，1999，1(3)：4-7.
[9]朱书志，陈盛新.对合理用药的理论思考[J].解放军药学学报，1999，15：45-47.
编辑/申磊, 百拇医药(吴海宽 刘智慧)
目前，药物不良反应(Adverse drug reactions，简称ADRs)已成为全球性的一大公害。老年人ADRs比成年人高了3倍以上，ADRs致死病例中，老年人占50%[3]。
3.1现仅就老年用药不安全因素作一简单汇总，并提出安全用药的一些建议。
3.1.1患者用药品种过多老年人同时患几种疾病，这样常同时服用多种药物，容易导致不良反应，因此，老年人要尽量少用药，避免合用同类药物[4]，针对主要疾病尽量采取单一用药，需要联合用药最好不超过3～4种，平时保健用药也不超过2～3种，以保证老年人用药安全。据调查，我国住院患者平均每日合并使用药物5种，不合理用药发生率达到21.8%[6]。
3.1.2一药多名易造成重复用药商品名称相似的药物也比较多，极易在调剂工作及患者用药过程中造成混乱。患者在服用药物时，不同商品名称的药物重复使用或同时服用，增加乱用药物的可能性。
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3.1.3复方药物制剂使用不当，重复用药例如，含有对乙酞氨基酚的复方制剂有：感冒灵胶囊、康必得片、泰诺感冒片、白加黑等，如重复使用，可能超过对乙酞氨基酚的一次推荐量(0.25～0.5g)或一日量(<2g)，过量的扑热息痛会引起肝脏损害，严重者可致昏迷甚至死亡。另外，某些复方制剂也未标明各成份的含量，这也是引发ADRs的隐患。
3.1.4药物剂型多、规格多易造成重复用药如钙拮抗剂硝苯地平，有片剂，胶囊剂，控释片等；同一药物同一剂型不同商品名其规格、用法也不同。
3.1.5部分老年患者特殊心理状态有些老年患者认识偏颇，迷信名、新、贵药和"洋药"，治病心切，胡乱投医购药，偏听偏信乱用药，不遵医嘱擅自增加用药剂量或停服药物。这些不仅对治疗不利，严重的还会引发ADRs。
3.1.6老年人的生理功能和代偿适应能力都逐渐降低对药物的代谢和排泄既能降低，因此对药物的耐受性也较差，故应在减轻器官负担选择合适的用药剂量原则上，老年人用药量应当小，根据患者的健康状况，疾病轻重，体重等考虑用量。
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医师处方时要简化用药方案，便于老年人正确领会、执行医嘱，以免错服、漏服，书写清楚。注意选择便于老年人服用的剂型，中药(中成药制剂)近年来在ADR报告中日见增多[7]，许多老年人尤其偏爱应用中草药制剂，因此认为中草药制剂无毒、安全的概念是不严谨的，医护人员亦应加强对中药制剂不良反应的监测。用药时还应考虑价格问题，对疗效相近而价格便宜的药物应优先选用，以便长期系统的治疗。特别是对患有多种疾病、肝、肾功能不全的老年人用药要特别重视。老年人记忆力差，药师在发药时一定要耐心细致解说，保证患者正确用药，同时要嘱咐家属帮助督促检查，以免忘服、多服、误服，提高用药的安全性和有效性。普及科普医药知识，告知老年患者最忌滥用的药物，如糖皮质激素类药物、解热镇痛药物、抗生素、维生素、泻药、安眠药等都应避免滥用。生产厂家要多为患者考虑，药名要按法规规定的标识，复方制剂活性成份的含量应标注清楚，生产适合老年人应用的剂型及低剂量制剂，药品广告要属实，以免误导。
3.2现就应用易出现不良反应的药物简单罗列，并提供处理建议。
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3.2.1强心苷类药物 地高辛和洋地黄毒苷是常用的抗慢性心功能不全的药物。地高辛60%～90%以原形经肾脏排泄，由于老年人肾清除能力衰退，而使药物半衰期延长，血峰值增高，常规剂量易出现中枢障碍(如眩晕、抑郁、自杀倾向)和严重的心脏毒性(如心律不齐、房室传导阻滞和窦性停搏等)。洋地黄毒苷血浆蛋白结合率高达90%～97%，当与蛋白结合率低的药物同时应用时，使其游离型浓度骤增，易出现严重的毒副反应。处理原则是应按老年人非脂肪体重计算或按肾功能调节剂量。严密观察临床反应，有条件时做血药浓度监测。
3.2.2 β受体阻断剂 普萘洛尔和美托洛尔是常用的β受体阻断剂，具有抗心绞痛、抗心律失常、抗高血压的作用。普萘洛尔因老年人肝功能减退和血浆蛋白含量降低而副作用增加，常见有头痛、眩晕、嗜睡、心动过缓、低血压、心脏传导阻滞等。患糖尿病的老年人因普萘洛尔掩盖低血糖反应的症状应慎用之。美托洛尔口服血浆浓度个体差异大，且易通过血脑屏障，故老年人服用该药后有多梦、失眠、睡眠障碍等副作用。处理原则是需进行血药浓度监测并设计个体化给药方案，患者长期使用该类药物若突然停药可产生高血压、快速型心律失常、心绞痛加剧。
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3.2.3抗生素类药物 庆大霉素、卡那霉素主要由肾脏排泄，老年人肾功能降低，药物半衰期延长，耳、肾毒性增加，应慎用，必须用药时，可参考老年人肌酐清除率调整剂量或给药间隔时间。青霉素因老年人有肾脏分泌功能衰退而排泄减慢，或因血浆蛋白结合率降低，血药浓度增高，易出现中枢毒性反应。如意识障碍、惊厥、癫痫样发作，甚至昏迷等。当控制感染，须较大剂量的青霉素时，必须考虑老年人肾功能状况而减少剂量或延长给药问隔时间。头孢菌素，老年人消化道功能普遍减弱，本类药对肠道菌群的强力抑制可导致菌群失调，在老年人更易引起维生素K缺乏而出血，也易引起伪膜性肠炎等严重的二重感染。四环素，因老年人肾小球滤过率降低而该药半衰期延长，副作用增加，宜减少剂量或延长给药间隔时间。博来霉素，对老年人易产生肺毒性反应，如肺炎样变和肺纤维化，机理不明。必须在用药过程中监测肺功能。许多临床研究已证明抗生素的应用，应按其半衰期、有无抗生素后效应(PAE)及病情程度选择给药次数及合适的间隔，以维持有效血药浓度。在每日给药量相同时，给药方法的不同，药物的疗效不同[8]。
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3.2.5抗精神失常药 氯丙嗪、奋乃静、氟拉嗪等吩噻嗪抗精神病药，老年人使用过程中，震颤麻痹发生率高，且往往是永久性的。应严格遵循小剂量，个体化的原则，严密观察，防止震颤麻痹的发生。
其他如局部麻醉药，镇痛药，抗癫痫药，抗帕金森氏病药，抗抑郁症药物，抗凝血药，利尿剂，解热镇痛药等也应个体化用药，严格掌握剂量，避免ADRs的发生或减轻ADRs的症状。
有报道，溶栓及多种活血类药物同时应用于老年患者有时可致出血[9]，因此，临床应根据病情选用1～2种中、西药即可。
总之，安全、有效是老年人合理的用药目标，在明确用药目的要求下，需有针对性的选用疗效可靠的药物，排除禁忌证。这样可以避免发生药物相互作用。老年人用药疗程不宜过长，取得疗效后可以停药，治疗无效应及时更换其它药物，避免或减少药源性疾病的发生，让药物发生最大疗效的同时，把副作用降到最低。
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参考文献：
[1]陈新谦，金有豫.新编药物学[M].第14版.北京：人民卫生出社，1998：21.
[2]临床用药须知，2005版：24-25.
[3]赛在金.老年人用药五大原则[J].中华老年医学杂志，2003，22(8)：510-512.
[4]王瑾，苟静玲，王珊珊.我院老年患者用药现状及合理性分析[J].中国药业，2005，14(7)：59.
[5]全军药学专业委员会.合理用药指南[M].北京：人民军医出版社，2000：61-62.
[6]周元瑶.药物流行病学[M].北京：中国医药科技出版社，1996：73.
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[8]崔德健.菌药物的临床应用[J].放军保健医学杂志，1999，1(3)：4-7.
[9]朱书志，陈盛新.对合理用药的理论思考[J].解放军药学学报，1999，15：45-47.
编辑/申磊, 百拇医药(吴海宽 刘智慧)