全胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除及胸、腹腔淋巴结清扫手术治疗食管癌的可行性及安全性分析
摘要：目的 积极探讨全胸腹腔镜联合下行食管癌切除与淋巴结清扫手术在治疗临床食管癌患者中的有效应用与效果。方法 回顾性的分析我院在2012年2月～2013年11月收治的60例食管癌患者的临床资料，所有患者均在全胸腹腔镜联合下行食管癌切除与淋巴结清扫手术，观察其治疗效果。结果 所有患者均顺利完成手术，且在围手术期间无死亡病例，平均手术时间为(365.64±45.46)min，平均住院时间为(11.92±2.9)d，平均淋巴结清扫总数为(29.14±9.17)枚，术中仅有1例患者转为小切口的开胸治疗，术后仅有4例患者出现诸如颈部吻合口瘘与空肠梗阻术后并发症，并发症发生率为6.67%。结论 采用全胸腹腔镜联合下行食管癌切除与淋巴结清扫手术方法来治疗食管癌患者，总体效果明显，安全性与可行性较高。
关键词：全胸腔镜；腹腔镜；食管癌切除术；淋巴结清扫
文章通过回顾性的分析我院在2012年3月～2013年11月收治的60例食管癌患者的临床资料，来积极探讨全胸腹腔镜下行食管癌切除与淋巴结清扫术在治疗食管癌方面的安全性与可行性。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性的分析我院在2012年3月～2013年11月收治的60例食管癌患者的临床资料，男38例，女22例，患者年龄42～79岁，平均年龄为(59.5±9.1)岁。所有患者均经过上消化道钡餐与胃镜检查后被确诊，且经过CT检查显示肿瘤未出现明显的侵及主动脉与气管支气管等一些重要器脏，同时腹部与颈部彩超等检查也显示肿瘤未出现远处的转移，患者的心肺功能可耐受手术。其中，关于病变部位，食管上段癌有5例，中段癌有43例，下段癌有12例，而对于病理类型，腺癌有2例，鳞癌有58例。
1.2方法 所有患者均双腔气管插管，并给予静脉复合麻醉，左侧肺通气，在术前尽量抽吸胃管以排空胃内容物，而后在胸腹腔镜引导下展开手术。
1.2.1胸腹镜手术 ①引导患者取90°的左侧卧位，并将右侧上肢固定在托手架上，而术者站与患者的腹侧，将胸腔镜观察孔取于腋中线的第9肋间，长约1.0～1.5 cm，作2个主操作孔，其一在腋前线的第4肋间，约1.5～2.0 cm，而另一孔则在腋前线的第6肋间，约1.0～2.0 cm，并在肩胛下角线的第8肋间作一长约2.0 cm的副操作孔；②将吸引器从下主操作孔置入，将肺压于腹侧并吸引，另一主操作孔使用超声刀分离，副操作孔用于牵引食管及淋巴结等。仔细探查胸腔内是否存在种植转移，并借助于超声刀沿着食管纵行剖开其纵隔胸膜，以探查食管是否有外侵[1]；③游离奇静脉，再用生物结扎扣钳住两端后离断；用束带牵引食管，并使用超声刀在肿瘤下方的正常食管处游离食管，上达胸廓的入口处，下到膈肌食管的裂孔处，而后退出胃管，并在肿瘤的下方离断食管，有效切除食管癌，并仔细清扫周围区域，如下肺静脉旁、食管床与隆突下、右喉返神经旁等处的淋巴结[2]；④彻底止血，并冲洗胸腔，同时检查支气管与膜部等处是否存在漏气，并在观察孔处安置胸腔引流管，而后关闭切口，并恢复双肺的通气。
, 百拇医药
1.2.2腹腔镜与颈部手术 ①引导患者取平卧位，且头高脚低，在靠近脐上方处作一约1cm长的切口，后切开皮肤与皮下组织以置入气腹针，构建人工气腹；同时，在此处置入一个12 mm trocar(套针管)，并作2个主操作孔，其一在左锁骨中线与脐上约3 cm处，并置入一12 mm trocar，一个在左腋前线与脐上约5 cm处，并置入一5 mm trocar，在剑突下作一操作孔，并置入12 mm trocar。术者站于患者的右侧，对腹腔进行探查，检查是否存在粘连以及肝脏、盆腔与脾脏、大网膜处是否存在结节与肿块；引导患者朝右侧倾30°，使用超声刀自下而上游离其胃大弯侧，并注意保护胃网膜右动脉的血管弓，上达膈肌食管裂孔处以切断其胃网膜的左动脉与胃短动脉以及腹段食管周围的腹膜；②引导患者向左侧倾30°，牵拉其肝左叶，借助于超声刀来切开其小网膜，并游离肝胃韧带、上端膈肌食管裂孔与腹段食管周围的腹膜，于胰腺上缘处牵引并游离胃左血管，使用生物结扎扣来钳住两端并离断，将胃左动脉、肝总动脉旁与脾动脉旁的淋巴结清扫干净[3]；③显露两侧的膈肌脚，并牵引腹段食管于腹腔，同时取消气腹，并扩大剑突下的切口至3 cm，后牵引胃于体外，于贲门部的胃小弯侧上直线型的切割缝合器，并将其切断闭合，从而使其形成部分管状胃，后间断浆肌层并关闭切缘，于胃底最高点处缝一7号线来作标记，在确定无扭转之后将胃纳入到腹腔内，而丝线则留在体外[4]。在腹腔镜手术完成后行颈部手术，即在左侧胸锁乳突肌的前缘处作一长4 cm的切口，后沿着血管鞘内侧来游离其颈段食管，并勾起食管至颈部并离断；作一胸骨后隧道，于此处将胃牵引至颈部，运用直线切割闭合器来处理吻合口的后壁，后将胃管安置于幽门处，进而间断缝合吻合口的前壁，并浆肌层包埋，于彻底止血后关闭切口。
, 百拇医药
2结果
所有患者均顺利完成手术，且在围手术期间无死亡病例，平均手术时间为(365.64±45.46)min，术中仅有1例患者转为小切口的开胸治疗，中转开胸治疗率为1.67%。同时，患者平均住院时间为(11.92±2.9)d，术中淋巴结清扫总数平均为(29.14±9.17)枚，且术后仅有4例患者出现诸如颈部吻合口瘘与空肠梗阻术后并发症，经治疗后痊愈，未出现乳糜胸与肺部感染以及肺功能不全等并发症，发生率为6.67%。
3讨论
食管癌作为我国一种多见的恶性肿瘤，外科手术是其治疗的关键。然而，常规开胸手术，不仅对患者造成的创伤大，且术后恢复慢，整体效果不明显，而基于胸腔镜实施食管癌切除术虽可避免传统开胸切口，减少创伤，但操作具有一定难度，故发展比较缓慢[5]。目前为止，国外相继有出现关于全腔镜下的食管癌切除术的相关报道，而国内也相继有展开关于腹腔镜下的胃癌根治术的研究，基于此，文章对此展开了相关探讨。
, 百拇医药
在本次研究中，所有患者均在全胸腹腔镜联合下被给予食管癌切除与淋巴结清扫手术，取得了比较明显的成效，所有患者均成功完成手术，且术后仅有4例患者出现了颈部吻合口瘘与空肠梗阻并发症，发生率为6.67%。
综上所述，胸腹腔镜联合行食管癌切除与淋巴清扫术作为临床食管癌治疗方法是可行的、安全的且有效的，同常规经胸腹食管癌切除与胸腔镜食管癌切除术相比，有着安全性高、创伤小且出血少、患者术后恢复快以及并发症少、远期的生存率高等优势。同时，这种手术方法的出现也是微创医学发展的必然趋势，充分体现了食管癌微创治疗理念，值得在临床上得到广泛地应用与推广。
参考文献：
[1] 孟凡宇，马海波，张瑞祥，等.胸腹腔镜联合与常规三切口手术治疗食管癌的同期临床及远期预后对照研究[J].中华消化内镜杂志，2013，30(10)：569-573.
, 百拇医药 [2] 陈亮，王武军，蔡瑞君，等.胸腔镜腹腔镜联合手术与开放手术治疗食管癌的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(6)：603-607.
[3] 茅腾，方文涛，谷志涛，等.腔镜微创与开放食管癌根治术围手术期并发症和淋巴结清扫的比较研究[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(9)：922-925.
[4] 徐驯宇，陈前顺，梁玮，等.胸腹腔镜与开胸手术治疗早期食管癌的临床疗效对比[J].第二军医大学学报，2012，33(7)：799-802.
[5] 朱成楚，陈保富，孔敏，等.术前放化疗加胸腹腔镜联合手术在局部中晚期食管癌中的应用体会[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(9)：943-946.编辑/肖慧, 百拇医药(刘良 葛明 杨立信 陆超敬)
关键词：全胸腔镜；腹腔镜；食管癌切除术；淋巴结清扫
文章通过回顾性的分析我院在2012年3月～2013年11月收治的60例食管癌患者的临床资料，来积极探讨全胸腹腔镜下行食管癌切除与淋巴结清扫术在治疗食管癌方面的安全性与可行性。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料 回顾性的分析我院在2012年3月～2013年11月收治的60例食管癌患者的临床资料，男38例，女22例，患者年龄42～79岁，平均年龄为(59.5±9.1)岁。所有患者均经过上消化道钡餐与胃镜检查后被确诊，且经过CT检查显示肿瘤未出现明显的侵及主动脉与气管支气管等一些重要器脏，同时腹部与颈部彩超等检查也显示肿瘤未出现远处的转移，患者的心肺功能可耐受手术。其中，关于病变部位，食管上段癌有5例，中段癌有43例，下段癌有12例，而对于病理类型，腺癌有2例，鳞癌有58例。
1.2方法 所有患者均双腔气管插管，并给予静脉复合麻醉，左侧肺通气，在术前尽量抽吸胃管以排空胃内容物，而后在胸腹腔镜引导下展开手术。
1.2.1胸腹镜手术 ①引导患者取90°的左侧卧位，并将右侧上肢固定在托手架上，而术者站与患者的腹侧，将胸腔镜观察孔取于腋中线的第9肋间，长约1.0～1.5 cm，作2个主操作孔，其一在腋前线的第4肋间，约1.5～2.0 cm，而另一孔则在腋前线的第6肋间，约1.0～2.0 cm，并在肩胛下角线的第8肋间作一长约2.0 cm的副操作孔；②将吸引器从下主操作孔置入，将肺压于腹侧并吸引，另一主操作孔使用超声刀分离，副操作孔用于牵引食管及淋巴结等。仔细探查胸腔内是否存在种植转移，并借助于超声刀沿着食管纵行剖开其纵隔胸膜，以探查食管是否有外侵[1]；③游离奇静脉，再用生物结扎扣钳住两端后离断；用束带牵引食管，并使用超声刀在肿瘤下方的正常食管处游离食管，上达胸廓的入口处，下到膈肌食管的裂孔处，而后退出胃管，并在肿瘤的下方离断食管，有效切除食管癌，并仔细清扫周围区域，如下肺静脉旁、食管床与隆突下、右喉返神经旁等处的淋巴结[2]；④彻底止血，并冲洗胸腔，同时检查支气管与膜部等处是否存在漏气，并在观察孔处安置胸腔引流管，而后关闭切口，并恢复双肺的通气。
, 百拇医药
1.2.2腹腔镜与颈部手术 ①引导患者取平卧位，且头高脚低，在靠近脐上方处作一约1cm长的切口，后切开皮肤与皮下组织以置入气腹针，构建人工气腹；同时，在此处置入一个12 mm trocar(套针管)，并作2个主操作孔，其一在左锁骨中线与脐上约3 cm处，并置入一12 mm trocar，一个在左腋前线与脐上约5 cm处，并置入一5 mm trocar，在剑突下作一操作孔，并置入12 mm trocar。术者站于患者的右侧，对腹腔进行探查，检查是否存在粘连以及肝脏、盆腔与脾脏、大网膜处是否存在结节与肿块；引导患者朝右侧倾30°，使用超声刀自下而上游离其胃大弯侧，并注意保护胃网膜右动脉的血管弓，上达膈肌食管裂孔处以切断其胃网膜的左动脉与胃短动脉以及腹段食管周围的腹膜；②引导患者向左侧倾30°，牵拉其肝左叶，借助于超声刀来切开其小网膜，并游离肝胃韧带、上端膈肌食管裂孔与腹段食管周围的腹膜，于胰腺上缘处牵引并游离胃左血管，使用生物结扎扣来钳住两端并离断，将胃左动脉、肝总动脉旁与脾动脉旁的淋巴结清扫干净[3]；③显露两侧的膈肌脚，并牵引腹段食管于腹腔，同时取消气腹，并扩大剑突下的切口至3 cm，后牵引胃于体外，于贲门部的胃小弯侧上直线型的切割缝合器，并将其切断闭合，从而使其形成部分管状胃，后间断浆肌层并关闭切缘，于胃底最高点处缝一7号线来作标记，在确定无扭转之后将胃纳入到腹腔内，而丝线则留在体外[4]。在腹腔镜手术完成后行颈部手术，即在左侧胸锁乳突肌的前缘处作一长4 cm的切口，后沿着血管鞘内侧来游离其颈段食管，并勾起食管至颈部并离断；作一胸骨后隧道，于此处将胃牵引至颈部，运用直线切割闭合器来处理吻合口的后壁，后将胃管安置于幽门处，进而间断缝合吻合口的前壁，并浆肌层包埋，于彻底止血后关闭切口。
, 百拇医药
2结果
所有患者均顺利完成手术，且在围手术期间无死亡病例，平均手术时间为(365.64±45.46)min，术中仅有1例患者转为小切口的开胸治疗，中转开胸治疗率为1.67%。同时，患者平均住院时间为(11.92±2.9)d，术中淋巴结清扫总数平均为(29.14±9.17)枚，且术后仅有4例患者出现诸如颈部吻合口瘘与空肠梗阻术后并发症，经治疗后痊愈，未出现乳糜胸与肺部感染以及肺功能不全等并发症，发生率为6.67%。
3讨论
食管癌作为我国一种多见的恶性肿瘤，外科手术是其治疗的关键。然而，常规开胸手术，不仅对患者造成的创伤大，且术后恢复慢，整体效果不明显，而基于胸腔镜实施食管癌切除术虽可避免传统开胸切口，减少创伤，但操作具有一定难度，故发展比较缓慢[5]。目前为止，国外相继有出现关于全腔镜下的食管癌切除术的相关报道，而国内也相继有展开关于腹腔镜下的胃癌根治术的研究，基于此，文章对此展开了相关探讨。
, 百拇医药
在本次研究中，所有患者均在全胸腹腔镜联合下被给予食管癌切除与淋巴结清扫手术，取得了比较明显的成效，所有患者均成功完成手术，且术后仅有4例患者出现了颈部吻合口瘘与空肠梗阻并发症，发生率为6.67%。
综上所述，胸腹腔镜联合行食管癌切除与淋巴清扫术作为临床食管癌治疗方法是可行的、安全的且有效的，同常规经胸腹食管癌切除与胸腔镜食管癌切除术相比，有着安全性高、创伤小且出血少、患者术后恢复快以及并发症少、远期的生存率高等优势。同时，这种手术方法的出现也是微创医学发展的必然趋势，充分体现了食管癌微创治疗理念，值得在临床上得到广泛地应用与推广。
参考文献：
[1] 孟凡宇，马海波，张瑞祥，等.胸腹腔镜联合与常规三切口手术治疗食管癌的同期临床及远期预后对照研究[J].中华消化内镜杂志，2013，30(10)：569-573.
, 百拇医药 [2] 陈亮，王武军，蔡瑞君，等.胸腔镜腹腔镜联合手术与开放手术治疗食管癌的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(6)：603-607.
[3] 茅腾，方文涛，谷志涛，等.腔镜微创与开放食管癌根治术围手术期并发症和淋巴结清扫的比较研究[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(9)：922-925.
[4] 徐驯宇，陈前顺，梁玮，等.胸腹腔镜与开胸手术治疗早期食管癌的临床疗效对比[J].第二军医大学学报，2012，33(7)：799-802.
[5] 朱成楚，陈保富，孔敏，等.术前放化疗加胸腹腔镜联合手术在局部中晚期食管癌中的应用体会[J].中华胃肠外科杂志，2012，15(9)：943-946.编辑/肖慧, 百拇医药(刘良 葛明 杨立信 陆超敬)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 消化内科 > 食管疾病 > 食管癌