成分输血在产科大量输血患者中的应用
摘要：对成分输血在产科大量输血患者中的合理应用价值进行探讨，为今后的临床输血治疗提供可靠的参考依据。
关键词：成分输血；失血性休克；DIC
产后出血是常见的产科并发症，尤其是严重产后出血为目前我国产妇死亡的最主要原因，其发病率占分娩总数的2%～3%[1]。产后大出血可以定义为24h内出血量大于总血容量，或3h内出血量大于50%总血容量或者持续性血液丢失速度>150ml/mi，可导致凝血物质被大量消耗而发生产科弥漫性血管内凝血、休克、产褥感染、席汉综合征等严重并发症，因此一旦发生产科出血应给予积极有效的治疗措施，保证在较短的时间内抢救患者，降低产妇死亡率。如何更加科学、有效地对产科大量出血患者实施输血，以提高患者短期生存率和长期的生存状态一直是全球医学关注的焦点，在产科患者大出血的治疗中，成分输血具有重要的治疗作用。目前我国关于产科大量成分输血还不标准，本文建立在查阅国内外有关成分输血在产科大量输血患者的治疗文献资料的基础上，探讨产后大出血的大量输血策略，为制定产科输血指南提供依据。以下就成分输血在产科大出血中的合理应用进行初步探讨。
1 成分输血的概况
传统的输血治疗，不管患者的治疗需要一概输给全血是十分不合理的。实践证明大约80%以上需要输血治疗的患者，所缺乏的不是全血，而仅仅是血液中的某一成分。血小板减少或血小板功能低下而大量出血的患者需要补充的是血小板；贫血患者需要的是血液中的红细胞；肿瘤患者化疗后所需要的是血小板、粒细胞等等。成分输血是把血液中各种血浆、血浆蛋白和细胞成分成分用物理或化学的方法加以分离、提纯，分别制成高纯度、高浓度的制品。根据临床病情需要，按照缺什么补什么的原则输血，大大提高疗效，又可一血多用。我国成分输血起步较晚，但近几年我国成分输血比例不断增加。上海、广州、大连等城市均在90%以上，一些大城市、大医院成分用血比例已超过95%[2]。但部分地区和基层医院应用比例偏低，甚至还停留在输全血的阶段。主要原因是对安全输血和成分输血的认识不足。
2 成分输血在产科大量输血患者中的应用
2.1成分输血在产科失血性休克中的应用 失血性休克是产科常见的急危重症，也是我国孕产妇死亡的主要原因。积极补充血容量，快速对因处理是临床上抢救失血性休克的关键。在积极应用晶体液和胶体液同时，均需要输血治疗。所有患者在病因治疗的基础上给予其扩容治疗，在对患者进行扩容治疗的时候需要依据患者出血的程度和速度以及心血管的情况进行具体决定。对于患者的出血量在20%以下的患者，需要输注适量的晶体体液，这样能够对患者的血液循环具有促进作用。对于患者失血量在20%～40%的患者就需要立刻采取输注晶体液以及胶体来补充患者的循环血量，还需要对患者进行红细胞制剂输注。对于失血量在40%以上的患者需要在上述补充液上给予患者浓缩血小板。成分输血代替全血输血是克服全血副作用保证安全输血的最好办法，近年来治疗产科失血性休克强调根据临床化验指标进行有效的成分输血，制定正确的成分输血方案，合理使用各种成分血液制品。
2.2成分输血在产科弥漫性血管内凝血(DIC)中的应用 弥漫性血管内凝血(DIC)是指孕产过程中，多种病因如羊水栓塞、产后大出血等，激活凝血因子和血小板，引起微循环中广泛的血栓形成，导致凝血因子和血小板的大量消耗，并继发性纤溶亢进。DIC患者为高危患者，治疗的关键是祛除病因，控制血栓形成和出血可进行成分输血。DIC患者往往伴有失血性贫血，应适当控制补充的剂量，适时进行红细胞补充，为了改善微循环，以将Hb达到100g/L左右时为适度。DIC患者抢救时应以止血为目的，针对性地补充缺乏的血液成分，能减少输全血而引起的不良反应。笔者根据多年的临床经验，认为成分输血治疗时应注意以下几个方面：产科患者出现大出血时，一旦怀疑DIC，应立即进行出凝血值与血常规的检查，并严密观测患者有效循环血量与休克指数。当患者失血超过血容量20%以上，血红蛋白小于80g/L且伴有临床出血症或者活动性出血时，须给予扩容的同时补充悬浮红细胞。当患者纤维蛋白原小于10g/L时，须给予新鲜冰冻血浆；当患者血小板计数小于50×109/L 时，须给予单采血小板。在控制患者出血、维持血容量、纠正休克的同时，须避免出现循环超负荷，血浆的输注量应根据患者的实际情况而定。此外，应特别注意的是：超过3w的库存血不宜用于产科 DIC 患者。产科DIC是复杂的病理过程，临床表现多样化，做好孕产妇的围产保健、预防产后出血是降低 DIC发病率的重要措施之一。成分输血抢救产科 DIC 可获得良好的临床止血效果，同时减少了输血反应的发生率及传染病的发生，值得临床进一步的推广应用。
3 讨论
与创伤性大出血相比，产后大出血的发生常很突然且无法预料，而且尚有一些产妇发生并无危险的因素，这些都增加了合理输注血液制品的难度。有国外学者提出了整体输血方案(massive transfusion protocol，MTP)来解决产科出血问题，即在血库准备好MTP血液包，包括4U FFP、6U红细胞悬液和1袋机采血小板，当预计产妇将输注红细胞悬液≥10U时，启用MTP，整体输注红细胞悬液、血浆和血小板能明显纠正患者稀释性凝血功能障碍和DIC。
成分输血是现代临床输血医学基本内容，特别是在产后大出血的治疗中起着举足轻重的作用。目前我国尚未建立输血标准化体系，产科输血方面的规范更是缺乏，产后大出血最佳的救治方案需要多方面的配合并需要与输血部门有效的沟通。产后大出血的输血治疗受医院条件、医师自身经验及知识储备更新的影响较大，不同医院的输血方案差别较大，其救治成功率及用血量也相差较大，且部分产后出血不能预料，不能提前备足充足血量而延误患者救治时机，因此，应尽快建立产科标准化输血体系，以改善围产结局。同时要加强科室合作，包括产科、麻醉科、检验科、血库等，组织有效的抢救小组积极应对产后大出血，采取更积极更有效的输血方案以减少患者的输血量，减少子宫切除率，争取零死亡。
参考文献：
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：205.
[2]庄文.现代输血与临床应用[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1996：112-33.
编辑/哈涛, 百拇医药(杨琦 陈玲玲)
关键词：成分输血；失血性休克；DIC
产后出血是常见的产科并发症，尤其是严重产后出血为目前我国产妇死亡的最主要原因，其发病率占分娩总数的2%～3%[1]。产后大出血可以定义为24h内出血量大于总血容量，或3h内出血量大于50%总血容量或者持续性血液丢失速度>150ml/mi，可导致凝血物质被大量消耗而发生产科弥漫性血管内凝血、休克、产褥感染、席汉综合征等严重并发症，因此一旦发生产科出血应给予积极有效的治疗措施，保证在较短的时间内抢救患者，降低产妇死亡率。如何更加科学、有效地对产科大量出血患者实施输血，以提高患者短期生存率和长期的生存状态一直是全球医学关注的焦点，在产科患者大出血的治疗中，成分输血具有重要的治疗作用。目前我国关于产科大量成分输血还不标准，本文建立在查阅国内外有关成分输血在产科大量输血患者的治疗文献资料的基础上，探讨产后大出血的大量输血策略，为制定产科输血指南提供依据。以下就成分输血在产科大出血中的合理应用进行初步探讨。
1 成分输血的概况
传统的输血治疗，不管患者的治疗需要一概输给全血是十分不合理的。实践证明大约80%以上需要输血治疗的患者，所缺乏的不是全血，而仅仅是血液中的某一成分。血小板减少或血小板功能低下而大量出血的患者需要补充的是血小板；贫血患者需要的是血液中的红细胞；肿瘤患者化疗后所需要的是血小板、粒细胞等等。成分输血是把血液中各种血浆、血浆蛋白和细胞成分成分用物理或化学的方法加以分离、提纯，分别制成高纯度、高浓度的制品。根据临床病情需要，按照缺什么补什么的原则输血，大大提高疗效，又可一血多用。我国成分输血起步较晚，但近几年我国成分输血比例不断增加。上海、广州、大连等城市均在90%以上，一些大城市、大医院成分用血比例已超过95%[2]。但部分地区和基层医院应用比例偏低，甚至还停留在输全血的阶段。主要原因是对安全输血和成分输血的认识不足。
2 成分输血在产科大量输血患者中的应用
2.1成分输血在产科失血性休克中的应用 失血性休克是产科常见的急危重症，也是我国孕产妇死亡的主要原因。积极补充血容量，快速对因处理是临床上抢救失血性休克的关键。在积极应用晶体液和胶体液同时，均需要输血治疗。所有患者在病因治疗的基础上给予其扩容治疗，在对患者进行扩容治疗的时候需要依据患者出血的程度和速度以及心血管的情况进行具体决定。对于患者的出血量在20%以下的患者，需要输注适量的晶体体液，这样能够对患者的血液循环具有促进作用。对于患者失血量在20%～40%的患者就需要立刻采取输注晶体液以及胶体来补充患者的循环血量，还需要对患者进行红细胞制剂输注。对于失血量在40%以上的患者需要在上述补充液上给予患者浓缩血小板。成分输血代替全血输血是克服全血副作用保证安全输血的最好办法，近年来治疗产科失血性休克强调根据临床化验指标进行有效的成分输血，制定正确的成分输血方案，合理使用各种成分血液制品。
2.2成分输血在产科弥漫性血管内凝血(DIC)中的应用 弥漫性血管内凝血(DIC)是指孕产过程中，多种病因如羊水栓塞、产后大出血等，激活凝血因子和血小板，引起微循环中广泛的血栓形成，导致凝血因子和血小板的大量消耗，并继发性纤溶亢进。DIC患者为高危患者，治疗的关键是祛除病因，控制血栓形成和出血可进行成分输血。DIC患者往往伴有失血性贫血，应适当控制补充的剂量，适时进行红细胞补充，为了改善微循环，以将Hb达到100g/L左右时为适度。DIC患者抢救时应以止血为目的，针对性地补充缺乏的血液成分，能减少输全血而引起的不良反应。笔者根据多年的临床经验，认为成分输血治疗时应注意以下几个方面：产科患者出现大出血时，一旦怀疑DIC，应立即进行出凝血值与血常规的检查，并严密观测患者有效循环血量与休克指数。当患者失血超过血容量20%以上，血红蛋白小于80g/L且伴有临床出血症或者活动性出血时，须给予扩容的同时补充悬浮红细胞。当患者纤维蛋白原小于10g/L时，须给予新鲜冰冻血浆；当患者血小板计数小于50×109/L 时，须给予单采血小板。在控制患者出血、维持血容量、纠正休克的同时，须避免出现循环超负荷，血浆的输注量应根据患者的实际情况而定。此外，应特别注意的是：超过3w的库存血不宜用于产科 DIC 患者。产科DIC是复杂的病理过程，临床表现多样化，做好孕产妇的围产保健、预防产后出血是降低 DIC发病率的重要措施之一。成分输血抢救产科 DIC 可获得良好的临床止血效果，同时减少了输血反应的发生率及传染病的发生，值得临床进一步的推广应用。
3 讨论
与创伤性大出血相比，产后大出血的发生常很突然且无法预料，而且尚有一些产妇发生并无危险的因素，这些都增加了合理输注血液制品的难度。有国外学者提出了整体输血方案(massive transfusion protocol，MTP)来解决产科出血问题，即在血库准备好MTP血液包，包括4U FFP、6U红细胞悬液和1袋机采血小板，当预计产妇将输注红细胞悬液≥10U时，启用MTP，整体输注红细胞悬液、血浆和血小板能明显纠正患者稀释性凝血功能障碍和DIC。
成分输血是现代临床输血医学基本内容，特别是在产后大出血的治疗中起着举足轻重的作用。目前我国尚未建立输血标准化体系，产科输血方面的规范更是缺乏，产后大出血最佳的救治方案需要多方面的配合并需要与输血部门有效的沟通。产后大出血的输血治疗受医院条件、医师自身经验及知识储备更新的影响较大，不同医院的输血方案差别较大，其救治成功率及用血量也相差较大，且部分产后出血不能预料，不能提前备足充足血量而延误患者救治时机，因此，应尽快建立产科标准化输血体系，以改善围产结局。同时要加强科室合作，包括产科、麻醉科、检验科、血库等，组织有效的抢救小组积极应对产后大出血，采取更积极更有效的输血方案以减少患者的输血量，减少子宫切除率，争取零死亡。
参考文献：
[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：205.
[2]庄文.现代输血与临床应用[M].第1版.北京：人民卫生出版社，1996：112-33.
编辑/哈涛, 百拇医药(杨琦 陈玲玲)