外用加味四黄汤治疗难愈性溃疡验案
笔者在临床中应用加味四黄汤治疗各种难愈性皮肤溃疡，每有获效，报道如下：加味四黄汤组成：生大黄、黄连、黄柏、黄芩、蛇床子、紫草、千里光各50g、花椒15g，久煎浓缩，先熏洗后浸泡或浸透无菌纱布湿敷。
1 临床资料
例1：姚某，男性，65岁，患右下肢静脉曲张30余年，右下肢外侧皮肤溃烂1年余，于2010年就诊我院。患者自幼患小儿麻痹症，左侧肢体活动受限，30年前确诊右下肢静脉曲张，近1年以来右下肢外踝上约3cm处出现皮肤溃烂，范围约5×7cm2，呈蜂窝组织炎样改变，并伴有局部皮肤瘙痒，曾予抗炎及局部换药均未见明显好转，溃疡面经久不愈。就诊我院后，予上方煎水外洗泡足，用药液没过溃疡面泡足1次/d，浸泡约30min/次，3d后观察溃疡面缩小至3×4cm2，渗液明显减少，1w后右足溃疡面基本愈合，表皮肤色由深紫色变为淡红色。
按：下肢静脉曲张系指浅静脉出现的局限性、节段性囊状或圆柱状扩张，为下肢慢性静脉疾病常见的临床表现之一。患肢的酸胀、沉重等临床症状可降低患者生活质量，后期可出现肿胀和足踝部皮肤营养性变化，甚至形成溃疡，导致不同程度的病残。中医称下肢静脉曲张为"筋瘤"，属于中医学"脉痹"范畴。中医认为，本病主要因"气虚"而致"血瘀"，近期临床研究结果表明，中医药疗法对于本病的治疗，具有疗效好、副作用少等优势。外洗或熏蒸可使中药有效成分透过皮肤进入血液，营养局部皮肤和血管，促进血液循环和回流。三阳经起于足部，亦终于足部，足浴可通过热力促使药物通过足部穴位吸收，以达内调脏腑机能，外治经脉瘀滞之功。中药外治法可使药物直接作用于患处，更具针对性地改善局部血液循环，具有迅速起效、副作用小、依从性高等特点[1]。
例2张某，男性，78岁，患糖尿病20余年，左下肢肿胀伴左足中趾坏疽性溃烂6个月余，于2013年3月就诊。患者于20年前确诊糖尿病，一直不规范口服降糖药，血糖控制不良，6个月前出现左足中趾溃烂，在外院住院予抗生素治疗，未明显好转。入院时左下肢肿胀，皮肤紫暗，皮温较高，左足中趾碳化，溃烂伴大量渗出，恶臭难闻。入院后治疗上予降糖、支持及静滴丹参，局部予上方加苦参50g、土茯苓50g煎水泡足，1w后患者左足肿胀明显好转，皮色好转，皮温正常，左中趾溃烂明显好转，渗出减少，碳化物质脱落。再坚持泡洗1w溃疡基本愈合。
按：糖尿病足是糖尿病四大合并症之一，是由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常改变的总称，中医属于"脱疽"。《灵枢-痈疽篇》日："发于足趾名日脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰急斩之，不则死矣，"中医药治疗糖尿病足历史悠久，尤其是外治疗法十分有效[2]，我们通过上述治疗发现，四黄汤浸泡并外洗患足能加快创面愈合，其优势在于：①祛除分泌物较彻底，通过蘸洗和浸泡患足能将窦道深处的脓腐消除掉；②温洗能促进末梢微循环加速，营养组织，利于生新；③药物直达病所，节约资源。方中之首大黄，清热解毒，燥湿通络，是中医治疗疮疡之要药，黄芩、黄连共清热腐痰湿，外用四黄汤后疮面清洁干燥，肉芽鲜红，异味消。有新的药理研究[3]：大黄可使血清胰岛素水平降低，红细胞胰岛素受体结合力恢复正常，黄芩、黄连、黄柏对超氧自由基有显著消除作用，并能抑制脂质过氧化物的产生。所以四黄汤直接外用对疮面有如此显而易见的效果。
例3徐某，男性，48岁，患高位截瘫4年余，骶尾部辱疮3年余，于2012年10月就诊我院。患者于4年前不慎跳水颈椎骨折致高位截瘫，由于长期卧床，3年前就出现骶尾部褥疮，经各大医院诊治，骶尾部溃烂不愈合，溃疡面大小约10×8cm2，渗出液(脓血性)较多，就诊我院后除予基本的营养支持对症处理，局部予上方加肉桂10g浓煎药水外洗，1次/d，彻底清洗并用消毒纱布浸药水湿敷30min/次，乳香、没药、三七粉各20g外敷，15d后潰疡面明显缩小，大小约3×2cm2，再坚持用药1w后溃疡面愈合。
按：褥疮，是临床常见的并发症，不但给患者增加痛苦，加重病情，甚至可因继发感染引起败血症，而危及生命，多发于瘫痪和昏迷患者，好发于骶尾部、髋部、足跟部、肩胛部，是由于身体受压过久，血液经皮肤及皮下脂肪时，被毛细血管压的持续压力所阻断，不能适当供给皮肤及皮下组织所需的营养，而导致的组织坏死和压力性溃疡。做好褥疮的预防及治疗，对长期卧床患者具有重要的意义。中医认为褥疮均为气血凝滞，热毒壅盛所致。《医宗金鉴·外科心法要诀》云："痛痈原是火青毒，筋络阻隔气血凝"。四黄皆为苦寒之药，具有清热泻火解毒、活血祛瘀、去腐收敛生肌之功效，用之消炎、杀菌、抑菌、促进血液循环及上皮细胞生长，应用于各期褥疮治疗，均有良好的治疗效果[4]。
2 结论
四黄汤是在三黄汤基础上加生黄柏而成，四药相须为用。三黄汤源于《千金翼方》，内服适用于三焦壅热，烦躁谵语，腹痛胀满，大便秘结，胬肉攀睛[5]。现代药理学研究表明，大黄、黄连、黄柏、黄芩煎剂在体外有较广的抗菌谱，对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等均有抑制作用，对多种治病性皮肤真菌有抑制作用[6]。根据药物经皮吸收外用药物治疗的理论基础及外用药物的治疗原则，加味四黄汤中浓煎而成的溶液中含有抗菌成分，主要用于湿敷，有减轻充血水肿和清除分泌物及痂皮及抗菌、消炎的作用[7]。溃疡无论是褥疮还是血栓性静脉炎还是糖尿病足，病变均位于下半身者，其主要的病因是由于脾肾阳气不足、寒湿侵袭、凝滞脉络所致[8]，故在四黄汤基础上加温阳的蛇床子、花椒、肉桂，并加重祛湿毒土茯苓、紫草、苦参等。注意事项：应用本方在熏蒸、浸泡时注意药液温度，谨防烫伤。
参考文献：
[1]王丽晨，刘慧林，王麟鹏.下肢静脉曲张的中医药疗法研究近况[J].环球中医药，2013，(08)：635.
[2]贾一江.当代中医外治临床大全[M].北京：中国中医药出版社，1990：109.
[3]刘永玉.实验性NIDDM 大鼠的胰岛素抗性[J].中国病理生理杂志，1997(4)：422.
[4]李雪萍，郝峰.三黄汤在褥疮护理中的应用[J].中国社区医师(医学专业)，2012，01.
[5]孙思邈.千金翼方[M].中医药文化，2012，03.
[6]姜孟林，薛丽君，陈伟，等.自拟方外敷治疗痤疮的临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2009，06.
[7]张学军.皮肤性病学[M].人民卫生出版社，2005，01：380.
[8]顾伯康.中医外科学[M].上海科学技术出版社，1996，10：382.
编辑/哈涛, 百拇医药(陆检英等)
1 临床资料
例1：姚某，男性，65岁，患右下肢静脉曲张30余年，右下肢外侧皮肤溃烂1年余，于2010年就诊我院。患者自幼患小儿麻痹症，左侧肢体活动受限，30年前确诊右下肢静脉曲张，近1年以来右下肢外踝上约3cm处出现皮肤溃烂，范围约5×7cm2，呈蜂窝组织炎样改变，并伴有局部皮肤瘙痒，曾予抗炎及局部换药均未见明显好转，溃疡面经久不愈。就诊我院后，予上方煎水外洗泡足，用药液没过溃疡面泡足1次/d，浸泡约30min/次，3d后观察溃疡面缩小至3×4cm2，渗液明显减少，1w后右足溃疡面基本愈合，表皮肤色由深紫色变为淡红色。
按：下肢静脉曲张系指浅静脉出现的局限性、节段性囊状或圆柱状扩张，为下肢慢性静脉疾病常见的临床表现之一。患肢的酸胀、沉重等临床症状可降低患者生活质量，后期可出现肿胀和足踝部皮肤营养性变化，甚至形成溃疡，导致不同程度的病残。中医称下肢静脉曲张为"筋瘤"，属于中医学"脉痹"范畴。中医认为，本病主要因"气虚"而致"血瘀"，近期临床研究结果表明，中医药疗法对于本病的治疗，具有疗效好、副作用少等优势。外洗或熏蒸可使中药有效成分透过皮肤进入血液，营养局部皮肤和血管，促进血液循环和回流。三阳经起于足部，亦终于足部，足浴可通过热力促使药物通过足部穴位吸收，以达内调脏腑机能，外治经脉瘀滞之功。中药外治法可使药物直接作用于患处，更具针对性地改善局部血液循环，具有迅速起效、副作用小、依从性高等特点[1]。
例2张某，男性，78岁，患糖尿病20余年，左下肢肿胀伴左足中趾坏疽性溃烂6个月余，于2013年3月就诊。患者于20年前确诊糖尿病，一直不规范口服降糖药，血糖控制不良，6个月前出现左足中趾溃烂，在外院住院予抗生素治疗，未明显好转。入院时左下肢肿胀，皮肤紫暗，皮温较高，左足中趾碳化，溃烂伴大量渗出，恶臭难闻。入院后治疗上予降糖、支持及静滴丹参，局部予上方加苦参50g、土茯苓50g煎水泡足，1w后患者左足肿胀明显好转，皮色好转，皮温正常，左中趾溃烂明显好转，渗出减少，碳化物质脱落。再坚持泡洗1w溃疡基本愈合。
按：糖尿病足是糖尿病四大合并症之一，是由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常改变的总称，中医属于"脱疽"。《灵枢-痈疽篇》日："发于足趾名日脱疽，其状赤黑，死不治；不赤黑不死，不衰急斩之，不则死矣，"中医药治疗糖尿病足历史悠久，尤其是外治疗法十分有效[2]，我们通过上述治疗发现，四黄汤浸泡并外洗患足能加快创面愈合，其优势在于：①祛除分泌物较彻底，通过蘸洗和浸泡患足能将窦道深处的脓腐消除掉；②温洗能促进末梢微循环加速，营养组织，利于生新；③药物直达病所，节约资源。方中之首大黄，清热解毒，燥湿通络，是中医治疗疮疡之要药，黄芩、黄连共清热腐痰湿，外用四黄汤后疮面清洁干燥，肉芽鲜红，异味消。有新的药理研究[3]：大黄可使血清胰岛素水平降低，红细胞胰岛素受体结合力恢复正常，黄芩、黄连、黄柏对超氧自由基有显著消除作用，并能抑制脂质过氧化物的产生。所以四黄汤直接外用对疮面有如此显而易见的效果。
例3徐某，男性，48岁，患高位截瘫4年余，骶尾部辱疮3年余，于2012年10月就诊我院。患者于4年前不慎跳水颈椎骨折致高位截瘫，由于长期卧床，3年前就出现骶尾部褥疮，经各大医院诊治，骶尾部溃烂不愈合，溃疡面大小约10×8cm2，渗出液(脓血性)较多，就诊我院后除予基本的营养支持对症处理，局部予上方加肉桂10g浓煎药水外洗，1次/d，彻底清洗并用消毒纱布浸药水湿敷30min/次，乳香、没药、三七粉各20g外敷，15d后潰疡面明显缩小，大小约3×2cm2，再坚持用药1w后溃疡面愈合。
按：褥疮，是临床常见的并发症，不但给患者增加痛苦，加重病情，甚至可因继发感染引起败血症，而危及生命，多发于瘫痪和昏迷患者，好发于骶尾部、髋部、足跟部、肩胛部，是由于身体受压过久，血液经皮肤及皮下脂肪时，被毛细血管压的持续压力所阻断，不能适当供给皮肤及皮下组织所需的营养，而导致的组织坏死和压力性溃疡。做好褥疮的预防及治疗，对长期卧床患者具有重要的意义。中医认为褥疮均为气血凝滞，热毒壅盛所致。《医宗金鉴·外科心法要诀》云："痛痈原是火青毒，筋络阻隔气血凝"。四黄皆为苦寒之药，具有清热泻火解毒、活血祛瘀、去腐收敛生肌之功效，用之消炎、杀菌、抑菌、促进血液循环及上皮细胞生长，应用于各期褥疮治疗，均有良好的治疗效果[4]。
2 结论
四黄汤是在三黄汤基础上加生黄柏而成，四药相须为用。三黄汤源于《千金翼方》，内服适用于三焦壅热，烦躁谵语，腹痛胀满，大便秘结，胬肉攀睛[5]。现代药理学研究表明，大黄、黄连、黄柏、黄芩煎剂在体外有较广的抗菌谱，对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等均有抑制作用，对多种治病性皮肤真菌有抑制作用[6]。根据药物经皮吸收外用药物治疗的理论基础及外用药物的治疗原则，加味四黄汤中浓煎而成的溶液中含有抗菌成分，主要用于湿敷，有减轻充血水肿和清除分泌物及痂皮及抗菌、消炎的作用[7]。溃疡无论是褥疮还是血栓性静脉炎还是糖尿病足，病变均位于下半身者，其主要的病因是由于脾肾阳气不足、寒湿侵袭、凝滞脉络所致[8]，故在四黄汤基础上加温阳的蛇床子、花椒、肉桂，并加重祛湿毒土茯苓、紫草、苦参等。注意事项：应用本方在熏蒸、浸泡时注意药液温度，谨防烫伤。
参考文献：
[1]王丽晨，刘慧林，王麟鹏.下肢静脉曲张的中医药疗法研究近况[J].环球中医药，2013，(08)：635.
[2]贾一江.当代中医外治临床大全[M].北京：中国中医药出版社，1990：109.
[3]刘永玉.实验性NIDDM 大鼠的胰岛素抗性[J].中国病理生理杂志，1997(4)：422.
[4]李雪萍，郝峰.三黄汤在褥疮护理中的应用[J].中国社区医师(医学专业)，2012，01.
[5]孙思邈.千金翼方[M].中医药文化，2012，03.
[6]姜孟林，薛丽君，陈伟，等.自拟方外敷治疗痤疮的临床观察[J].中国中医药现代远程教育，2009，06.
[7]张学军.皮肤性病学[M].人民卫生出版社，2005，01：380.
[8]顾伯康.中医外科学[M].上海科学技术出版社，1996，10：382.
编辑/哈涛, 百拇医药(陆检英等)