翼状胬肉手术探讨
摘要：翼状胬肉是眼科常见病及最古老眼病之一，病因和发病机理不十分清楚。常用治疗方法包括保守治疗和手术治疗，但截止目前临床普遍认为保守治疗效果不满意，手术仍是治疗的主要方法。尽管翼状胬肉的手术种类很多(如结膜移植、羊膜移植等)，但截止目前手术疗法仍存在一定问题，比如手术复发率高达30%～69%。
关键词：翼状胬肉；手术；结膜；丝裂霉素
1 概述
翼状胬肉的病因目前不十分清楚。有人归纳病因如下：由于日光(主要是紫外线)、风沙、尘埃的过度刺激，以及遗传因素，角膜缘部的结膜血管和BOWman氏膜联结处发生非感染性炎症。在炎症自溶过程中，基底细胞发生代谢异常，向基底膜下释放成纤维细胞生长因子，导致成纤维细胞增殖，同时引起淋巴细胞、浆细胞浸润，使蛋白质降解为氨基酸混合物，其中含有促进血管新生的因子，导致血管入侵，形成翼状胬肉。
长期以来其治疗方法一直被人们所探讨。
2 经典的治疗方法
2.1保守治疗 治疗翼状胬肉药物有抗生素、皮质类固醇激素以及抗代谢药物等。
2.2手术治疗 手术治疗相比保守治疗而言副反应较低且临床治疗效果更好，鉴于此，手术仍是目前临床上治疗翼状胬肉的主要方法。手术治疗尤其适用于翼状胬肉引起的视力减退以及眼球运动不畅，目前临床上最常见的手术方式有以下几类：
2.2.1翼状胬肉切除，单纯闭合伤口 最常应用于结膜严重出血的患者，该术式首先需要切除角膜和巩膜组织上的胬肉组织，继而缝合结膜边缘。然而该术式术后复发率较高，有报导指出复发率最高可达到89%，由其对于复发性胬肉，该术式治疗复发率更高。
2.2.2巩膜暴露法 该术式同通过对胬肉的切除，以达到清除结膜下病变组织的目的，从而暴露小部分巩膜。有学者认为，该术式通过暴露巩膜，可以避免其他术式带来的缝线刺激，从而有效降低渗出。同时术中通过隔离区的保留，能够显著降低术后复发。
2.2.3切除联合成型修复术 切除胬肉组织，用健康的球结膜、唇粘膜或皮肤进行移植，覆盖病变区巩膜。
2.2.4胬肉转埋法 该术式主要将胬肉头部和角巩膜进行分离，并将其转至球结膜下部，疗效尚可。
以上术后复发率30%～69%。
3 手术后改良方法
3.1改良手术方法
3.1.1自体球结膜移植术手术方法 切除翼状胬肉，分离法获取游离的球结膜，制成游离的结膜瓣，将制成的结膜瓣移至伤口面，可吸收线缝合以固定四角，缝线通过浅层角膜和巩膜以避免出现移位。
该术式术后复发率较低，安全性已得到临床广泛认可，复发率仅有2%左右，与单纯切除术相比优势巨大，与此同时，该术式治疗效果显著高于单纯手术，因此，目前在临床上应用广泛。
3.1.2带角膜缘的结膜移植手术方法 切除胬肉，取手术同侧眼部颞上部的角膜缘，制成游离而伴有角膜缘的结膜瓣，将结膜瓣置于伤口之上，两侧以可吸收缝合线固定，确保固定良好。
角膜缘干细胞分化程度低、增生潜力高，有学者指出胬肉的发生可能与角膜缘干细胞的功能缺失相关，鉴于此，学者们提出向胬肉发生区域提供大量的干细胞，重建胬肉切除区的角膜缘，从而恢复其供应干细胞的功能，新生的角膜缘可有效阻滞新生血管的生长，从而避免胬肉的复发。目前已有许多学者应用该法对胬肉进行相应治疗且均取得了较好的治疗效果。与此同时，多项研究均证实，该术式相比自体结膜移植，术后复发率无统计学差异[1～4]。
3.2抗代谢药物治疗减少复发 丝裂霉素C使术后翼状胬肉复发率降至1.4%～7%，对手术患者进行应用可以有效降低患者术后复发，因此在临床上应用广泛。
3.2.1药物特性 丝裂霉素使从簇生链霉素中分离出的一种抗生素类抗肿瘤物质，可选择抑制DNA、细胞RNA和蛋白质合成，局部点眼尚未发现引起全身毒性反应。
3.2.2配置及保存 用蒸馏水稀释，即可用0.9%氯化钠溶液溶解，贮存冰箱内，最好配置后1w内使用。
3.2.3治疗浓度 Singh、Hayasaka实验用0.04%(0.4mg/ml)丝裂霉素点眼，4次/d，持续10～14d，实验结果证明该剂量是一种安全有效的治疗剂量。
4 治疗并发症
4.1手术引起的并发症 常见有眼外肌损伤和巩膜穿孔两种。由于翼状胬肉好发于睑裂部结膜，与内外直肌毗邻，特别是胬肉组织较大、较深或复发性病例，手术切除胬肉组织时容易误伤眼外肌。
在分离病变组织时，由于瘢痕粘连和病变区巩膜变薄，可引起巩膜穿孔。
4.2丝裂霉素点眼并发症 ①轻度：轻、中度结膜充血，点状角膜炎，前房反应；②重度：继发青光眼、穿孔、虹膜炎、白内障。
并发症机理不明，应尽可能使用最低的浓度持续最短的时间，以减少这些并发症的发生。一旦有上述并发症发生，即刻停止用药，并针对部分并发症进行处理，以降低患者所受损伤。
5 结论
目前，临床上治疗翼状胬肉意见仍未统一，手术后复发率也较高，治疗方法有待更进一步的提高和完善，但相对而言，与传统手术治疗相比，翼状胬肉的改良手术方法治疗效果更好，该方法能显著降低胬肉的复发率，加快患者术后恢复，并能缩短手术时间，因此临床上可进行应用推广。
总之，成功治疗翼状胬肉有三个目标，即安全切除，获得良好的视力和美容效果，以及避免胬肉的复发。因此广大临床医师在对该病进行治疗的同时，需要全面考虑，以达到治疗效果的最优化。
参考文献：
[1]魏志学.翼状胬肉的流行情况、发病机理与治疗[J].实用眼科杂志，1988，(6)：258.
[2]周萱临.平阳霉素局部注射治疗翼状胬肉床[J].眼科杂志，2001，9(6)：453.
[3]奉红波.平阳霉素局部注射治疗复发性翼状胬肉[J].华夏医学，2001，4，(1)：71-72.
[4]徐国兴，周琳英，童泽，等.翼状胬肉超微结构的病理研究[J].中华眼科杂志，1996，(32)：438.
编辑/成森, 百拇医药(吴雄)
关键词：翼状胬肉；手术；结膜；丝裂霉素
1 概述
翼状胬肉的病因目前不十分清楚。有人归纳病因如下：由于日光(主要是紫外线)、风沙、尘埃的过度刺激，以及遗传因素，角膜缘部的结膜血管和BOWman氏膜联结处发生非感染性炎症。在炎症自溶过程中，基底细胞发生代谢异常，向基底膜下释放成纤维细胞生长因子，导致成纤维细胞增殖，同时引起淋巴细胞、浆细胞浸润，使蛋白质降解为氨基酸混合物，其中含有促进血管新生的因子，导致血管入侵，形成翼状胬肉。
长期以来其治疗方法一直被人们所探讨。
2 经典的治疗方法
2.1保守治疗 治疗翼状胬肉药物有抗生素、皮质类固醇激素以及抗代谢药物等。
2.2手术治疗 手术治疗相比保守治疗而言副反应较低且临床治疗效果更好，鉴于此，手术仍是目前临床上治疗翼状胬肉的主要方法。手术治疗尤其适用于翼状胬肉引起的视力减退以及眼球运动不畅，目前临床上最常见的手术方式有以下几类：
2.2.1翼状胬肉切除，单纯闭合伤口 最常应用于结膜严重出血的患者，该术式首先需要切除角膜和巩膜组织上的胬肉组织，继而缝合结膜边缘。然而该术式术后复发率较高，有报导指出复发率最高可达到89%，由其对于复发性胬肉，该术式治疗复发率更高。
2.2.2巩膜暴露法 该术式同通过对胬肉的切除，以达到清除结膜下病变组织的目的，从而暴露小部分巩膜。有学者认为，该术式通过暴露巩膜，可以避免其他术式带来的缝线刺激，从而有效降低渗出。同时术中通过隔离区的保留，能够显著降低术后复发。
2.2.3切除联合成型修复术 切除胬肉组织，用健康的球结膜、唇粘膜或皮肤进行移植，覆盖病变区巩膜。
2.2.4胬肉转埋法 该术式主要将胬肉头部和角巩膜进行分离，并将其转至球结膜下部，疗效尚可。
以上术后复发率30%～69%。
3 手术后改良方法
3.1改良手术方法
3.1.1自体球结膜移植术手术方法 切除翼状胬肉，分离法获取游离的球结膜，制成游离的结膜瓣，将制成的结膜瓣移至伤口面，可吸收线缝合以固定四角，缝线通过浅层角膜和巩膜以避免出现移位。
该术式术后复发率较低，安全性已得到临床广泛认可，复发率仅有2%左右，与单纯切除术相比优势巨大，与此同时，该术式治疗效果显著高于单纯手术，因此，目前在临床上应用广泛。
3.1.2带角膜缘的结膜移植手术方法 切除胬肉，取手术同侧眼部颞上部的角膜缘，制成游离而伴有角膜缘的结膜瓣，将结膜瓣置于伤口之上，两侧以可吸收缝合线固定，确保固定良好。
角膜缘干细胞分化程度低、增生潜力高，有学者指出胬肉的发生可能与角膜缘干细胞的功能缺失相关，鉴于此，学者们提出向胬肉发生区域提供大量的干细胞，重建胬肉切除区的角膜缘，从而恢复其供应干细胞的功能，新生的角膜缘可有效阻滞新生血管的生长，从而避免胬肉的复发。目前已有许多学者应用该法对胬肉进行相应治疗且均取得了较好的治疗效果。与此同时，多项研究均证实，该术式相比自体结膜移植，术后复发率无统计学差异[1～4]。
3.2抗代谢药物治疗减少复发 丝裂霉素C使术后翼状胬肉复发率降至1.4%～7%，对手术患者进行应用可以有效降低患者术后复发，因此在临床上应用广泛。
3.2.1药物特性 丝裂霉素使从簇生链霉素中分离出的一种抗生素类抗肿瘤物质，可选择抑制DNA、细胞RNA和蛋白质合成，局部点眼尚未发现引起全身毒性反应。
3.2.2配置及保存 用蒸馏水稀释，即可用0.9%氯化钠溶液溶解，贮存冰箱内，最好配置后1w内使用。
3.2.3治疗浓度 Singh、Hayasaka实验用0.04%(0.4mg/ml)丝裂霉素点眼，4次/d，持续10～14d，实验结果证明该剂量是一种安全有效的治疗剂量。
4 治疗并发症
4.1手术引起的并发症 常见有眼外肌损伤和巩膜穿孔两种。由于翼状胬肉好发于睑裂部结膜，与内外直肌毗邻，特别是胬肉组织较大、较深或复发性病例，手术切除胬肉组织时容易误伤眼外肌。
在分离病变组织时，由于瘢痕粘连和病变区巩膜变薄，可引起巩膜穿孔。
4.2丝裂霉素点眼并发症 ①轻度：轻、中度结膜充血，点状角膜炎，前房反应；②重度：继发青光眼、穿孔、虹膜炎、白内障。
并发症机理不明，应尽可能使用最低的浓度持续最短的时间，以减少这些并发症的发生。一旦有上述并发症发生，即刻停止用药，并针对部分并发症进行处理，以降低患者所受损伤。
5 结论
目前，临床上治疗翼状胬肉意见仍未统一，手术后复发率也较高，治疗方法有待更进一步的提高和完善，但相对而言，与传统手术治疗相比，翼状胬肉的改良手术方法治疗效果更好，该方法能显著降低胬肉的复发率，加快患者术后恢复，并能缩短手术时间，因此临床上可进行应用推广。
总之，成功治疗翼状胬肉有三个目标，即安全切除，获得良好的视力和美容效果，以及避免胬肉的复发。因此广大临床医师在对该病进行治疗的同时，需要全面考虑，以达到治疗效果的最优化。
参考文献：
[1]魏志学.翼状胬肉的流行情况、发病机理与治疗[J].实用眼科杂志，1988，(6)：258.
[2]周萱临.平阳霉素局部注射治疗翼状胬肉床[J].眼科杂志，2001，9(6)：453.
[3]奉红波.平阳霉素局部注射治疗复发性翼状胬肉[J].华夏医学，2001，4，(1)：71-72.
[4]徐国兴，周琳英，童泽，等.翼状胬肉超微结构的病理研究[J].中华眼科杂志，1996，(32)：438.
编辑/成森, 百拇医药(吴雄)