摘要：目的 对手术室发生的一起不良事件提出防范措施。方法 通过科室讨论，形成整改措施，及时上报，多部门监督。结果 科室成员通过充分讨论，分析，对整改措施形成文字，完善了科室清点制度，并制定了相应的应急预案。结论 通过暴露此次事件前因后果，给每个成员敲响了警钟，风险无处不在，要严格执行各项操作规程，人人做到工作中细心，负责，才能防范不良事件。

    关键词：手术室；护理不良事件；持续改进

    护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的，未预计到的或通常不希望发生的时间，包括患者在住院期间发生的跌倒，用药错误，走失，误吸或窒息，烫伤与其他患者安全相关的非正常的护理意外事件。包括护理事故，护理差错，护理缺点。手术室是医院的高危科室，容易发生各种差错事故，所以各项制度的落实，严格的培训，必要的监督都是防范事故差错的手段。尽管如此，我科于2014年8月份发生了1例护理不良事件，因当事人发现及时，采取了相应的措施，避免了可能发生的事故。事后科室及时向护理部上报，并通过科室讨论，提出整改措施。现将事件报告如下：

    1临床资料

    2014年8月15日18时20分，产妇徐某某因胎儿臀位宫缩乏力急行剖腹产手术。当时科室还有一台阑尾切除术，正处于下班后备班人员一线已到位，二三线备班还未到岗的时间段内。在等待三线人员的10min内，产科患者已完成麻醉，手术医生已完成铺巾，整个过程急，忙，快。于是在三线人员匆忙到场后，很快清点完手术器械，敷料后开始了子宫下段剖腹产手术。在手术进行到胎儿已出 ......