脑卒中患者吞咽障碍的康复与护理
吞咽障碍在脑卒中患者中出现机率较高，据报道，脑卒中有51%～73%的患者发生吞咽障碍。吞咽困难患者约有1/3会发生误吸，诱发吸入性肺炎，引起脱水、电解质紊乱及营养不良，严重者可因窒息而死亡[1]。从2012年5月～2014 年11月，对我科收治脑卒中吞咽障碍患者，实施以吞咽障碍功能训练为主的康复护理，取得满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院神经内科2012年5月～2014年11月住院的脑卒中吞咽障碍患者共有56例，男31例，女25例。所有患者在接受神经内科常规护理的同时，加以康复训练。两组病例在性别、年龄、病情程度、伴发疾病积分及既往史上无显著差异。
1.2脑卒中入选标准 全部病例均经头颅MRI/CT检查证实；符合1995年全国脑血管病会议诊断标准[2]；全部病例诊断明确、意识清晰、生命体征平稳、神经学体征不再进展；全部病例吞咽障碍诊断明确。
1.3吞咽能力分级 ①重度：患者完全不能经口进食；②中度：一部分食物能经口摄入，但不能完全维持机体营养需求，需静脉辅助营养；③轻度：轻度吞咽障碍，完全能经口进食；④正常：具有正常摄食吞咽能力。
1.4方法 在常规进行神经内科脑卒中护理的基础上，进行训与吞咽功能有关的部位的训练，以增强运动协调功能。包括间接及直接训练两部分。直接训练主要包括：在患者进食时保持环境安静、整洁。不说话，避免因分散注意力而引起呛咳；偏瘫侧肩部以枕垫起，减少鼻腔逆流的危险；根据情况选择流质或半流质饮食如蛋羹、酸奶等，缓慢喂入，喂食时可选用应金属材质的勺子，每次进食后应嘱其反复做几次吞咽，使食物全部咽下再喂。避免呛咳诱发吸入性肺炎。逐渐增加每次进食量，以既不引起误吸又可刺激舌咽反射为原则；间接训练包括：冰冻棉棒涂擦刺激法是利用低温刺激唇周、口腔及咽部肌群，强化吞咽肌群的力量及协调性，从而改善吞咽肌群的生理功能，促进吞咽功能恢复，当患者出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误吸；对于清醒患者还可进行Mendelsohn法，指导患者反复吞咽，使喉结上抬的动作延长，延长咽食管括约肌的打开时间，使食物在咽部存留问题改善；此外，还可以采取电刺激疗法，主要是利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动.以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。
1.5评价 于患者治疗前和治疗1个月后进行饮水试验、并发症诊断、临床疗效评估结果。主要评估患者的饮水后有无呛咳，能否完整喝完一杯水。有无发生吸入性肺炎或呼吸困难。患者的营养问题，采用采用简易营养评价精法进行评价。
2 结果
经过上述治疗，56例患者中，吞咽障碍康复的患者有11例，占19.64%，取得显著效果的有19例，占33.93%，有效果的有24例，占42.86%，无效的有2例，占3.57%，有效率为96.43%。通过患者的吞咽障碍疗效评价，发生吸入性肺炎4例，占7.14%，营养不良的2例，占3.57%。
3 讨论
3.1脑卒中后吞咽障碍的机理 美国科学家Bonnie Martin‐Harris 和她领导的团队将吞咽的生理过程分为三个期17个动作[3]，其中口腔期包括：唇闭合；食团保持位置；食团准备/咀嚼；食团运送/舌运动；口腔残留。咽期包括：吞咽启动；软腭上抬；喉上抬；舌骨向前；会厌运动；喉室关闭；咽腔蠕动；环咽肌开放；舌根后缩；咽腔残留。食管期：咽腔残留；食管关闭。食物从被认知开始，进入口腔在舌完成随意运动，将食团向后推进入咽部触发吞咽反射，启动吞咽，然后经食管到达胃。这一过程主要是舌肌、咽肌、会厌软骨等及其附着肌肉韧带的共同协调运动完成。当脑卒中损伤支配这些器官的神经及脑干核团、锥体束、吞咽中枢、大脑皮质时，表现为随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性降低，则出现咽部感觉、咽反射功能减退，导致吞咽障碍。
3.2吞咽康复训练 国内外研究均证实吞咽康复训练能够显著改善患者吞咽功能，提高患者摄食意愿[4]。由护士可以独立完成的康复措施主要包括吞咽功能的训练、进食训练和综合的康复训练。对接受电刺激治疗的患者，进食前可以给予口咽部刺激，有利于减少饮食过程中的食物残留，避免呛咳、误吸的发生，减轻患者的饮食恐惧和负担。此外，护士应从进食量、体位、进食时间及食物选择方面对患者进行训练介入，指导患者及家属做好吞咽护理。
3.3误咽的预防及护理 有报道显示[5]急性脑卒中吞咽障碍患者因误咽发生吸入性肺炎达46.8%。张丽芳等[6]的研究也发现发病1年后经口摄食者肺炎发生率上升为54%，鼻饲者为13%。由此可见无论经口或鼻饲进食都应对有误吸危险的患者采取预防措施，减少误咽的发生。如保持口腔卫生、每日做颈部的被动或主动活动、防止颈部后倾肌肉挛缩所致的吞咽不利、指导患者行吞咽样点头样吞咽训练等。努力咳嗽，建立气道防御反射机制。
3.4正确地处理呛咳 呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时应立即扶托患者弯腰低头、使下颌靠近胸前、在患者肩胛骨之间快速连续拍击3～5下、迫使食物残渣咳出。
3.5心理护理 受情绪的波动及影响，脑卒中患者尤其是发生了吞咽障碍患者常伴有强烈的情绪反应，而且受进食呛咳、误吸的影响，患者容易造成厌食、悲观的情绪。护理人员应努力创造良好的进食环境，积极与患者进行沟通交流，鼓励其进食，增强其成就感。
4 讨论
人类的吞咽是一个非常复杂而紧密协调的过程。脑卒中后吞咽障碍的发生机制尚不完全清楚，吞咽障碍的康复则是一系统化整体治疗模式，除了进行局部康复外，还应注重偏瘫肢体功能训练，加强与康复医师、治疗师之间的协同合作，寻找个体化的训练计划和进食方案，全面实施吞咽管理，促进吞咽康复。并努力将其延伸到社区护理中，降低并发症，提高患者生存质量。
参考文献：
[1]冯慧，潘化平.卒中后吞咽障碍治疗新进展[J].中国康复医学杂志，2011，26(5)：491-496.
[2]全国脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经学杂志，1996，29(6)：379.
[3]窦祖林，唐志明，兰月，等.吞咽障碍临床与研究进展[J].中国康复医学杂志，2013，28(9)：859-861.
[4]夏文广，郑婵娟，朱遂强，等.脑卒中后吞咽障碍综合康复治疗的评价[J].华中科技大学学报：医学版，2010，39(5)：614-619.
[5]于莹.吞咽困难患者的预见性护理[J].实用护理杂志，2001，17(9)：39.
[6]张丽芳，魏晓东.脑卒中患者安全摄食法[J].国外医学护理学分册，2000，19(11)：518-519.
编辑/成森, http://www.100md.com(戚宗颖)
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院神经内科2012年5月～2014年11月住院的脑卒中吞咽障碍患者共有56例，男31例，女25例。所有患者在接受神经内科常规护理的同时，加以康复训练。两组病例在性别、年龄、病情程度、伴发疾病积分及既往史上无显著差异。
1.2脑卒中入选标准 全部病例均经头颅MRI/CT检查证实；符合1995年全国脑血管病会议诊断标准[2]；全部病例诊断明确、意识清晰、生命体征平稳、神经学体征不再进展；全部病例吞咽障碍诊断明确。
1.3吞咽能力分级 ①重度：患者完全不能经口进食；②中度：一部分食物能经口摄入，但不能完全维持机体营养需求，需静脉辅助营养；③轻度：轻度吞咽障碍，完全能经口进食；④正常：具有正常摄食吞咽能力。
1.4方法 在常规进行神经内科脑卒中护理的基础上，进行训与吞咽功能有关的部位的训练，以增强运动协调功能。包括间接及直接训练两部分。直接训练主要包括：在患者进食时保持环境安静、整洁。不说话，避免因分散注意力而引起呛咳；偏瘫侧肩部以枕垫起，减少鼻腔逆流的危险；根据情况选择流质或半流质饮食如蛋羹、酸奶等，缓慢喂入，喂食时可选用应金属材质的勺子，每次进食后应嘱其反复做几次吞咽，使食物全部咽下再喂。避免呛咳诱发吸入性肺炎。逐渐增加每次进食量，以既不引起误吸又可刺激舌咽反射为原则；间接训练包括：冰冻棉棒涂擦刺激法是利用低温刺激唇周、口腔及咽部肌群，强化吞咽肌群的力量及协调性，从而改善吞咽肌群的生理功能，促进吞咽功能恢复，当患者出现呕吐反射则应中止，以免呛咳、误吸；对于清醒患者还可进行Mendelsohn法，指导患者反复吞咽，使喉结上抬的动作延长，延长咽食管括约肌的打开时间，使食物在咽部存留问题改善；此外，还可以采取电刺激疗法，主要是利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动.以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。
1.5评价 于患者治疗前和治疗1个月后进行饮水试验、并发症诊断、临床疗效评估结果。主要评估患者的饮水后有无呛咳，能否完整喝完一杯水。有无发生吸入性肺炎或呼吸困难。患者的营养问题，采用采用简易营养评价精法进行评价。
2 结果
经过上述治疗，56例患者中，吞咽障碍康复的患者有11例，占19.64%，取得显著效果的有19例，占33.93%，有效果的有24例，占42.86%，无效的有2例，占3.57%，有效率为96.43%。通过患者的吞咽障碍疗效评价，发生吸入性肺炎4例，占7.14%，营养不良的2例，占3.57%。
3 讨论
3.1脑卒中后吞咽障碍的机理 美国科学家Bonnie Martin‐Harris 和她领导的团队将吞咽的生理过程分为三个期17个动作[3]，其中口腔期包括：唇闭合；食团保持位置；食团准备/咀嚼；食团运送/舌运动；口腔残留。咽期包括：吞咽启动；软腭上抬；喉上抬；舌骨向前；会厌运动；喉室关闭；咽腔蠕动；环咽肌开放；舌根后缩；咽腔残留。食管期：咽腔残留；食管关闭。食物从被认知开始，进入口腔在舌完成随意运动，将食团向后推进入咽部触发吞咽反射，启动吞咽，然后经食管到达胃。这一过程主要是舌肌、咽肌、会厌软骨等及其附着肌肉韧带的共同协调运动完成。当脑卒中损伤支配这些器官的神经及脑干核团、锥体束、吞咽中枢、大脑皮质时，表现为随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的肌肉运动协调性降低，则出现咽部感觉、咽反射功能减退，导致吞咽障碍。
3.2吞咽康复训练 国内外研究均证实吞咽康复训练能够显著改善患者吞咽功能，提高患者摄食意愿[4]。由护士可以独立完成的康复措施主要包括吞咽功能的训练、进食训练和综合的康复训练。对接受电刺激治疗的患者，进食前可以给予口咽部刺激，有利于减少饮食过程中的食物残留，避免呛咳、误吸的发生，减轻患者的饮食恐惧和负担。此外，护士应从进食量、体位、进食时间及食物选择方面对患者进行训练介入，指导患者及家属做好吞咽护理。
3.3误咽的预防及护理 有报道显示[5]急性脑卒中吞咽障碍患者因误咽发生吸入性肺炎达46.8%。张丽芳等[6]的研究也发现发病1年后经口摄食者肺炎发生率上升为54%，鼻饲者为13%。由此可见无论经口或鼻饲进食都应对有误吸危险的患者采取预防措施，减少误咽的发生。如保持口腔卫生、每日做颈部的被动或主动活动、防止颈部后倾肌肉挛缩所致的吞咽不利、指导患者行吞咽样点头样吞咽训练等。努力咳嗽，建立气道防御反射机制。
3.4正确地处理呛咳 呛咳是吞咽障碍的最基本特征，出现呛咳时应立即扶托患者弯腰低头、使下颌靠近胸前、在患者肩胛骨之间快速连续拍击3～5下、迫使食物残渣咳出。
3.5心理护理 受情绪的波动及影响，脑卒中患者尤其是发生了吞咽障碍患者常伴有强烈的情绪反应，而且受进食呛咳、误吸的影响，患者容易造成厌食、悲观的情绪。护理人员应努力创造良好的进食环境，积极与患者进行沟通交流，鼓励其进食，增强其成就感。
4 讨论
人类的吞咽是一个非常复杂而紧密协调的过程。脑卒中后吞咽障碍的发生机制尚不完全清楚，吞咽障碍的康复则是一系统化整体治疗模式，除了进行局部康复外，还应注重偏瘫肢体功能训练，加强与康复医师、治疗师之间的协同合作，寻找个体化的训练计划和进食方案，全面实施吞咽管理，促进吞咽康复。并努力将其延伸到社区护理中，降低并发症，提高患者生存质量。
参考文献：
[1]冯慧，潘化平.卒中后吞咽障碍治疗新进展[J].中国康复医学杂志，2011，26(5)：491-496.
[2]全国脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经学杂志，1996，29(6)：379.
[3]窦祖林，唐志明，兰月，等.吞咽障碍临床与研究进展[J].中国康复医学杂志，2013，28(9)：859-861.
[4]夏文广，郑婵娟，朱遂强，等.脑卒中后吞咽障碍综合康复治疗的评价[J].华中科技大学学报：医学版，2010，39(5)：614-619.
[5]于莹.吞咽困难患者的预见性护理[J].实用护理杂志，2001，17(9)：39.
[6]张丽芳，魏晓东.脑卒中患者安全摄食法[J].国外医学护理学分册，2000，19(11)：518-519.
编辑/成森, http://www.100md.com(戚宗颖)