粉碎性髌骨骨折的治疗与探讨
摘要：目的 探讨和介绍髌骨粉碎性骨折的一种手术术式及采用中西医结合的方法对髌骨骨折术后恢复期治疗的临床疗效。方法 切开复位后，采取钢丝环扎加张力带内固定治疗髌骨粉碎性骨折，术后石膏托外固定6w，解除石膏托后运用辩证施治的原则以活血化瘀、舒筋通络的中药予以熏洗外用，并逐渐加强功能锻炼。结果 本组45例，随访1～6年，伤口全部一期愈合骨折全部愈合，骨折愈合时间6～12w，膝关节功能恢复按一般膝关节损伤功能恢复的评定方法，优良率97.7%。结论 该方法的综合治疗，解决了髌骨粉碎性骨折不易作内固定的困难，完整的保留了髌骨，保证了膝关节的解剖结构，同时配合中药熏洗患处，有效的缩短了骨折愈合时间，改善了膝关节周围的血运及组织的功能恢复。
关键词：髌骨骨折；张力带；骨折固定术
髌骨骨折为常见的骨折，约占骨折发生率的1.05%，类型可分为横断、粉碎、纵形和撕脱型，而严重的髌骨粉碎性骨折无法行克氏针张力带及其它方法固定的，以往多采用髌骨切除术治疗，术后，往往其伸膝功能及股四头肌肌力均有所下降，术后石膏托外固定，中药熏洗等方法综合治疗45例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组45例，男31例，妇14例，年龄31～73岁，平均48岁，其中开放性5例，陈旧性3例。
1.2方法 手术采用连续硬膜外麻醉下进行，常规消毒铺巾、上气囊止血带。取髌前纵形切口，显露髌骨骨折端。彻底清除断端及膝关节腔内的积血，将膝关节置于过伸位，在直视下将粉碎的骨折块进行拼凑复位，同时将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面，复位满意后，内外各用一把大巾钳作上下钳夹(粉碎部分选相对大的且较稳定的骨块钳夹)作临时固定。在内外侧髌旁腱膜的裂口伸指触摸探查髌骨内关节面，见内关节面平整。然后屈膝10°，用腰穿套管针从髌骨下极的边缘紧贴骨膜由外向内水平穿过髌下腱，由针芯引出1.2mm钢丝，同样方法沿髌骨内边缘，将该钢丝向上穿入至髌骨上缘，再用套管针从髌骨上极，股四头肌肌腱附着处，由外向内水平穿过，引出钢丝，在髌骨外上方作捆绑式加压环扎。然后，再用腰穿套管针对髌骨下极，第一次穿针的部位，紧贴前一要钢丝，由外向内再次穿入套管针，引出1.2mm的一根钢丝，钢丝两端髌前交叉，然后在髌上极穿针处再次由外向内穿过套管针，引出外侧交叉到内侧缘的钢丝，在前一个环扎点旁加压环扎。松开内外巾钳，适度屈伸膝关节，见固定牢固后，冲洗切口，严密缝合关节囊，髌旁腱膜组织及髌前腱膜。有开放伤口的，节口尽量避开创口，术中尽量彻底清创。逐层缝合切口。术后屈膝10°～15°作长腿石膏托外固定，术后第2d开始鼓励患者做股四头肌收缩锻炼，2w切口拆线，3w后带石膏扶拐下地行走，6w后拆除石膏托，患肢可逐渐负重，并用自拟舒筋汤、伸筋草15g、透骨草15g、五加皮12g、三棱12g、莪术12g、秦艽12g、海桐皮12g、川牛膝9g、木瓜9g、苏木9g、独活12g、泽兰12g、川椒12g、威灵仙15g，熏洗热敷膝关节30min，2次/d，同时逐渐活动膝关节，循序渐进，直至功能恢复正常。
1.3技术要求 根据髌骨粉碎性骨折，骨折端碎块不规则，内固定不稳定的原理，我们采用钢丝环扎加“8”字张力带固定。即内固定材料不经过骨质，而从骨的周边与表面穿过，作捆绑及网式固定。固定时钢丝由髌下腱，股四头肌腱及髌旁组织、腱膜下穿过，在18号腰穿套管针的导引下，钢线必须紧贴骨皮质，作钢丝交叉髌骨表面张力带固定时，应尽量平整骨折表面，将易脱出的碎片，尽可能还纳原位，覆盖在髌前组织及张力带纲丝的下面，在带紧钢丝时，必须适度而有力，两根钢丝绞扎后均在距钢丝0.5cm处剪断，尾端置入皮下，两根钢丝绞扎处相距1cm为宜，以便于日后内固定物的取出。
2 结果
全部患者均获得1～6年的随访，伤口全部一期愈合，骨折全部愈合，愈合时间6～12w，无钢丝断裂及皮肤刺激或溃烂等。85%患者10～12个月取出内固定，功能恢复按一般膝关节损伤功能恢复的评定方法进行评定，本组优18例，良26例，可1例，优良率达97.7%。
3 讨论
髌骨是人体中最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分，它能起到保护膝关节，增强股四头肌肌力，伸直膝关节最后10°～15°的滑车作用，髌骨后面是完整的关节面，其内外侧分别与股骨内、外、前面形成髌股关节，髌骨粉碎性骨折复位固定容易出现的问题是后关节面不平整，愈后在某一局部形成台阶或凹陷。在治疗中应尽量使关节恢复平整，减少髌股关节炎的发生。严重粉碎性髌骨骨折约占髌骨骨折的1/3，此类骨折复位与固定均较困难，而髌骨全切或部分切除后，可丧失原股四头肌部分肌力(占15%～30%)，同时形成肌腱韧带的致密胶原组织在股骨关节软骨面上的磨擦，使关节稳定性减弱，髌股关节传导载荷功能紊乱，出现剪切应力而导致创伤性骨头节，故我们在处理髌骨粉碎性骨折时，勿必尽可能保留其完整性，同时最大限度地保留膝关节的活动及稳定性。
我们应用钢丝环扎加张力带内固定的方法，形似将破散的髌骨作捆绑加表面呈网状固定，其内固定物不通过破碎的骨质，而只从髌骨旁的肌腱及组织中间穿过，对骨质的愈合无任何防害及不良反应。从生物力学观点看，髌骨两端分别由股四头肌肌腱和髌韧带牵拉，在屈膝过程中，髌股关节面受到股骨髁向前应力，再分解为使骨块分离的张力，并随关节屈曲角度增加而增加，本方法即通过钢丝环扎将破碎的各骨块向中心集聚复位，同时通过髌前张力网有效的阻止了股四头肌收缩或屈膝时产生的张力，使骨折块在膝关节活动时不能移位及外翻。同时也有利于关节的磨造及关节面的平整，并有一定的使骨折块间相互挤压作用，有利于骨折的愈合，完全符合髌骨的治疗原则。
4 本疗法优缺点
本方法操作比较简单，切口内创伤小，术后患者体内异物感不明显，同时也使膝关节功能的稳定性得到了保障。愈后良好。但该方法固定较克氏针张力带等骨内固定牢固性差，不易早期活动，故只能在软骨痂形成后，才能循渐进作膝关节功能锻炼。所以术后必须在6w内行石膏托外固定。因其早期不能进行功能活动，长期外固定均可导致膝关节周围韧带钙化，而外伤手术后，膝周组织肌化、粘连等，都可导致膝关节强直。故在折除石膏后，配合活血化瘀，舒筋通络的中药熏洗热敷及自身的功能锻炼等综合治疗，疗效好，也避免了术后的患膝病残等后遗症。
5 注意事项
该方法因其牢固性不够，术后不能早期活动，而需作外固定，故在解除外固定后，患膝活动度小，必须逐渐活动，辅以上述方法治疗，才能恢复，切不能用暴力活动膝关节。而导致内固定材料断裂，松脱，骨折端复断裂等。本方法对技术设备等条件要求不高，在基层医院均宜于施行。
编辑/成森, 百拇医药(左曙光 王善文 王德斌)
关键词：髌骨骨折；张力带；骨折固定术
髌骨骨折为常见的骨折，约占骨折发生率的1.05%，类型可分为横断、粉碎、纵形和撕脱型，而严重的髌骨粉碎性骨折无法行克氏针张力带及其它方法固定的，以往多采用髌骨切除术治疗，术后，往往其伸膝功能及股四头肌肌力均有所下降，术后石膏托外固定，中药熏洗等方法综合治疗45例，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组45例，男31例，妇14例，年龄31～73岁，平均48岁，其中开放性5例，陈旧性3例。
1.2方法 手术采用连续硬膜外麻醉下进行，常规消毒铺巾、上气囊止血带。取髌前纵形切口，显露髌骨骨折端。彻底清除断端及膝关节腔内的积血，将膝关节置于过伸位，在直视下将粉碎的骨折块进行拼凑复位，同时将翻入的骨膜及髌前组织复回髌骨表面，复位满意后，内外各用一把大巾钳作上下钳夹(粉碎部分选相对大的且较稳定的骨块钳夹)作临时固定。在内外侧髌旁腱膜的裂口伸指触摸探查髌骨内关节面，见内关节面平整。然后屈膝10°，用腰穿套管针从髌骨下极的边缘紧贴骨膜由外向内水平穿过髌下腱，由针芯引出1.2mm钢丝，同样方法沿髌骨内边缘，将该钢丝向上穿入至髌骨上缘，再用套管针从髌骨上极，股四头肌肌腱附着处，由外向内水平穿过，引出钢丝，在髌骨外上方作捆绑式加压环扎。然后，再用腰穿套管针对髌骨下极，第一次穿针的部位，紧贴前一要钢丝，由外向内再次穿入套管针，引出1.2mm的一根钢丝，钢丝两端髌前交叉，然后在髌上极穿针处再次由外向内穿过套管针，引出外侧交叉到内侧缘的钢丝，在前一个环扎点旁加压环扎。松开内外巾钳，适度屈伸膝关节，见固定牢固后，冲洗切口，严密缝合关节囊，髌旁腱膜组织及髌前腱膜。有开放伤口的，节口尽量避开创口，术中尽量彻底清创。逐层缝合切口。术后屈膝10°～15°作长腿石膏托外固定，术后第2d开始鼓励患者做股四头肌收缩锻炼，2w切口拆线，3w后带石膏扶拐下地行走，6w后拆除石膏托，患肢可逐渐负重，并用自拟舒筋汤、伸筋草15g、透骨草15g、五加皮12g、三棱12g、莪术12g、秦艽12g、海桐皮12g、川牛膝9g、木瓜9g、苏木9g、独活12g、泽兰12g、川椒12g、威灵仙15g，熏洗热敷膝关节30min，2次/d，同时逐渐活动膝关节，循序渐进，直至功能恢复正常。
1.3技术要求 根据髌骨粉碎性骨折，骨折端碎块不规则，内固定不稳定的原理，我们采用钢丝环扎加“8”字张力带固定。即内固定材料不经过骨质，而从骨的周边与表面穿过，作捆绑及网式固定。固定时钢丝由髌下腱，股四头肌腱及髌旁组织、腱膜下穿过，在18号腰穿套管针的导引下，钢线必须紧贴骨皮质，作钢丝交叉髌骨表面张力带固定时，应尽量平整骨折表面，将易脱出的碎片，尽可能还纳原位，覆盖在髌前组织及张力带纲丝的下面，在带紧钢丝时，必须适度而有力，两根钢丝绞扎后均在距钢丝0.5cm处剪断，尾端置入皮下，两根钢丝绞扎处相距1cm为宜，以便于日后内固定物的取出。
2 结果
全部患者均获得1～6年的随访，伤口全部一期愈合，骨折全部愈合，愈合时间6～12w，无钢丝断裂及皮肤刺激或溃烂等。85%患者10～12个月取出内固定，功能恢复按一般膝关节损伤功能恢复的评定方法进行评定，本组优18例，良26例，可1例，优良率达97.7%。
3 讨论
髌骨是人体中最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分，它能起到保护膝关节，增强股四头肌肌力，伸直膝关节最后10°～15°的滑车作用，髌骨后面是完整的关节面，其内外侧分别与股骨内、外、前面形成髌股关节，髌骨粉碎性骨折复位固定容易出现的问题是后关节面不平整，愈后在某一局部形成台阶或凹陷。在治疗中应尽量使关节恢复平整，减少髌股关节炎的发生。严重粉碎性髌骨骨折约占髌骨骨折的1/3，此类骨折复位与固定均较困难，而髌骨全切或部分切除后，可丧失原股四头肌部分肌力(占15%～30%)，同时形成肌腱韧带的致密胶原组织在股骨关节软骨面上的磨擦，使关节稳定性减弱，髌股关节传导载荷功能紊乱，出现剪切应力而导致创伤性骨头节，故我们在处理髌骨粉碎性骨折时，勿必尽可能保留其完整性，同时最大限度地保留膝关节的活动及稳定性。
我们应用钢丝环扎加张力带内固定的方法，形似将破散的髌骨作捆绑加表面呈网状固定，其内固定物不通过破碎的骨质，而只从髌骨旁的肌腱及组织中间穿过，对骨质的愈合无任何防害及不良反应。从生物力学观点看，髌骨两端分别由股四头肌肌腱和髌韧带牵拉，在屈膝过程中，髌股关节面受到股骨髁向前应力，再分解为使骨块分离的张力，并随关节屈曲角度增加而增加，本方法即通过钢丝环扎将破碎的各骨块向中心集聚复位，同时通过髌前张力网有效的阻止了股四头肌收缩或屈膝时产生的张力，使骨折块在膝关节活动时不能移位及外翻。同时也有利于关节的磨造及关节面的平整，并有一定的使骨折块间相互挤压作用，有利于骨折的愈合，完全符合髌骨的治疗原则。
4 本疗法优缺点
本方法操作比较简单，切口内创伤小，术后患者体内异物感不明显，同时也使膝关节功能的稳定性得到了保障。愈后良好。但该方法固定较克氏针张力带等骨内固定牢固性差，不易早期活动，故只能在软骨痂形成后，才能循渐进作膝关节功能锻炼。所以术后必须在6w内行石膏托外固定。因其早期不能进行功能活动，长期外固定均可导致膝关节周围韧带钙化，而外伤手术后，膝周组织肌化、粘连等，都可导致膝关节强直。故在折除石膏后，配合活血化瘀，舒筋通络的中药熏洗热敷及自身的功能锻炼等综合治疗，疗效好，也避免了术后的患膝病残等后遗症。
5 注意事项
该方法因其牢固性不够，术后不能早期活动，而需作外固定，故在解除外固定后，患膝活动度小，必须逐渐活动，辅以上述方法治疗，才能恢复，切不能用暴力活动膝关节。而导致内固定材料断裂，松脱，骨折端复断裂等。本方法对技术设备等条件要求不高，在基层医院均宜于施行。
编辑/成森, 百拇医药(左曙光 王善文 王德斌)
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