骨盆骨折临床治疗研究与实践
摘要：目的 研究和探讨骨盆骨折手术治疗疗效。方法 对21例骨盆骨折患者手术期处理后进行观察和临床资料加以分析。结果 术后19例平均随访12个月，2例随访6个月，出现盆部并发症1例。结论 稳定骨盆前环与后环，能重建骨盆的稳定性，减少病残率。把握时机积极手术治疗，这样有助于复位减少并发症的出现。
关键词：骨盆骨折；临床治疗；研究
骨盆骨折是高能损伤所致复杂而严重的不稳定骨折，特别是C型骨盆骨折多伴有别的脏器损伤，既往常侧重于生命的抢救，对骨折本身常采用保守治疗，致残率高[1]。随着新的内固定材料开发及手术技术的改进，目前大多数学者主张采取积极的手术治疗。
1资料与方法
1.1一般资料 本组21例，男16例，女5例；年龄18～62岁，平均30岁。受伤原因：车祸伤10例，坠落伤3例，重物压砸伤4例，挤压伤3例，其他伤1例。其中合并尿道损伤3例，膀胱损伤2例，直肠损伤1例，骶神经损伤4例，颅脑外伤3例，胸部损伤3例，腹腔脏器损伤4例，脊柱损伤2例，四肢骨折6例。手术时间：受伤后4d～22d，平均8d。全部病例经骨盆前后位、入口位、出口位X线摄片及CT扫描。按Tile分类，C1型12例，C2型6例，C3型3例。合并髋臼骨折的病例不包括在内。
1.2方法
1.2.1优先处理外科合并伤 术前9例血液动力学不稳定患者行骨盆前环外固定支架固定，15例行股骨髁上骨牵引。所有病例在血液动力学稳定，无手术禁忌证情况下行手术[2]。C型骨盆损伤前环损伤采用Pfannesteil切口或髂腹股沟入路切开复位重建钢板固定18例，空心钉3例。骨盆后环结构损伤采用TSRH21例。
1.2.2骨盆前环骨折的手术治疗 前环耻骨上下支骨折和/或耻骨联合分离的患者，采用重建钢板固定18例。对于骨盆骨折伴有尿道损伤的患者采用耻骨上支空心钉固定3例，手术在C臂机的引导下，经皮将空心钉固定于耻骨上支内。
1.2.3骨盆后环的固定 骨盆后环的固定采用TSRH进行骶髂关节或骶骨骨折的固定。分别在双侧的骶髂关节处行纵形切口，显露骶骨的后部及骶髂关节，将髂后上棘处的髂骨凿成方型的槽，长约3～4cm，深度为2～3cm，用于容纳TSRH的钉尾，槽的长度应足够，以能容纳2枚TSRH钉尾为宜，深度以TSRH的钉尾不高于槽的顶部为宜，后期4例行环锯钻孔开槽的方法，安置TSRH钉。TSRH钉向外向下固定于髂骨后方的骨质内，方向可通过术前的X线及CT片来测量，固定于髂骨后侧的内外板之间，向外的角度通常为40°～45°左右，向下的角度40°～60°左右，一侧固定2枚TSRH螺钉，以增加稳定性，过长有可能损伤前方的臀上神经或臀上动静脉[3]。长度可通过术前的影像学检查来确定，通常为4～5cm，术中可用探针进行触探，钻孔的四壁均为骨质后，将TSRH螺钉拧入髂骨内，用改锥从两切口之间穿一皮下隧道将两切口于皮下连接起来，将TSRH的连接棒折弯，以适应骶骨向后的突起，纠正骨盆的垂直移位及旋转移位，纠正移位可用TSRH螺钉来进行，后将TSRH连接棒经骶骨后的皮下隧道固定于TSRH螺钉上，锁紧固定装置，后将先前取下的骨质植于骶髂关节的后部进行融合[4]。
2结果
切口感染2例，经换药治愈。尿道感染4例，肺部感染3例，L 5神经根损伤1例，3个月后功能基本恢复。19例获得随访，随访时间6～26个月，平均12个月，2例随访5个月。复查骨盆前后位、入口位、出口位X线摄片，骨折全部愈合。复位按Matta标准，测量术后X线上骨折移位的最大距离，优：<4mm，良：4～10mm，可：10～20mm，差：>20mm。本组优10例，良6例，可4例，差1例，优良率为76%。
3讨论
3.1术前准备及手术时机 骨盆骨折往往有复合伤存在，早期对复合伤应加以及时正确处理。对骨盆的稳定性、骨盆周围的损伤、神经系统症状要加以认真分析。骨盆前后位、出口位、入口位X线摄片及CT扫描资料，能明确骨盆损伤的类型。手术时机取决于患者的一般情况[5]。对于血液动力学稳定的患者应在伤后14d内，最好是7d内进行手术。14d以后手术复位的难度明显加大，导致相当一部分病例复位不足，产生畸形愈合。
3.2手术内固定方式的选择 骨盆内固定是最稳定的固定方式。骨盆后环损伤的治疗目标为：a)恢复其结构完整性和对应关系；b)解除神经压迫；c)有效稳定骨折。C型骨盆损伤无任何韧带支持，应予解剖复位固定，骨盆的前后环均遭到破坏，后骨盆承载着骨盆负荷70%的压应力，前骨盆则负担着30%的张应力，有学者认为，后骨盆有坚强的内固定，前骨盆则不用固定。但临床实践表明，前骨盆的固定也十分重要[6]。
3.3手术并发症 骨盆内固定的风险包括神经损伤、血管损伤、感染、伤口并发症、骨不连、畸形愈合或再移位。术中神经损伤的常见原因为：a)髂腹股沟入路整复固定骶髂关节时，误伤L5神经根；b)术中置入骶髂螺钉定位失误；c)用骶骨棒固定累及骶孔的骨折时，加压过度；d)术中操作粗暴，直接损伤神经。Reilly在不稳定骨盆环骨折病例中有21%患者出现神经损伤，其中37%为感觉障碍，而63%有运动和感觉障碍。在2年内，至少有1级肌力恢复且有53%的患者完全康复。L5神经根最难完全恢复。减少神经损伤发生的措施包括：a)注意微创操作，必要时显露术野神经；b)术中使用特制的神经拉钩或牵开器；c)前路手术时，骶骨一侧的显露范围宜局限在距骶髂关节1.5cm以内。我们采用TSRH对骨盆后环固定，其并发症较骶骨棒和骶髂螺钉固定，固定牢固，复位好，康复快。
参考文献：
[1]叶振涛.80例骨盆骨折的临床分析[J].中外医疗，2012，31(1)：687.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：840.
[3]刘利民，不稳定型骨盆骨折外固定技术的应用[J].中华创伤杂志，2000，16(1)：10～13.
[4]臧明，王劲，卢国斌，等.38例不稳定性骨盆骨折手术治疗体会[J].医学临床研究，2006.5.
[5]王亮，李付彬，甄相周，等.不稳定性骨盆骨折的治疗策略[J].山东医药，2008.6.
[6]张志强，龙啸宇，王衡，等.不稳定骨盆骨折内固定的治疗分析[J].中南医学科学杂志，2011.3.
编辑/王海静, 百拇医药(魏宪会 于立志 张铁军)
关键词：骨盆骨折；临床治疗；研究
骨盆骨折是高能损伤所致复杂而严重的不稳定骨折，特别是C型骨盆骨折多伴有别的脏器损伤，既往常侧重于生命的抢救，对骨折本身常采用保守治疗，致残率高[1]。随着新的内固定材料开发及手术技术的改进，目前大多数学者主张采取积极的手术治疗。
1资料与方法
1.1一般资料 本组21例，男16例，女5例；年龄18～62岁，平均30岁。受伤原因：车祸伤10例，坠落伤3例，重物压砸伤4例，挤压伤3例，其他伤1例。其中合并尿道损伤3例，膀胱损伤2例，直肠损伤1例，骶神经损伤4例，颅脑外伤3例，胸部损伤3例，腹腔脏器损伤4例，脊柱损伤2例，四肢骨折6例。手术时间：受伤后4d～22d，平均8d。全部病例经骨盆前后位、入口位、出口位X线摄片及CT扫描。按Tile分类，C1型12例，C2型6例，C3型3例。合并髋臼骨折的病例不包括在内。
1.2方法
1.2.1优先处理外科合并伤 术前9例血液动力学不稳定患者行骨盆前环外固定支架固定，15例行股骨髁上骨牵引。所有病例在血液动力学稳定，无手术禁忌证情况下行手术[2]。C型骨盆损伤前环损伤采用Pfannesteil切口或髂腹股沟入路切开复位重建钢板固定18例，空心钉3例。骨盆后环结构损伤采用TSRH21例。
1.2.2骨盆前环骨折的手术治疗 前环耻骨上下支骨折和/或耻骨联合分离的患者，采用重建钢板固定18例。对于骨盆骨折伴有尿道损伤的患者采用耻骨上支空心钉固定3例，手术在C臂机的引导下，经皮将空心钉固定于耻骨上支内。
1.2.3骨盆后环的固定 骨盆后环的固定采用TSRH进行骶髂关节或骶骨骨折的固定。分别在双侧的骶髂关节处行纵形切口，显露骶骨的后部及骶髂关节，将髂后上棘处的髂骨凿成方型的槽，长约3～4cm，深度为2～3cm，用于容纳TSRH的钉尾，槽的长度应足够，以能容纳2枚TSRH钉尾为宜，深度以TSRH的钉尾不高于槽的顶部为宜，后期4例行环锯钻孔开槽的方法，安置TSRH钉。TSRH钉向外向下固定于髂骨后方的骨质内，方向可通过术前的X线及CT片来测量，固定于髂骨后侧的内外板之间，向外的角度通常为40°～45°左右，向下的角度40°～60°左右，一侧固定2枚TSRH螺钉，以增加稳定性，过长有可能损伤前方的臀上神经或臀上动静脉[3]。长度可通过术前的影像学检查来确定，通常为4～5cm，术中可用探针进行触探，钻孔的四壁均为骨质后，将TSRH螺钉拧入髂骨内，用改锥从两切口之间穿一皮下隧道将两切口于皮下连接起来，将TSRH的连接棒折弯，以适应骶骨向后的突起，纠正骨盆的垂直移位及旋转移位，纠正移位可用TSRH螺钉来进行，后将TSRH连接棒经骶骨后的皮下隧道固定于TSRH螺钉上，锁紧固定装置，后将先前取下的骨质植于骶髂关节的后部进行融合[4]。
2结果
切口感染2例，经换药治愈。尿道感染4例，肺部感染3例，L 5神经根损伤1例，3个月后功能基本恢复。19例获得随访，随访时间6～26个月，平均12个月，2例随访5个月。复查骨盆前后位、入口位、出口位X线摄片，骨折全部愈合。复位按Matta标准，测量术后X线上骨折移位的最大距离，优：<4mm，良：4～10mm，可：10～20mm，差：>20mm。本组优10例，良6例，可4例，差1例，优良率为76%。
3讨论
3.1术前准备及手术时机 骨盆骨折往往有复合伤存在，早期对复合伤应加以及时正确处理。对骨盆的稳定性、骨盆周围的损伤、神经系统症状要加以认真分析。骨盆前后位、出口位、入口位X线摄片及CT扫描资料，能明确骨盆损伤的类型。手术时机取决于患者的一般情况[5]。对于血液动力学稳定的患者应在伤后14d内，最好是7d内进行手术。14d以后手术复位的难度明显加大，导致相当一部分病例复位不足，产生畸形愈合。
3.2手术内固定方式的选择 骨盆内固定是最稳定的固定方式。骨盆后环损伤的治疗目标为：a)恢复其结构完整性和对应关系；b)解除神经压迫；c)有效稳定骨折。C型骨盆损伤无任何韧带支持，应予解剖复位固定，骨盆的前后环均遭到破坏，后骨盆承载着骨盆负荷70%的压应力，前骨盆则负担着30%的张应力，有学者认为，后骨盆有坚强的内固定，前骨盆则不用固定。但临床实践表明，前骨盆的固定也十分重要[6]。
3.3手术并发症 骨盆内固定的风险包括神经损伤、血管损伤、感染、伤口并发症、骨不连、畸形愈合或再移位。术中神经损伤的常见原因为：a)髂腹股沟入路整复固定骶髂关节时，误伤L5神经根；b)术中置入骶髂螺钉定位失误；c)用骶骨棒固定累及骶孔的骨折时，加压过度；d)术中操作粗暴，直接损伤神经。Reilly在不稳定骨盆环骨折病例中有21%患者出现神经损伤，其中37%为感觉障碍，而63%有运动和感觉障碍。在2年内，至少有1级肌力恢复且有53%的患者完全康复。L5神经根最难完全恢复。减少神经损伤发生的措施包括：a)注意微创操作，必要时显露术野神经；b)术中使用特制的神经拉钩或牵开器；c)前路手术时，骶骨一侧的显露范围宜局限在距骶髂关节1.5cm以内。我们采用TSRH对骨盆后环固定，其并发症较骶骨棒和骶髂螺钉固定，固定牢固，复位好，康复快。
参考文献：
[1]叶振涛.80例骨盆骨折的临床分析[J].中外医疗，2012，31(1)：687.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：840.
[3]刘利民，不稳定型骨盆骨折外固定技术的应用[J].中华创伤杂志，2000，16(1)：10～13.
[4]臧明，王劲，卢国斌，等.38例不稳定性骨盆骨折手术治疗体会[J].医学临床研究，2006.5.
[5]王亮，李付彬，甄相周，等.不稳定性骨盆骨折的治疗策略[J].山东医药，2008.6.
[6]张志强，龙啸宇，王衡，等.不稳定骨盆骨折内固定的治疗分析[J].中南医学科学杂志，2011.3.
编辑/王海静, 百拇医药(魏宪会 于立志 张铁军)