摘要：目的 分析12例经口气管插管意外拔管的原因，针对发生原因提出有效的改进措施，加强护理安全管理，降低气管插管意外拔管率。方法 对我院2010年1月～2012年6月ICU的125例气管插管患者中发生的12例意外拔管患者的临床资料进行回顾分析，并针对性进行改进。结果 通过护理持续分析改进，我科2012年7月～2013年12月，经口气管插管意外拔管的发生率明显下降(仅发生1例)，提高了护理质量，确保了患者的生命安全。结论 通过有效镇静，保证有效交流，加强业务学习，强化责任心，规范操作，改进气管插管导管固定方法及肢体约束方法，可明显降低意外拔管率。

    关键词：经口气管插管意外拔管；原因分析；护理对策

    意外拔管又称非计划性拔管，即指插管脱落或未经医护人员同意将插管拔除，也包括医护人员操作不当引起拔管[1]。意外拔管后需要重新置管的患者病死率达25%，插管重置率明显高于计划性拔管的患者，由10%上升至61%[1]。因此，为了加强护理安全管理，减少气管插管的意外拔管，确保患者生命安全，我科对2010年1月～2012年6月ICU发生的12例意外拔除经口气管插管病例进行了回顾性分析 ......