剖宫产妊娠15例诊治分析
摘要：目的 分析剖宫产术后疤痕妊娠的特点，提高早期诊断、合适的治疗，改善患者预后，提高生活质量。方法 收集2009～2014年南京市高淳人民医院妇产科治疗的CSP患者15例，予米非司酮联合甲氨蝶呤治疗，观察腹痛、阴道出血情况，必要时B超下清宫，动态复查血β-HCG。结果 经过保守治疗的患者均健康出院。结论 对于疤痕妊娠患者，给予米非司酮联合甲氨蝶呤的保守治疗，有着安全高效的优点，可推广应用于临床。
关键词：疤痕妊娠(CSP)；保守治疗
随着近年来剖宫产率逐渐升高，微创子宫肌瘤剔除术增多，以及二胎政策放宽，原本罕见的剖宫产疤痕妊娠(CSP)也较前增多。剖宫产疤痕妊娠是剖宫产远期并发症之一，可引起子宫破裂和无法控制的阴道大出血，危及患者生命，甚至需要切除子宫来挽救生命。因此，早期诊断、合适的治疗可有效减少患者损伤。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1一般资料 收集2009～2014年南京市高淳人民医院妇产科治疗的CSP患者15例，年龄26～44岁，既往均有≥1次剖宫产史(其中3例为2次剖宫产史)，术式均为子宫下段横切口剖宫产；15例患者诊断时妊娠时间38～160 d；11例有阴道出血，其中1例伴有下腹痛，另外4例无临床症状。此次妊娠距剖宫产手术时间2～13年。
1.2辅助检查 ①阴道超声：9例患者因早孕行超声检查时，提示子宫下段剖宫产切口处部位见孕囊或似孕囊样回声，考虑CSP，另有3例见子宫下段前壁混合性包块，血流信号丰富，2例检测了子宫下段肌层厚度为2～4 mm。②β-HCG水平：入院时243.7～40609 mIU/ml，中位数20426.35 mIU/ml，治疗后复测89.92～11772 mIU/ml，中位数5930.96 mIU/ml。
1.3方法 入院后完善血常规、肝肾功能检查，常规予米非司酮+MTX治疗，观察腹痛、阴道出血情况，必要时B超下清宫，动态复查血β-HCG。1例行子宫动脉栓塞(UAE)治疗，1例患者确诊后转上级医院保守治疗，1患者清宫术中、术后出血多，转上级医院保守治疗，1例因孕四月在外院引产，行利凡诺羊膜腔注射后出血多来我院，B超检查提示胎盘低置状态、疤痕妊娠，遂行剖宫取胎，子宫收缩乏力出血达1500 ml，行子宫切除术。
, 百拇医药
2 结果
2.1疗效 1例患者确诊后转上级医院保守治疗后好转出院，1患者清宫术中、术后出血多，转上级医院保守治疗好转出院，1例因孕四月在外院引产，行利凡诺羊膜腔注射后出血多来我院，B超检查提示胎盘低置状态、疤痕妊娠，遂行剖宫取胎，子宫收缩乏力出血达1500 ml，行子宫切除术，余患者经保守治疗后阴道出血少，健康出院。
2.2不良反应 使用药物保守治疗的无明显不良反应，UAE后患者未出现下腹疼痛、发热、泌尿系损伤、穿刺点血肿等不良反应，全子宫切除术的因既往有宫外孕手术、剖宫产手术，子宫下段与膀胱粘连紧密，术中请泌尿外科医师行膀胱损伤修补术。
2.3 随访结果 在出院随访过程中，随访12例，失访1例。11例患者血β-HCG均在术后7～40 d恢复至正常水平，月经复潮时间为25～90 d，月经规律。
3 讨论
, 百拇医药
CSP是指受精卵滋养叶细胞种植于子宫疤痕处，受精卵在痕疤处生长发育。CSP是剖宫产术后远期并发症之一，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。CSP的病因目前尚不明确，多数学者认为与子宫内膜损伤有关，据报道CSP发生率与前次剖宫产时问间隔、剖宫产次数无直接关系。1997年Godin等[2]描述了剖宫产疤痕早期妊娠阴道超声检查的影像特点，提出了严格的诊断标准：①官腔内无妊娠囊。②宫颈管内无妊娠囊。③妊娠囊生长在子宫峡部前壁。④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。目前经阴道超声检查是本病的主要诊断方法，敏感性可达到86.4%[1]。
由于剖宫产疤痕妊娠可导致子宫破裂和危及生命的大出血，故一经确诊即应终止妊娠。治疗方法包括手术治疗和保守治疗。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，常用在子宫破裂或发生难以控制的出血时，术中视情况可行孕囊楔形切除术、疤痕修补术、全子宫切除术等。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留生育功能为目的，主要方法有全身或局部应用甲氨蝶呤、米非司酮等，介入方法栓塞双侧子宫动脉[3-5]等。
, 百拇医药
米非司酮为孕激素受体拮抗剂，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮作用的目的，具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用[6-8]。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，通过影响细胞代谢，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落，临床已广泛应用于异位妊娠的治疗。药物治疗期间需监测血β-HCG、B超，胚胎活力降低后B超指导下清宫或者宫腔镜检查，必要时介入治疗。药物治疗是非侵入性治疗方法，特别是对有生育要求的妇女，可以最大限度地保留生育功能。
本文通过研究，主要是对患者使用甲氨蝶呤和米非司酮等保守治疗的方法，结果显示经保守治疗的患者全部健康出院，对于部分治疗后HCG升高、B超示孕囊增大、血供丰富的患者，采用介入治疗，亦未发生发热、血栓等并发症。
随着超声技术的发展，临床医生对剖宫产疤痕早期妊娠的认识不断提高。对有剖宫产史的早孕患者应常规行超声检查，了解孕囊位置，并观察孕囊与膀胱之间肌层厚度。甲氨蝶呤+米非司酮联合治疗是一种比较有效和安全的治疗剖宫产疤痕早期妊娠的方法。以上两种方法联合使用，能够以最大的限度来保留患者的生育功能。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Rotas MA，Haberman M.Levgur，Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107(6)：1373.
[2]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developingin a previous caesarian section seax[J].Fertilityand Sterility，1997，67：398.
[3]刘欣燕，范光升，金征宇，等.子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38：162.
[4]袁鹤，徐玲玲，施兴华，等.剖宫产后子宫瘢痕处妊娠15例诊治分析[J].苏州大学学报(医学版)，2011，03：516-517.
, 百拇医药
[5]李宇迪，常青，陈诚，等.42例剖宫产后子宫瘢痕处妊娠临床诊治分析[J].重庆医学，2014，15：1854-1856.
[6]方秀丽，李云华，温兰玲.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠15例临床分析[A].中华医学会、中华医学会妇产科学分会.中华医学会第十次全国妇产科学术会议产科会场(产科学组、妊高症学组)论文汇编[C].中华医学会、中华医学会妇产科学分会：2012：1.
[7]陈蕾，王蔼明，赵军，杜昕，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠7例诊治分析[J].中国病案，2013，03：63-65.
[8]蔡如玉，张立杰，马利国.剖宫产子宫疤痕处妊娠67例诊治分析[J].罕少疾病杂志，2013，02：1-4.
编辑/张燕, 百拇医药(朱国芳)
关键词：疤痕妊娠(CSP)；保守治疗
随着近年来剖宫产率逐渐升高，微创子宫肌瘤剔除术增多，以及二胎政策放宽，原本罕见的剖宫产疤痕妊娠(CSP)也较前增多。剖宫产疤痕妊娠是剖宫产远期并发症之一，可引起子宫破裂和无法控制的阴道大出血，危及患者生命，甚至需要切除子宫来挽救生命。因此，早期诊断、合适的治疗可有效减少患者损伤。
1 资料与方法
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1.1一般资料 收集2009～2014年南京市高淳人民医院妇产科治疗的CSP患者15例，年龄26～44岁，既往均有≥1次剖宫产史(其中3例为2次剖宫产史)，术式均为子宫下段横切口剖宫产；15例患者诊断时妊娠时间38～160 d；11例有阴道出血，其中1例伴有下腹痛，另外4例无临床症状。此次妊娠距剖宫产手术时间2～13年。
1.2辅助检查 ①阴道超声：9例患者因早孕行超声检查时，提示子宫下段剖宫产切口处部位见孕囊或似孕囊样回声，考虑CSP，另有3例见子宫下段前壁混合性包块，血流信号丰富，2例检测了子宫下段肌层厚度为2～4 mm。②β-HCG水平：入院时243.7～40609 mIU/ml，中位数20426.35 mIU/ml，治疗后复测89.92～11772 mIU/ml，中位数5930.96 mIU/ml。
1.3方法 入院后完善血常规、肝肾功能检查，常规予米非司酮+MTX治疗，观察腹痛、阴道出血情况，必要时B超下清宫，动态复查血β-HCG。1例行子宫动脉栓塞(UAE)治疗，1例患者确诊后转上级医院保守治疗，1患者清宫术中、术后出血多，转上级医院保守治疗，1例因孕四月在外院引产，行利凡诺羊膜腔注射后出血多来我院，B超检查提示胎盘低置状态、疤痕妊娠，遂行剖宫取胎，子宫收缩乏力出血达1500 ml，行子宫切除术。
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2 结果
2.1疗效 1例患者确诊后转上级医院保守治疗后好转出院，1患者清宫术中、术后出血多，转上级医院保守治疗好转出院，1例因孕四月在外院引产，行利凡诺羊膜腔注射后出血多来我院，B超检查提示胎盘低置状态、疤痕妊娠，遂行剖宫取胎，子宫收缩乏力出血达1500 ml，行子宫切除术，余患者经保守治疗后阴道出血少，健康出院。
2.2不良反应 使用药物保守治疗的无明显不良反应，UAE后患者未出现下腹疼痛、发热、泌尿系损伤、穿刺点血肿等不良反应，全子宫切除术的因既往有宫外孕手术、剖宫产手术，子宫下段与膀胱粘连紧密，术中请泌尿外科医师行膀胱损伤修补术。
2.3 随访结果 在出院随访过程中，随访12例，失访1例。11例患者血β-HCG均在术后7～40 d恢复至正常水平，月经复潮时间为25～90 d，月经规律。
3 讨论
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CSP是指受精卵滋养叶细胞种植于子宫疤痕处，受精卵在痕疤处生长发育。CSP是剖宫产术后远期并发症之一，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。CSP的病因目前尚不明确，多数学者认为与子宫内膜损伤有关，据报道CSP发生率与前次剖宫产时问间隔、剖宫产次数无直接关系。1997年Godin等[2]描述了剖宫产疤痕早期妊娠阴道超声检查的影像特点，提出了严格的诊断标准：①官腔内无妊娠囊。②宫颈管内无妊娠囊。③妊娠囊生长在子宫峡部前壁。④膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱。目前经阴道超声检查是本病的主要诊断方法，敏感性可达到86.4%[1]。
由于剖宫产疤痕妊娠可导致子宫破裂和危及生命的大出血，故一经确诊即应终止妊娠。治疗方法包括手术治疗和保守治疗。手术治疗以清除病灶、控制出血为原则，常用在子宫破裂或发生难以控制的出血时，术中视情况可行孕囊楔形切除术、疤痕修补术、全子宫切除术等。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留生育功能为目的，主要方法有全身或局部应用甲氨蝶呤、米非司酮等，介入方法栓塞双侧子宫动脉[3-5]等。
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米非司酮为孕激素受体拮抗剂，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮作用的目的，具有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用[6-8]。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂，通过影响细胞代谢，抑制胚胎滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落，临床已广泛应用于异位妊娠的治疗。药物治疗期间需监测血β-HCG、B超，胚胎活力降低后B超指导下清宫或者宫腔镜检查，必要时介入治疗。药物治疗是非侵入性治疗方法，特别是对有生育要求的妇女，可以最大限度地保留生育功能。
本文通过研究，主要是对患者使用甲氨蝶呤和米非司酮等保守治疗的方法，结果显示经保守治疗的患者全部健康出院，对于部分治疗后HCG升高、B超示孕囊增大、血供丰富的患者，采用介入治疗，亦未发生发热、血栓等并发症。
随着超声技术的发展，临床医生对剖宫产疤痕早期妊娠的认识不断提高。对有剖宫产史的早孕患者应常规行超声检查，了解孕囊位置，并观察孕囊与膀胱之间肌层厚度。甲氨蝶呤+米非司酮联合治疗是一种比较有效和安全的治疗剖宫产疤痕早期妊娠的方法。以上两种方法联合使用，能够以最大的限度来保留患者的生育功能。
, 百拇医药
参考文献：
[1]Rotas MA，Haberman M.Levgur，Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management[J].Obstet Gynecol，2006，107(6)：1373.
[2]Godin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developingin a previous caesarian section seax[J].Fertilityand Sterility，1997，67：398.
[3]刘欣燕，范光升，金征宇，等.子宫下段妊娠人工流产术中大出血临床分析[J].中华妇产科杂志，2003，38：162.
[4]袁鹤，徐玲玲，施兴华，等.剖宫产后子宫瘢痕处妊娠15例诊治分析[J].苏州大学学报(医学版)，2011，03：516-517.
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[5]李宇迪，常青，陈诚，等.42例剖宫产后子宫瘢痕处妊娠临床诊治分析[J].重庆医学，2014，15：1854-1856.
[6]方秀丽，李云华，温兰玲.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠15例临床分析[A].中华医学会、中华医学会妇产科学分会.中华医学会第十次全国妇产科学术会议产科会场(产科学组、妊高症学组)论文汇编[C].中华医学会、中华医学会妇产科学分会：2012：1.
[7]陈蕾，王蔼明，赵军，杜昕，等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠7例诊治分析[J].中国病案，2013，03：63-65.
[8]蔡如玉，张立杰，马利国.剖宫产子宫疤痕处妊娠67例诊治分析[J].罕少疾病杂志，2013，02：1-4.
编辑/张燕, 百拇医药(朱国芳)