摘要：目的 查阅手术患者的手术清点记录单，了解、分析书写缺陷原因，提出应对措施。方法 查阅2011年1月～2014年1月2081份手术清点记录单，对照相关标准进行审核，将有书写缺陷的204份手术清点记录单中存在的缺陷问题进行归纳，提出应对措施及改进方法。结果 手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷。结论 重视专科培训，加强环节质量控制，才能规范医疗文件书写。

    关键词：手术清点记录单；书写缺陷；应对措施

    手术清点记录单是指参加手术的护士对手术患者术中所用器械、敷料、血液等的记录，应当在手术结束后及时完成，是医疗文件的重要组成部分。手术清点记录单是患者住院病历的组成部分，与病历的其他部分构成一个整体[1]，在发生医疗纠纷时，是医患双方举证的依据，所以，如何规范书写手术清点记录单是摆在广大的护理管理者和手术室护士面前的一个严峻问题。现就我院2011年1月～2014年1月所有出院病历中有书写缺陷的204份手术清点记录单进行回顾性分析，缺陷分析如下。

    1 资料与评价标准

    调取我院病案室2011年1月～2014年1月所有出院病历中的手术清点记录单2081份，以《四川省住院病历质量评审标准(2012)》、《四川省护理文件书写质量评价标准》、《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号)为评价标准进行评价与分析。

    2 结果

    手术清点记录单在书写规范以及表格的设计上还存在缺陷 ......