膀胱内翻性乳头状瘤术后即刻单次膀胱灌注化疗的疗效观察
摘要：目的 探讨膀胱内翻性乳头状瘤(IPB)经尿道等离子双极电切术后即刻单次膀胱灌注吡柔比星化疗的疗效。方法 分析26例膀胱内翻性乳头状瘤患者的临床资料，所有患者均采用经尿道膀胱肿瘤等离子双极电切术，术毕即刻行吡柔比星40mg+5%葡萄糖溶液40ml膀胱灌注，保留40min后经导尿管排出。每3个月复查膀胱镜，随访6～48个月。结果 所有患者术后均证实为膀胱内翻性乳头状瘤，随访过程中有1例复发，复发时间为术后27个月，病理证实为膀胱低级别移行细胞癌，再次行经尿道膀胱肿瘤等离子切除，并行膀胱灌注吡柔比星化疗，至今未见复发。结论 膀胱内翻性乳头状瘤术后即刻单次膀胱灌注吡柔比星可以取得满意的效果，但由于其存在恶变倾向，因此我们建议术后严格随访膀胱镜。
关键词：膀胱内翻性乳头状瘤；膀胱灌注；经尿道等离子双极膀胱肿瘤切除术
膀胱内翻性乳头瘤(inverted papilloma of thebladder，IPB)是一种以内翻性生长为特征的尿路上皮良性肿瘤，随着检测方法的改进和对本病认识程度的提高，发病率逐年上升。由于对膀胱内翻性乳头状瘤的生物学潜能存在不同意见，使得目前临床上对于膀胱内翻性乳头状瘤术后是否定期行膀胱灌注化疗以及是否需要长期随访膀胱镜产生了不同的意见。本实验对26例膀胱内翻性乳头状瘤患者行经尿道膀胱肿瘤等离子双极电切术，术后即刻单次灌注吡柔比星，并严格随访膀胱镜，观察其疗效。
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1 资料与方法
1.1一般资料 26例患者，男18例，女8例，年龄28～79岁，平均55岁。临床表现为间歇性无痛性肉眼血尿15例，膀胱刺激症状6例，排尿困难2例，无症状体检发现3例。病程1个月～3.5年。所有病例均行彩超和膀胱镜检查。彩超均提示膀胱内实体性占位，膀胱镜检查：26例中，单发肿瘤17例，多发9例；单发肿瘤中有10例位于膀胱三角区， 3例位于膀胱颈部，2例位于右侧壁，1例位于左侧壁，1例位于顶壁；9例多发肿瘤均发生在膀胱三角区，其中2枚肿瘤6例，3枚肿瘤3例；肿瘤直径0.5～4.0cm，表面光滑；肿瘤无蒂3例，蒂较宽11例，蒂细长12例。所有患者行静脉尿路造影(intravenou s urography IVU)检查均未发现上尿路病变。术前膀胱镜检查，23例确诊为膀胱内翻性乳头状瘤，3例为膀胱息肉样改变，术中冰冻病理检查证实为膀胱内翻性乳头状瘤。
1.2方法 所有患者均行经尿道膀胱肿瘤等离子双极电切术，对于肿瘤位于输尿管口附近者，术中留置双J管，以防输尿管损伤，肿瘤切除范围包括肿瘤周围2cm范围正常膀胱壁，深达浅肌层。术毕即刻行吡柔比星40mg+5%葡萄糖溶液40ml膀胱灌注，保留40分钟后经导尿管排出。所有患者术后膀胱镜检复查，每3个月1次，共4次，以后6个月1次，随访至今，最短者6个月，最长者4年。
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2 结果
所有患者术后均病理证实为膀胱内翻性乳头状瘤，随访过程中有1例复发，复发时间为术后27个月，病理证实为膀胱低级别移行细胞癌，再次行经尿道膀胱肿瘤等离子切除，并行膀胱灌注吡柔比星化疗，至今未见复发。
3 讨论
膀胱内翻性乳头瘤的生物学特征，因其局限性生长，最多侵犯粘膜固有层，不侵犯肌层，镜下表现细胞大小一致，异型性不大，核分裂象少见，这些都支持内翻性乳头瘤的良性特征，故膀胱内翻性乳头瘤被普遍认为是良性肿瘤，复发及恶变率低。Urakami等[1]对膀胱内翻性乳头瘤生物学特性进行了研究并与浅表性和浸润性膀胱移行细胞癌进行比较，发现膀胱内翻性乳头瘤增殖细胞核抗原(PCNA)及抑癌基因p53的免疫反应显著低于浸润性膀胱移行细胞癌，但与浅表膀胱移行细胞癌无明显差别，表明内翻性乳头瘤有较高的细胞增殖活性。Kyirakos等[2]报道3%～7%的膀胱内翻性乳头状瘤可转化为膀胱移行细胞癌，约10%可同时伴有膀胱移行细胞癌，并发现有些内翻性乳头状瘤病灶中，有约10% 的表浅病灶由低恶性度移行细胞癌细胞构成，提示内翻性乳头状瘤与膀胱癌有着某种程度的关联。Kilciler 等[3]对13例膀胱内翻性乳头状瘤患者进行随访观察发现，有2例患者分别在术后13个月和17个月复发，复发率为7%，他们认为，经尿道肿瘤电切术可以达到良好的治疗效果，但由于其存在复发及恶变的可能，建议长期随访。Monge等[4]认为应将膀胱内翻性乳头状瘤定性为癌前病变，Riesz 等通过对30例膀胱内翻性乳头状瘤患者随访发现，有3例患者分别在术后17、60、90个月恶化为膀胱移行上皮癌。其恶化率为10%，他们认为不能将膀胱内翻性乳头状瘤看做为良性肿瘤，而应看作为早期低级别移行细胞癌。Tiwari等通过对24例病理确诊为膀胱内翻性乳头状瘤患者的跟踪随访发现，在两年半的随访时间里，未见任何肿瘤复发，因此他们认为经尿道肿瘤切除可以达到满意的效果，没有必要按照膀胱移行细胞癌进行严格的术后灌注及随访。因此，目前临床上对于膀胱内翻性乳头状瘤术后是否定期行膀胱灌注化疗以及是否需要长期随访膀胱镜产生了不同的意见，而膀胱内翻性乳头瘤的生物学恶性潜能也成为非常重要的临床课题。
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本研究中，26例患者术毕即刻单次膀胱灌注吡柔比星，其后随访膀胱镜，结果显示共1例复发，病理证实为膀胱低级别移行细胞癌，恶变率为3.85%，与国外报道的相似。我们认为，膀胱内翻性乳头状瘤术后即刻单次灌注吡柔比星可以达到满意的预防肿瘤复发的效果，膀胱内翻性乳头状瘤虽然生物学上属于良性肿瘤，但由于其存在恶变倾向，因此，术后应该严格随访膀胱镜。
参考文献：
[1]Urakami S，Igawa M，Shirakawa H，et al.Biological characteristics of inverted papilloma of urinang bladder[J].Br J Urol，1996，77(1)：55-60.
[2]Kyriakos M，Robert K.Multiple simultaneous inverted papillomas of the upper urinary tract[J].Cancer，1989，63(2)：368-380.
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[3]Kilciler M， Bedir S， Erdemir F et al. Evaluation of urinary inverted papillomas： a report of 13 cases and literature review[J]. Kaohsiung J Med Sci， 2008 ，24(1)：25-30.
[4]Monge-Mirallas JM，Asensio-Lahoz A，Martinez-Bretones F，et al.Report of 2 new cases of bladder inverted papilloma ，one with them copplicated with acute urinaryobstruction[J]. Actas Urol Esp，2000，24(5)：419-422.
编辑/倪冰冰, http://www.100md.com(邓实 杨玲 鲁栋梁)
关键词：膀胱内翻性乳头状瘤；膀胱灌注；经尿道等离子双极膀胱肿瘤切除术
膀胱内翻性乳头瘤(inverted papilloma of thebladder，IPB)是一种以内翻性生长为特征的尿路上皮良性肿瘤，随着检测方法的改进和对本病认识程度的提高，发病率逐年上升。由于对膀胱内翻性乳头状瘤的生物学潜能存在不同意见，使得目前临床上对于膀胱内翻性乳头状瘤术后是否定期行膀胱灌注化疗以及是否需要长期随访膀胱镜产生了不同的意见。本实验对26例膀胱内翻性乳头状瘤患者行经尿道膀胱肿瘤等离子双极电切术，术后即刻单次灌注吡柔比星，并严格随访膀胱镜，观察其疗效。
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1 资料与方法
1.1一般资料 26例患者，男18例，女8例，年龄28～79岁，平均55岁。临床表现为间歇性无痛性肉眼血尿15例，膀胱刺激症状6例，排尿困难2例，无症状体检发现3例。病程1个月～3.5年。所有病例均行彩超和膀胱镜检查。彩超均提示膀胱内实体性占位，膀胱镜检查：26例中，单发肿瘤17例，多发9例；单发肿瘤中有10例位于膀胱三角区， 3例位于膀胱颈部，2例位于右侧壁，1例位于左侧壁，1例位于顶壁；9例多发肿瘤均发生在膀胱三角区，其中2枚肿瘤6例，3枚肿瘤3例；肿瘤直径0.5～4.0cm，表面光滑；肿瘤无蒂3例，蒂较宽11例，蒂细长12例。所有患者行静脉尿路造影(intravenou s urography IVU)检查均未发现上尿路病变。术前膀胱镜检查，23例确诊为膀胱内翻性乳头状瘤，3例为膀胱息肉样改变，术中冰冻病理检查证实为膀胱内翻性乳头状瘤。
1.2方法 所有患者均行经尿道膀胱肿瘤等离子双极电切术，对于肿瘤位于输尿管口附近者，术中留置双J管，以防输尿管损伤，肿瘤切除范围包括肿瘤周围2cm范围正常膀胱壁，深达浅肌层。术毕即刻行吡柔比星40mg+5%葡萄糖溶液40ml膀胱灌注，保留40分钟后经导尿管排出。所有患者术后膀胱镜检复查，每3个月1次，共4次，以后6个月1次，随访至今，最短者6个月，最长者4年。
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2 结果
所有患者术后均病理证实为膀胱内翻性乳头状瘤，随访过程中有1例复发，复发时间为术后27个月，病理证实为膀胱低级别移行细胞癌，再次行经尿道膀胱肿瘤等离子切除，并行膀胱灌注吡柔比星化疗，至今未见复发。
3 讨论
膀胱内翻性乳头瘤的生物学特征，因其局限性生长，最多侵犯粘膜固有层，不侵犯肌层，镜下表现细胞大小一致，异型性不大，核分裂象少见，这些都支持内翻性乳头瘤的良性特征，故膀胱内翻性乳头瘤被普遍认为是良性肿瘤，复发及恶变率低。Urakami等[1]对膀胱内翻性乳头瘤生物学特性进行了研究并与浅表性和浸润性膀胱移行细胞癌进行比较，发现膀胱内翻性乳头瘤增殖细胞核抗原(PCNA)及抑癌基因p53的免疫反应显著低于浸润性膀胱移行细胞癌，但与浅表膀胱移行细胞癌无明显差别，表明内翻性乳头瘤有较高的细胞增殖活性。Kyirakos等[2]报道3%～7%的膀胱内翻性乳头状瘤可转化为膀胱移行细胞癌，约10%可同时伴有膀胱移行细胞癌，并发现有些内翻性乳头状瘤病灶中，有约10% 的表浅病灶由低恶性度移行细胞癌细胞构成，提示内翻性乳头状瘤与膀胱癌有着某种程度的关联。Kilciler 等[3]对13例膀胱内翻性乳头状瘤患者进行随访观察发现，有2例患者分别在术后13个月和17个月复发，复发率为7%，他们认为，经尿道肿瘤电切术可以达到良好的治疗效果，但由于其存在复发及恶变的可能，建议长期随访。Monge等[4]认为应将膀胱内翻性乳头状瘤定性为癌前病变，Riesz 等通过对30例膀胱内翻性乳头状瘤患者随访发现，有3例患者分别在术后17、60、90个月恶化为膀胱移行上皮癌。其恶化率为10%，他们认为不能将膀胱内翻性乳头状瘤看做为良性肿瘤，而应看作为早期低级别移行细胞癌。Tiwari等通过对24例病理确诊为膀胱内翻性乳头状瘤患者的跟踪随访发现，在两年半的随访时间里，未见任何肿瘤复发，因此他们认为经尿道肿瘤切除可以达到满意的效果，没有必要按照膀胱移行细胞癌进行严格的术后灌注及随访。因此，目前临床上对于膀胱内翻性乳头状瘤术后是否定期行膀胱灌注化疗以及是否需要长期随访膀胱镜产生了不同的意见，而膀胱内翻性乳头瘤的生物学恶性潜能也成为非常重要的临床课题。
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本研究中，26例患者术毕即刻单次膀胱灌注吡柔比星，其后随访膀胱镜，结果显示共1例复发，病理证实为膀胱低级别移行细胞癌，恶变率为3.85%，与国外报道的相似。我们认为，膀胱内翻性乳头状瘤术后即刻单次灌注吡柔比星可以达到满意的预防肿瘤复发的效果，膀胱内翻性乳头状瘤虽然生物学上属于良性肿瘤，但由于其存在恶变倾向，因此，术后应该严格随访膀胱镜。
参考文献：
[1]Urakami S，Igawa M，Shirakawa H，et al.Biological characteristics of inverted papilloma of urinang bladder[J].Br J Urol，1996，77(1)：55-60.
[2]Kyriakos M，Robert K.Multiple simultaneous inverted papillomas of the upper urinary tract[J].Cancer，1989，63(2)：368-380.
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[3]Kilciler M， Bedir S， Erdemir F et al. Evaluation of urinary inverted papillomas： a report of 13 cases and literature review[J]. Kaohsiung J Med Sci， 2008 ，24(1)：25-30.
[4]Monge-Mirallas JM，Asensio-Lahoz A，Martinez-Bretones F，et al.Report of 2 new cases of bladder inverted papilloma ，one with them copplicated with acute urinaryobstruction[J]. Actas Urol Esp，2000，24(5)：419-422.
编辑/倪冰冰, http://www.100md.com(邓实 杨玲 鲁栋梁)