摘要：目的 通过制定并验证病案首页医疗信息填写规范的合理性和科学性，规范医务人员填写病案首页的医疗信息，让卫生行政部门可以使用统一的标准来衡量医院的能力和水平。方法 在调查分析云南省34家医院病案首页存在问题的基础上，制定了病案首页填写的规范并对云南省的三级和二级医院各二家作为研究对象，对其医务人员及编码员进行培训，评估员采用单盲法并按规范对病案首页医疗信息的填写进行质量控制。结果 经过培训按规范进行填写后，作为研究对象的实验组中2家二级医院及2家三级医院病案首页医疗信息填写质量显著提高；而对照组中的2家二级医院和2家三级医院病案首页医疗信息填写质量无统计学意义。结论 ①对临床医师及编码员按病案首页医疗信息规范进行培训可降低填写过程中的缺陷率。②病案首页医疗信息规范可作为卫生行政管理部门制定病案首页医疗信息填写标准的依据。

    关键词：病案首页；医疗信息；质量控制；制定规范

    我国卫生行政管理部门越来越重视通过各医疗机构上报病案首页的相关信息作为衡量医院诊疗、管理水平、城乡对口支援工作评价、专科能力评价考核等内容作为对医疗机构的管理评价依据；医疗保险机构也将其用于医疗保险费的预付；医院也使用其作为对医院技术能力全面性的测评、质量控制、医院自身绩效分配等方面的重要管理手段。国内已有较多对病案首页质量管理的研究及探讨的报道，但多局限于病案首页现状、缺陷分析和对策、某一系统和疾病分组研究、费用控制研究等，还未见制定质量控制标准和规范的研究报道，若衡量的标准不统一，各医疗机构上报的信息就不能反映其运行和管理的真实情况 ......