结构化护理病历在产科的设计与应用
摘要：目的 实现数字化护理管理模型，护理病历标准化书写和结构化存储调阅，满足三级甲等专科医院的个性化需求，提高护理病历书写效率与质量。方法 基于正在使用的HIS数据库，在产科病区研发推广使用结构化护理病历。结果 实现了产科护理病历标准化书写和结构化存储调阅，提高了护理病历的书写效率与质量。结论 结构化护理病历在产科的应用推广，很大程度上提高了护理病历质量，保障了医疗安全。
关键词：护理病历；产科
结构化护理病历是医院护理管理的基础，也是医院电子病历的重要组成部分。我院是一家三级甲等妇幼保健专科医院，产科的重要性不言而喻，为满足护理病历管理的需求，优化护理工作流程，实现数字化护理管理模型，结构化护理病历在产科的应用显得尤为重要。
1 结构化护理病历在产科的设计
我院产科护理病历主要包括：体温单(母婴同室体温单)、医嘱单、入院评估单、护理记录单(新生儿护理记录单)、待产记录及一系列的评估监控表等。依据护理病历书写应遵循的原则，我院产科患者及其母婴同室新生儿所涉及到的相关护理表单等，需要通过不同的形式实现标准化书写和结构化存储。
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1.1结构化体温单的设计 体温单(母婴同室体温单)主要用于记录患者(新生儿)的生命体征及有关情况，内容一般包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。我院体温单中的患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、入院诊断等数据由HIS系统直接带入，患者生命体征等数据由护理人员采集录入。体温单中的每日大便总次数由护理记录单中大便次数汇总导入。移动护理系统并存，护理人员手持PDA实现现场实时采集数据，数据保存在相应体温单中，实现护理系统结构化保存。
1.2医嘱单的结构化设计 护理的医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，两者均包含患者的姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、长期医嘱及临时医嘱的内容、医嘱对应的开始时间及执行时间、长期医嘱的停止时间、经治医师及护士签名、页码等。医嘱单的电子化是医院信息化建设的产物，它的出现取代了医生手工医嘱单，促发护士快速准确的执行医嘱，减少错漏发生。为实现医嘱的闭环管理，PDA的引入，有效地解决了医嘱执行的准确率与及时性，提高了护理质量与患者满意度。
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1.3入院评估单的结构化设计 入院评估单主要用于及时了解患者入院时各项基本情况。入院评估单主要包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期与评估信息。患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)由HIS系统导入，评估信息中的RPT生命体征读取体温单中的第一笔体温记录，其他评估信息由护理工作人员作相应的选择或模版录入即可。做好入院评估单的结构化保存可及时发现患者的营养状况、活动耐力、既往所患疾病、是否存在交流障碍等信息。
1.4护理记录单(新生儿护理记录单)的结构化设计 护理记录单(新生儿护理记录单)一般包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、诊断、记录日期和时间、患者意识、健康宣教、RPT、出入量、颜色、性状、切口敷料、管路护理、病情治疗及处理、护士签名、页码等内容。其中患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、诊断等由HIS系统导入；记录日期和时间由护理人员录入时间为准；RPT相关数据可由体温单数据直接结构化导入或由护理人员床边采集录入；意识、健康宣教、出入量名称、颜色、性状、切口敷料、管路护理内容通过结构化选项进行数字选择录入；病情治疗及处理通过护理管理系统中护理维护模版选择修改而来，以保证病情治疗及处理措施的部分结构化；护士签名则通过电子签名来实现，保证病历签名的结构化与合法性；审签由护士长审核后留下电子签名，以实现病历的双签名。
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1.5待产记录 待产记录是详细记录孕产妇分娩过程的重要病历文书。待产记录主要包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、时间、宫底、胎先露、胎方位、胎心、胎动、衔接、血压、水肿、宫缩、处理、签名、页码等内容。其中患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)由HIS系统导入；日期和时间由护理人员录入时间为准；胎先露、胎方位、胎心、衔接、水肿内容通过结构化选项进行数字选择录入；宫缩、处理内容在护理维护模版中选择修改，签名则通过电子签名实现。
2 结构化护理病历在产科的应用效果
2.1以管理为中心的HIS面向临床的护理，实现动态质量控制。结构化护理病历通过设置质控关键点，让护理管理者及时客观地掌握产科护理质量动态，有针对性的寻找护理质量问题根结所在，及时有效的制定防范策略，有效地提高产科护理质量，提升医院的护理管理水平。
2.2基础数据业务平台的建设趋于完善，对于数据的二次利用及绩效考核提供很好的决策支持。结构化护理病历的数据通过结构化的选择性输入，为护理数据的二次利用提供平台。同时，伴随PDA的临床使用，护士的工作量可以精确地记录，为绩效考核提供参考依据。
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2.3优化医护流程，真正实现"以患者为中心"的服务理念。结构化护理病历的使用深入到医疗过程的每个环节，提升医护人员工作效率，降低医护人员工作压力，提高患者满意度，构建和谐医患关系，提升医院形象。
3 结论
就结构化护理病历在产科的应用效果来看，产科护理管理工作更加严谨科学。在提高临床护理工作效率的同时，又预防了医疗失误。实现数字化护理管理模型，注重信息的实时性和时效性。对优化护理质量管理，规范医疗术语，起到了十分积极的促进作用。从管理角度来看，有助于管理者及时发现护理质量中存在的问题，从而更好的推进护理管理工作，对提高患者满意度，提升医院形象具有重要的意义。
参考文献：
[1]仲晓伟，陈蔚，周奕. 结构化护理病历的设计与应用[J]. 中国数字医学，2015，03：58-60.
[2]魏智，曾凡，黄昊，等. 移动护理信息系统的设计与应用[J].中国数字医学，2015，5.编辑/蔡睿琳, 百拇医药(沈亭婷 徐所凤)
关键词：护理病历；产科
结构化护理病历是医院护理管理的基础，也是医院电子病历的重要组成部分。我院是一家三级甲等妇幼保健专科医院，产科的重要性不言而喻，为满足护理病历管理的需求，优化护理工作流程，实现数字化护理管理模型，结构化护理病历在产科的应用显得尤为重要。
1 结构化护理病历在产科的设计
我院产科护理病历主要包括：体温单(母婴同室体温单)、医嘱单、入院评估单、护理记录单(新生儿护理记录单)、待产记录及一系列的评估监控表等。依据护理病历书写应遵循的原则，我院产科患者及其母婴同室新生儿所涉及到的相关护理表单等，需要通过不同的形式实现标准化书写和结构化存储。
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1.1结构化体温单的设计 体温单(母婴同室体温单)主要用于记录患者(新生儿)的生命体征及有关情况，内容一般包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。我院体温单中的患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、入院诊断等数据由HIS系统直接带入，患者生命体征等数据由护理人员采集录入。体温单中的每日大便总次数由护理记录单中大便次数汇总导入。移动护理系统并存，护理人员手持PDA实现现场实时采集数据，数据保存在相应体温单中，实现护理系统结构化保存。
1.2医嘱单的结构化设计 护理的医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，两者均包含患者的姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、长期医嘱及临时医嘱的内容、医嘱对应的开始时间及执行时间、长期医嘱的停止时间、经治医师及护士签名、页码等。医嘱单的电子化是医院信息化建设的产物，它的出现取代了医生手工医嘱单，促发护士快速准确的执行医嘱，减少错漏发生。为实现医嘱的闭环管理，PDA的引入，有效地解决了医嘱执行的准确率与及时性，提高了护理质量与患者满意度。
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1.3入院评估单的结构化设计 入院评估单主要用于及时了解患者入院时各项基本情况。入院评估单主要包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期与评估信息。患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)由HIS系统导入，评估信息中的RPT生命体征读取体温单中的第一笔体温记录，其他评估信息由护理工作人员作相应的选择或模版录入即可。做好入院评估单的结构化保存可及时发现患者的营养状况、活动耐力、既往所患疾病、是否存在交流障碍等信息。
1.4护理记录单(新生儿护理记录单)的结构化设计 护理记录单(新生儿护理记录单)一般包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、诊断、记录日期和时间、患者意识、健康宣教、RPT、出入量、颜色、性状、切口敷料、管路护理、病情治疗及处理、护士签名、页码等内容。其中患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、诊断等由HIS系统导入；记录日期和时间由护理人员录入时间为准；RPT相关数据可由体温单数据直接结构化导入或由护理人员床边采集录入；意识、健康宣教、出入量名称、颜色、性状、切口敷料、管路护理内容通过结构化选项进行数字选择录入；病情治疗及处理通过护理管理系统中护理维护模版选择修改而来，以保证病情治疗及处理措施的部分结构化；护士签名则通过电子签名来实现，保证病历签名的结构化与合法性；审签由护士长审核后留下电子签名，以实现病历的双签名。
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1.5待产记录 待产记录是详细记录孕产妇分娩过程的重要病历文书。待产记录主要包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)、日期、时间、宫底、胎先露、胎方位、胎心、胎动、衔接、血压、水肿、宫缩、处理、签名、页码等内容。其中患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号(或病案号)由HIS系统导入；日期和时间由护理人员录入时间为准；胎先露、胎方位、胎心、衔接、水肿内容通过结构化选项进行数字选择录入；宫缩、处理内容在护理维护模版中选择修改，签名则通过电子签名实现。
2 结构化护理病历在产科的应用效果
2.1以管理为中心的HIS面向临床的护理，实现动态质量控制。结构化护理病历通过设置质控关键点，让护理管理者及时客观地掌握产科护理质量动态，有针对性的寻找护理质量问题根结所在，及时有效的制定防范策略，有效地提高产科护理质量，提升医院的护理管理水平。
2.2基础数据业务平台的建设趋于完善，对于数据的二次利用及绩效考核提供很好的决策支持。结构化护理病历的数据通过结构化的选择性输入，为护理数据的二次利用提供平台。同时，伴随PDA的临床使用，护士的工作量可以精确地记录，为绩效考核提供参考依据。
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2.3优化医护流程，真正实现"以患者为中心"的服务理念。结构化护理病历的使用深入到医疗过程的每个环节，提升医护人员工作效率，降低医护人员工作压力，提高患者满意度，构建和谐医患关系，提升医院形象。
3 结论
就结构化护理病历在产科的应用效果来看，产科护理管理工作更加严谨科学。在提高临床护理工作效率的同时，又预防了医疗失误。实现数字化护理管理模型，注重信息的实时性和时效性。对优化护理质量管理，规范医疗术语，起到了十分积极的促进作用。从管理角度来看，有助于管理者及时发现护理质量中存在的问题，从而更好的推进护理管理工作，对提高患者满意度，提升医院形象具有重要的意义。
参考文献：
[1]仲晓伟，陈蔚，周奕. 结构化护理病历的设计与应用[J]. 中国数字医学，2015，03：58-60.
[2]魏智，曾凡，黄昊，等. 移动护理信息系统的设计与应用[J].中国数字医学，2015，5.编辑/蔡睿琳, 百拇医药(沈亭婷 徐所凤)