摘要：目的 规范护理文书的书写，提高护理人员工作效率。方法 调查西南医院肾科2014年病例，分析同时学习病例书写规范，提出问题及改进措施。结果 护理记录单在书写过程中存在内容缺乏连续性，记录不全面等问题[1]，经过改进之后上述问题明显好转。结论 加大对各种护理记录单的检查和管理力度，提高护理人员法律意识，重视病历书写知识和质量控制的培训，有利于全面规范提高护理文书的书写质量[2]。

    关键词：护理文书；存在问题；对策

    护理文书是护士在对患者进行疾病护理的过程中形成的文字记录资料，是病历的重要组成部分，是护理工作的重要档案资料。它可以衡量护理的质量，更是可提供重要的治疗的依据[3]，并作为患者在接受诊治过程中的原始资料。护理文书不仅为医疗、护理、教学、科研提供宝贵资料，也是处理医疗纠纷的法律依据。

    1 资料与方法

    随机抽查我科2014年1～12月出院病历436份，其中，一级护理病历115份，重危23份，二级护理321病历份。按照《重庆市医疗文书书写规范》、《西南医院医疗护理文书书写规范》、《护理学基础》的要求，以及时、准确、完整、简要、清晰为原则，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准。共发现问题220条，其中记录缺乏真实性20条，记录缺乏连贯性55条，记录缺乏专科护理特色75条，医护不一致15 条，抄摘医生 5条，健康指导的作用不足10条，记录未体现对重危患者的重视程度40条。将发现的问题进行认真分析总结，及时向全体护士通报，提出改进措施，有效地提高了护理文书书写水平，避免了医疗风险 ......