摘要：目的 通过根因分析发现过氧化氢等离子低温灭菌生物监测不合格的原因，采取有效的规避措施，降低生物监测阳性的发生，减少资源浪费，提高患者的安全。方法 查阅2013年～2015年过氧化氢等离子低温灭菌资料，对2013年～2014年发生过氧化氢生物监测不合格事件，运用根因分析方法进行近端原因、根本原因分析，制定改进措施，并在2014年～2015年对改进效果进行追踪。结果 采取规范操作流程、质量评价标准，提升操作依从等措施后，过氧化氢生物监测合格率达到100%。结论 根因分析法为系统、有效地降低过氧化氢等离子低温灭菌生物监测不合格的发生，提供了的科学途径。

    关键词：根因分析；过氧化氢等离子低温灭菌；生物监测；改进方法

    Abstract：Objective Through Root Cause Analysis to avoid hydrogen peroxide low temperature plasma sterilization biological monitoring the occurrence of unqualified ......