2型糖尿病肥胖患者的临床研究进展(1)
国际糖尿病联盟(IDF)最新数据显示，2014年全世界有3.87亿糖尿病患者。其中，在高收入国家中2型糖尿病占85%～95%；在中等收入和低收入国家可能更高。预计到2035年，糖尿病患病人数将增长55%，达到6亿[1]。近年来，我国糖尿病患者的数量呈井喷式增长，据2010年《新英格兰医学杂志》公布的结果显示，我国成年人糖尿病的患病率为9.7%，前期患病率高达15.5%[2]。目前为止，我国成年糖尿病患者9240万[3]，危害严重。肥胖是糖尿病的独立危险因素，是由于能量摄入与能量消耗失衡导致的体内脂质过多堆积，已经成为一个世界范围的问题，以至于世界卫生组织把这蔓延之势的现象命名为"全球性肥胖症"(globesity)[4]。糖尿病合并肥胖已成为我国慢性病管理的重要疾病之一，现就糖尿病合并肥胖加以综述，为进一步研究提供科学依据。
1 关注2型糖尿病患者体质指数
我国以体质指数(bodymassindex，BMI)作为判定超重与肥胖的简易指标，BMI在24.0～27.9 kg/m2之间为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。糖尿病患者随BMI的升高逐渐升高，肥胖成为2型糖尿病发生的重要危险因素。临床常见的肥胖根据腹部脂肪堆积部位，可分为内脏型肥胖和皮下型肥胖，前者多以中年男性为主，后者则以中年女性以及未成年人居多[5]。2型糖尿病肥胖患者逐渐成为糖尿病在病理、生理的发生和发展过程中的主要研究方向。
2 2型糖尿病肥胖患者的病生理改变与相关疾病
2.1胰岛素抵抗(IR) 糖尿病状态下普遍存在胰岛素抵抗[6]，研究认为腹内脂肪增加是胰岛素抵抗的主要原因，而随着过多途径导致胰岛素抵抗。当脂质沉积于胰岛β细胞，导致葡萄糖刺激胰岛素分泌减少，引起胰岛细胞脂性凋亡，胰岛功能下降，导致胰岛素抵抗。导致胰岛素抵抗的因素很多，研究发现尤以腹型肥胖更易发生胰岛素抵抗；内脏型肥胖相对于皮下型肥胖者更容易合并胰岛素抵抗。项坤三等[7]通过对中国肥胖者的研究，证实肥胖患者存在高胰岛素血症及胰岛素敏感性下降，而随着体重的减轻，胰岛素的敏感性可以得到提高。
2.2高尿酸血症(HUA) 2型糖尿病肥胖患者容易合并碳水化合物、蛋白、脂肪等多种物质的代谢紊乱，尿酸是嘌呤的代谢产物，嘌呤代谢异常可以引起血尿酸升高，高尿酸血症在2型糖尿病肥胖患者中发生率较高。HUA可能通过下述机制产生不利作用：大血管及微血管的血管内皮损伤；HUA伴随氧自由基生成增加并参与炎症反应，加速动脉硬化；HUA易使粥样斑块的纤维帽破裂，导致斑块不稳定[8]。对HUA进行早期干预，可能是避免微血管并发症，防治大血管疾病合并症的一条新途径。
2.3动脉粥样硬化(PASD) 2型糖尿病肥胖患者合并PASD是严重威胁健康疾病的全身血管病变，主要累及体循环的大型弹力型动脉，最常累及主动脉及其主要分支。以冠状动脉及脑动脉累计最多，肢体动脉、肾动脉和肠系膜次之，脾动脉亦可受累，病变分布多数个组织器官的动脉同时受累[9]。PASD是多病因的疾病，及多种因素作用于不同环节所致，这些因素包括高龄、男性、吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病等。PASD是2型糖尿病肥胖患者重要的危险因素，主要表现为糖代谢紊乱，胰岛素分泌呈相对或绝对不足状态，诱导蛋白质、脂肪、糖代谢紊乱。当血糖增高时，促使葡萄糖向脂肪转化，脂肪过度分解、氧化为游离脂肪酸和三酰甘油，胆固醇呈显著增多表现，诱导高脂血症形成，使糖尿病患者动脉硬化进程加速[10]。糖尿病患者发生PASD率是正常人10倍，做好2型糖尿病肥胖患者PASD预防控制，降低危险因素对糖尿病的危害程度尤为重要。
2.4晚期糖基化终末产物(AGEs)与可溶性糖基化终末产物受体(sRAGE)：在2型糖尿病肥胖患者体内，AGEs的水平显著高于正常人，其慢性蓄积是导致糖尿病并发症发生的重要原因，而sRAGE对大血管病变及糖尿病的并发症有保护作用。sRAGE表达的升高与其糖尿病合并症大血管风险因素有一定相关性[11]。
2.5脂肪性肝炎(NASH) 2型糖尿病肥胖患者合并NASH，以代谢综合症且血清转氨酶>60 U/L持续6个月以上者，以及血液细胞角蛋白-18(M30和M65)增高，特别是中老年患者，可能存在NASH。肝脂肪变、气球样变和小叶内炎症是诊断NASH的必要条件[12]。
2.6阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS) 是由于上呼吸道解剥学狭窄与阻塞引起的夜间睡眠呼吸暂停或通气不足，临床主要表现为打鼾，可见的呼吸暂停、窒息、睡眠的觉醒和过度嗜睡等。OSAHS的患病率正在逐渐增高，已成为呼吸系统常见疾病之一，其中OSAHS与腹型肥胖的发生具有密切的关系。肥胖人群中合并OSAHS与腹部脂肪含量关系密切，OSAHS患者比没有OSAHS的患者具有更多的腹部脂肪组织沉积，将其直接影响胸廓的扩张与运动，从而影响肺的收缩和舒张，长期下去可使机体发生一系列病生理改变。2型糖尿病肥胖患者合并OSAHS都可以引起胰岛素抵抗及血清瘦素水平的增高，可能与OSAHS夜间睡眠紊乱及低氧血症有关。
3 治疗对策
减轻体重可以改善2型糖尿病肥胖患者相关风险因素及合并症发生、发展。其方法有很多种，以饮食、运动、心理疗法、药物治疗及自我血糖监控等方法进行干预治疗。调整不良的生活习惯、禁烟酒，适当体育锻炼使血脂、血压、血糖尽早达标，是有效预防大血管和微血管事件的重要环节。
3.1饮食控制 饮食治疗是糖尿病治疗的基础，合理的饮食有利于患者各项代谢指标的控制，其主要原则是控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。叮嘱患者掌握良好的生活习惯，正确饮食，节制饮食，少吃快餐。保持膳食多样化、不挑食、不偏食、不吃零食、不暴饮暴食。多吃含维生素和纤维素较多的食品，以补充适量的维生素及无机盐。
3.2运动疗法 结合2型糖尿病肥胖患者的具体病情，制定个体化的运动方式。运动可以增加胰岛素的敏感性，对患者改善血糖水平有着积极作用。每天进行1 h左右的体育运动，有利于促进心血管发育、增强呼吸功能、降低工作紧张所致的交感神经张力、消耗体内热量、消除疲劳、增加骨质密度、增强免疫力。, 百拇医药(张颖)
1 关注2型糖尿病患者体质指数
我国以体质指数(bodymassindex，BMI)作为判定超重与肥胖的简易指标，BMI在24.0～27.9 kg/m2之间为超重，BMI≥28.0 kg/m2为肥胖。糖尿病患者随BMI的升高逐渐升高，肥胖成为2型糖尿病发生的重要危险因素。临床常见的肥胖根据腹部脂肪堆积部位，可分为内脏型肥胖和皮下型肥胖，前者多以中年男性为主，后者则以中年女性以及未成年人居多[5]。2型糖尿病肥胖患者逐渐成为糖尿病在病理、生理的发生和发展过程中的主要研究方向。
2 2型糖尿病肥胖患者的病生理改变与相关疾病
2.1胰岛素抵抗(IR) 糖尿病状态下普遍存在胰岛素抵抗[6]，研究认为腹内脂肪增加是胰岛素抵抗的主要原因，而随着过多途径导致胰岛素抵抗。当脂质沉积于胰岛β细胞，导致葡萄糖刺激胰岛素分泌减少，引起胰岛细胞脂性凋亡，胰岛功能下降，导致胰岛素抵抗。导致胰岛素抵抗的因素很多，研究发现尤以腹型肥胖更易发生胰岛素抵抗；内脏型肥胖相对于皮下型肥胖者更容易合并胰岛素抵抗。项坤三等[7]通过对中国肥胖者的研究，证实肥胖患者存在高胰岛素血症及胰岛素敏感性下降，而随着体重的减轻，胰岛素的敏感性可以得到提高。
2.2高尿酸血症(HUA) 2型糖尿病肥胖患者容易合并碳水化合物、蛋白、脂肪等多种物质的代谢紊乱，尿酸是嘌呤的代谢产物，嘌呤代谢异常可以引起血尿酸升高，高尿酸血症在2型糖尿病肥胖患者中发生率较高。HUA可能通过下述机制产生不利作用：大血管及微血管的血管内皮损伤；HUA伴随氧自由基生成增加并参与炎症反应，加速动脉硬化；HUA易使粥样斑块的纤维帽破裂，导致斑块不稳定[8]。对HUA进行早期干预，可能是避免微血管并发症，防治大血管疾病合并症的一条新途径。
2.3动脉粥样硬化(PASD) 2型糖尿病肥胖患者合并PASD是严重威胁健康疾病的全身血管病变，主要累及体循环的大型弹力型动脉，最常累及主动脉及其主要分支。以冠状动脉及脑动脉累计最多，肢体动脉、肾动脉和肠系膜次之，脾动脉亦可受累，病变分布多数个组织器官的动脉同时受累[9]。PASD是多病因的疾病，及多种因素作用于不同环节所致，这些因素包括高龄、男性、吸烟、血脂异常、肥胖、糖尿病等。PASD是2型糖尿病肥胖患者重要的危险因素，主要表现为糖代谢紊乱，胰岛素分泌呈相对或绝对不足状态，诱导蛋白质、脂肪、糖代谢紊乱。当血糖增高时，促使葡萄糖向脂肪转化，脂肪过度分解、氧化为游离脂肪酸和三酰甘油，胆固醇呈显著增多表现，诱导高脂血症形成，使糖尿病患者动脉硬化进程加速[10]。糖尿病患者发生PASD率是正常人10倍，做好2型糖尿病肥胖患者PASD预防控制，降低危险因素对糖尿病的危害程度尤为重要。
2.4晚期糖基化终末产物(AGEs)与可溶性糖基化终末产物受体(sRAGE)：在2型糖尿病肥胖患者体内，AGEs的水平显著高于正常人，其慢性蓄积是导致糖尿病并发症发生的重要原因，而sRAGE对大血管病变及糖尿病的并发症有保护作用。sRAGE表达的升高与其糖尿病合并症大血管风险因素有一定相关性[11]。
2.5脂肪性肝炎(NASH) 2型糖尿病肥胖患者合并NASH，以代谢综合症且血清转氨酶>60 U/L持续6个月以上者，以及血液细胞角蛋白-18(M30和M65)增高，特别是中老年患者，可能存在NASH。肝脂肪变、气球样变和小叶内炎症是诊断NASH的必要条件[12]。
2.6阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS) 是由于上呼吸道解剥学狭窄与阻塞引起的夜间睡眠呼吸暂停或通气不足，临床主要表现为打鼾，可见的呼吸暂停、窒息、睡眠的觉醒和过度嗜睡等。OSAHS的患病率正在逐渐增高，已成为呼吸系统常见疾病之一，其中OSAHS与腹型肥胖的发生具有密切的关系。肥胖人群中合并OSAHS与腹部脂肪含量关系密切，OSAHS患者比没有OSAHS的患者具有更多的腹部脂肪组织沉积，将其直接影响胸廓的扩张与运动，从而影响肺的收缩和舒张，长期下去可使机体发生一系列病生理改变。2型糖尿病肥胖患者合并OSAHS都可以引起胰岛素抵抗及血清瘦素水平的增高，可能与OSAHS夜间睡眠紊乱及低氧血症有关。
3 治疗对策
减轻体重可以改善2型糖尿病肥胖患者相关风险因素及合并症发生、发展。其方法有很多种，以饮食、运动、心理疗法、药物治疗及自我血糖监控等方法进行干预治疗。调整不良的生活习惯、禁烟酒，适当体育锻炼使血脂、血压、血糖尽早达标，是有效预防大血管和微血管事件的重要环节。
3.1饮食控制 饮食治疗是糖尿病治疗的基础，合理的饮食有利于患者各项代谢指标的控制，其主要原则是控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质。叮嘱患者掌握良好的生活习惯，正确饮食，节制饮食，少吃快餐。保持膳食多样化、不挑食、不偏食、不吃零食、不暴饮暴食。多吃含维生素和纤维素较多的食品，以补充适量的维生素及无机盐。
3.2运动疗法 结合2型糖尿病肥胖患者的具体病情，制定个体化的运动方式。运动可以增加胰岛素的敏感性，对患者改善血糖水平有着积极作用。每天进行1 h左右的体育运动，有利于促进心血管发育、增强呼吸功能、降低工作紧张所致的交感神经张力、消耗体内热量、消除疲劳、增加骨质密度、增强免疫力。, 百拇医药(张颖)