简述颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血栓塞术围手术期护理(1)
摘要：颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，颅内动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起囊内出血，最常见于动脉分叉，尤其是大脑底动脉环，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因。脑内动脉瘤破裂往往会引起严重的神经功能障碍，甚至危及生命，故常常被称之为颅内的“不定时炸弹”[1]。动脉瘤发病原因尚不十分清楚，动脉瘤形成的病因，概括有以下几种：①先天性因素；②动脉硬化；③感染；④创伤；⑤吸烟、酗酒；⑥遗传。此外还有一些少见的原因如肿瘤等也能引起动脉瘤，烟雾病，颅底异常血管网症，脑动静脉畸形，颅内血管发育异常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。颅内动脉瘤病人在破裂出血之前，90%的病人没有明显的症状和体征，只有极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等。
关键词：颅内动脉瘤；围手术期；护理
1 动脉瘤破裂的先兆症状
40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。其中动眼神经麻痹是后交通动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。
2 动脉瘤破裂的出血症状
80%～90%的动脉瘤患者的因为破裂出血引起蛛网膜出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见[2]。
2.1诱因与起病 部分患者在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。部分患者可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数患者突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。
2.2出血引起的局灶性神经症状 蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现。
2.3全身性症状 破裂出血后可出现一系列的全身性症状：①血压升高：起病后患者血压多突然升高，常为暂时的，一般于数天到3 w后恢复正常。②体温升高：多数患者不超过39℃，多在38℃左右，体温升高常发生在起病后24～96 h，一般于5 d～2 w内恢复正常。③脑心综合征：临床表现为发病后1～2 d内，一过性高血压、意识障碍、呼吸困难、急性肺水肿、癫痫，严重者可出现急性心肌梗塞死(多在发病后1 w内发生)。意识障碍越重，出现心电图异常的几率越高。④胃肠出血：少数患者可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便。
2.4再出血 动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9.8%～30%。据统计再出血的时间常在上一次出血后的7～14 d，第一周占10%，11%可在1年内再出血，3%可于更长时间发生破裂再出血。
2.5局部定位症状 动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构出现症状，在诊断上这些症状具有定位意义。常见的局部定位症状有：①颅神经症状：这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见。②视觉症状：这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的。Willis环前半部的动脉瘤，例如大脑前动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲。③偏头痛：动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，发生率为1%～4%。头痛多为突然发生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解。
2.6颅内压增高症状 一般认为动脉瘤的直径超过2.5 cm以上的未破裂的巨大动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高[3]。巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿、视网膜出血。
2.7特殊表现 动脉瘤有时会出现一些特殊表现。例如。颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛、双颞侧偏盲、肢端肥大、垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现。个别患者在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍，表现为急性精神错乱、定向性障碍、兴奋、幻觉、语无伦次及暴躁行为等。
一般而言，有过蛛网膜下腔出血病史的动脉瘤，在半年内再发生出血概率达70%。因此，有过出血史的脑动脉瘤不建议保守治疗(也称药物治疗)，而是采取血管内介入治疗法，治疗目的是将动脉瘤隔绝在正常脑循环之外。血管内介入治疗是在患者大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤，达到治疗效果。血管内治疗的优点是手术时间短、不需要打开颅腔、康复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。但缺点是花费较大，复发率相对较高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要服用抗凝药物。
3 术前护理
3.1对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，了解术前准备的内容，以达到配合好手术的目的。
3.2保持患者绝对卧床休息，将患者安置在单人房间，室内保持安静，避光，避免一切外来的刺激，禁止同患者讲述容易引起激动、忧伤、恐惧内容的事情，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。更应稳定家属的情绪，切忌由于家属的突然疏远或过分紧张、关怀而引起患者情绪的波动。随时观察生命体征及意识变化，及早发现出血情况。
3.3给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，保持大便通畅。用力排便可因腔压增高致脑压增高，增加再出血的机会。因此饮食中多食用新鲜蔬菜水果等高纤维素饮食，每次饭后一小时腹部按摩数分钟，增加肠蠕动，预防便秘。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。, 百拇医药(刘芬)
关键词：颅内动脉瘤；围手术期；护理
1 动脉瘤破裂的先兆症状
40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。其中动眼神经麻痹是后交通动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。
2 动脉瘤破裂的出血症状
80%～90%的动脉瘤患者的因为破裂出血引起蛛网膜出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见[2]。
2.1诱因与起病 部分患者在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。部分患者可以无明显诱因，甚至发生在睡眠中。多数患者突然发病，通常以头痛和意识障碍为最常见和最突出的表现。
2.2出血引起的局灶性神经症状 蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，引起痴呆、记忆力下降、大小便失禁、偏瘫、失语等。大脑中动脉动脉瘤出血引起颞叶血肿，表现为偏瘫、偏盲、失语及颞叶疝等症状。后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现。
2.3全身性症状 破裂出血后可出现一系列的全身性症状：①血压升高：起病后患者血压多突然升高，常为暂时的，一般于数天到3 w后恢复正常。②体温升高：多数患者不超过39℃，多在38℃左右，体温升高常发生在起病后24～96 h，一般于5 d～2 w内恢复正常。③脑心综合征：临床表现为发病后1～2 d内，一过性高血压、意识障碍、呼吸困难、急性肺水肿、癫痫，严重者可出现急性心肌梗塞死(多在发病后1 w内发生)。意识障碍越重，出现心电图异常的几率越高。④胃肠出血：少数患者可出现上消化道出血征象，表现为呕吐咖啡样物或柏油样便。
2.4再出血 动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9.8%～30%。据统计再出血的时间常在上一次出血后的7～14 d，第一周占10%，11%可在1年内再出血，3%可于更长时间发生破裂再出血。
2.5局部定位症状 动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构出现症状，在诊断上这些症状具有定位意义。常见的局部定位症状有：①颅神经症状：这是动脉瘤引起的最常见的局部定位症状之一，以动眼神经、三叉神经、滑车神经和展神经受累最常见。②视觉症状：这是由于动脉瘤压迫视觉通路引起的。Willis环前半部的动脉瘤，例如大脑前动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤可压迫视交叉而出现双颞侧偏盲或压迫视束引起同向偏盲。③偏头痛：动脉瘤引起的典型偏头痛并不多见，发生率为1%～4%。头痛多为突然发生，常为一侧眼眶周围疼痛，多数呈搏动性疼痛，压迫同侧颈总动脉可使疼痛暂时缓解。
2.6颅内压增高症状 一般认为动脉瘤的直径超过2.5 cm以上的未破裂的巨大动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高[3]。巨大型动脉瘤引起的眼底水肿改变，与破裂出血时引起的眼底水肿出血改变有所不同，前者为颅内压增高引起的视盘水肿，后者多为蛛网膜下腔出血引起的视盘水肿、视网膜出血。
2.7特殊表现 动脉瘤有时会出现一些特殊表现。例如。颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛、双颞侧偏盲、肢端肥大、垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现。个别患者在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍，表现为急性精神错乱、定向性障碍、兴奋、幻觉、语无伦次及暴躁行为等。
一般而言，有过蛛网膜下腔出血病史的动脉瘤，在半年内再发生出血概率达70%。因此，有过出血史的脑动脉瘤不建议保守治疗(也称药物治疗)，而是采取血管内介入治疗法，治疗目的是将动脉瘤隔绝在正常脑循环之外。血管内介入治疗是在患者大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤，达到治疗效果。血管内治疗的优点是手术时间短、不需要打开颅腔、康复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。但缺点是花费较大，复发率相对较高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要服用抗凝药物。
3 术前护理
3.1对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的心理护理，使他们了解手术的目的和意义，了解术前准备的内容，以达到配合好手术的目的。
3.2保持患者绝对卧床休息，将患者安置在单人房间，室内保持安静，避光，避免一切外来的刺激，禁止同患者讲述容易引起激动、忧伤、恐惧内容的事情，防止因躁动不安而使血压升高，增加再出血的可能。更应稳定家属的情绪，切忌由于家属的突然疏远或过分紧张、关怀而引起患者情绪的波动。随时观察生命体征及意识变化，及早发现出血情况。
3.3给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，保持大便通畅。用力排便可因腔压增高致脑压增高，增加再出血的机会。因此饮食中多食用新鲜蔬菜水果等高纤维素饮食，每次饭后一小时腹部按摩数分钟，增加肠蠕动，预防便秘。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。, 百拇医药(刘芬)