探讨院前急救对眩晕的诊断分析及治疗
摘要：目的 探讨院前急救对眩晕的诊断分析及治疗，提高院前急救时对眩晕的认识，避免误诊误治。方法 回顾性分析院前急救对180例眩晕症患者进行密切的临床观察，通过头部CT、头部彩色多普勒(TCD)及心脏彩超等检查，进行病因分析的临床资料。结果 前庭中枢性眩晕139例，其中包括后循环缺血(PCI)者128例[其中椎动脉近段者(椎动脉入颅到小脑后下动脉处)59例；椎动脉中段者(小脑后下动脉至小脑上动脉)41例；基底动脉尖(小脑上动脉以远)者15例；合并颈椎骨质增生13例]，药物中毒性眩晕4例，脑干梗死3例，小脑出血2例，小脑梗死2例，占，77%；前庭周围性眩晕34例(其中梅尼埃病29例，良性阵发性位置性眩晕5例)，占19%；非前庭系统性眩晕7例(急性上呼吸道感染3例，植物神经功能紊乱4例)占4%。结论 眩晕症是临床最常见的症状之一，院前急救时不能单纯注意这种症状，需要结合患者的病史、体征及辅助检查结果，加以综合分析，做出相应的诊断，并且需要密切观察病情变化及相应的治疗。
关键词：眩晕；院前急救；诊断分析治疗
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者180例，其中男79例，女101例，年龄30～80岁，平均年龄52.7岁，眩晕病史：30 min～5年，伴有植物神经症状如面色苍白、出汗、恶心、呕吐者94例。因头部或颈部活动诱发者79例；有高血压病者34例，血压最高达210/110 mmHg；伴耳鸣54例；伴耳聋、听力下降43例(其中单侧的36例，双侧的7例)；伴眼球震颤25例(其中水平旋转性震颤18例，垂直旋转性震颤7例)；伴头痛者13例；伴视物模糊、黑矇者9例；共济失调者7例；声音嘶哑4例；吞咽困难、饮水呛咳2例。
1.2方法 急救现场进行详细地询问病史、全面的神经系统检查及听力的粗测、眼球震颤的检查。入院后做更详细地针对性检查，包括血尿常规、血生化、血脂、脑脊液检查，行必要的头颅CT或MRI检查、针对性的脑电图及颈部、颅内血管多普勒检查，以及听力及前庭神经功能检查、颈椎的X线检查等。根据上述检查结果综合分析确定眩晕的病因。
2 结果
前庭中枢性眩晕139例，其中包括后循环缺血(PCI)者128例[其中椎动脉近段者(椎动脉入颅到小脑后下动脉处)59例；椎动脉中段者(小脑后下动脉至小脑上动脉)41例；基底动脉尖(小脑上动脉以远)者15例；合并颈椎骨质增生13例]，药物中毒性眩晕4例，脑干梗死3例，小脑出血2例，小脑梗死2例，占，77%；前庭周围性眩晕34例(其中梅尼埃病29例，良性阵发性位置性眩晕5例)，占19%；非前庭系统性眩晕7例(急性上呼吸道感染3例，植物神经功能紊乱4例)占4%。见表1。
3 讨论
眩晕主要表现为运动性或位置性幻觉，是机体对空间定位或重力关系体察能力障碍的表现[1]。根据上述数据可见院前急救中眩晕的常见病因为前庭系统性病变。那么其中后循环缺血则是眩晕的最常见的病因，后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作(TIA)和脑梗死。又称椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病，后循环缺血的主要病因和发病机制如下。
3.1动脉粥样硬化是最常见的血管后循环缺血的病理表现。机制包括：动脉狭窄和闭塞引起低灌注源性、血栓和动脉栓塞，等。症状包括头晕、视物模糊、平衡失调。经常直立时，血压和血流量下降。这些症状的发生与前庭小脑缺血结构在延髓和小脑有联系。有些患者突然大脑、小脑或底端综合征症状和体征，是由于椎动脉闭塞病变斑块，脱落造成栓塞，堵塞到相应的部分导致的。椎动脉颅内动脉粥样硬化狭窄或闭塞时的症状和体征通常延髓背外侧的封面缺血有关，这被称为Wallenberg综合症，或延髓背外侧综合征。
3.2栓塞最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端，常常导致小脑梗死。小脑梗死患者通常表现为头晕，有时表现为眩晕、视力模糊、行走困难和呕吐。患者常常倒向一边，身体不能直立，或者保持正直不能支持体重。病变侧上肢肌张力低，休息时平举前臂，迅速下降，并迅速停止移动。上肢肌肉张力低时超过正常范围。眼球震颤是常见的。脑梗塞动脉栓塞，往往导致视力对侧同向偏盲。如果有一个大面积的左侧大脑后动脉梗死，将难以阅读和颜色命名。右侧大脑后动脉梗死的面积将会出现在左侧视野忽视，迷失方向。双边大脑后动脉梗塞，会出现双边视野缺陷。
3.3穿支小动脉病变是指一个小动脉病变的基底动脉以及双边平行10余对脑桥动脉深穿支的无数小的深穿支， 深穿支容易发生玻璃样变性，使壁增厚和管腔狭窄或闭塞，导致较小的梗塞。脑桥旁正中梗死表现为纯运动性中风，以面部、上肢、下肢或侧上肢和下肢无力为特点，没有视觉、感觉、认知或行为异常。后循环缺血的主要风险因素除了调整了年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人历史，主要是生活方式(饮食、吸烟、缺乏运动等)、肥胖和各种血管危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、中风和TIA病史，颈动脉疾病和周围性血管疾病等。患者很少眩晕发作少于1 min内自行缓解，且头部静止不动时仍有眩晕，这主要是因为随着生活工作方式地不断变化及年龄的增长，患有颈椎病、动脉硬化的人显著增加。
据报道，随着年龄的增长颈椎病的发病率急速上升，50岁可达25%，60岁可达50%，70岁以上可达100%[2]。而椎动脉近段病变约占其中的33%。其多数表现为头晕、头昏或眩晕。近年来全国多家医院的彩超室研究也证实，眩晕患者多有后循环缺血的改变[3-4]。前庭周围性眩晕在院前急救中也较多见，其中的梅尼埃患者临床表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。本病多发生于30～50岁的中、青年人，儿童少见，男女发病无明显差别。良性阵发性位置性眩晕在门诊眩晕患者中最常见，达1/3[5]，但在院前急救中并不多见(本组约占3%)，是由头部位置改变引起的短暂性眩晕，也是常见的前庭系统疾病之一[6]，主要表现为反复发作性眩晕，眩晕常在体位变化时诱发，眩晕持续时间一般小于1 min，这可能是因为这类患者大部分年龄较轻，身体健康，发作时间短暂所致[7]。
眩晕的病因繁杂，不同病因所致的眩晕，其治疗措施亦不尽相同，因此在采集患者病史时要考虑患者发作的诱因，起病的形式，相关病史及伴随症状。注意性别、年龄、有无特殊用药病史、药物过敏史及既往发作病史。对老年患者尤应注意全身性疾病和药物副作用。仔细查体重点注意耳鼻喉科和神经系统的体征。院前急救是指伤病员发病或受伤后，由医务人员或目击者在患者抵达医院前对其实施的现场救治和途中监护的医疗行为[8]，但针对与院前急救治疗而言，由于诊断设备及时间有限，针对眩晕症的患者我们要密切观察生命体征、应用适当药物缓解症状、快速转运、防治并发症。在眩晕发作的急性期要注意防止摔倒、跌伤，取平卧位，安静休息，选择最舒适的体位，避声光刺激，言语安慰患者；头部歪向一侧，避免呕吐时发生窒息；可低流量吸氧；密切观测生命体征。
院前急救对眩晕症患者的治疗只针对症状，适当合理应用药物缓解症状，如呕吐频繁者应用止吐药，重症高血压时适当控制血压，总之适当应用药物稳定生命体征，尽量避免搬动患者。
参考文献：
[1]王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：203-210.
[2]侯树勋.脊柱外科学[M].北京：人民军医出版社，2005：629.
[3]丁宁.经颅多普勒检测眩晕病140例分析[J].黑龙江医学，2003，27(2)：126.
[4]蔡毅.531例眩晕症经颅多普勒观察颅底动脉结果分析[J].中国医师杂志，2001(增刊)：202.
[5]张素珍，吴子明，赵承军.良性阵发性位置性眩晕的诊断治疗[J].中华耳科学杂志，2003，1(2)：42.
[6]张祎，刘博.良性阵发性位置性眩晕临床特点[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17(12)：646-649.
[7]中华医学会耳鼻咽喉科头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2007：42：163-164.
[8]万立东.院前急救概论[J].继续医学教育，2006，20(24)：19-24.
编辑/周芸霏, http://www.100md.com(许森)
关键词：眩晕；院前急救；诊断分析治疗
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者180例，其中男79例，女101例，年龄30～80岁，平均年龄52.7岁，眩晕病史：30 min～5年，伴有植物神经症状如面色苍白、出汗、恶心、呕吐者94例。因头部或颈部活动诱发者79例；有高血压病者34例，血压最高达210/110 mmHg；伴耳鸣54例；伴耳聋、听力下降43例(其中单侧的36例，双侧的7例)；伴眼球震颤25例(其中水平旋转性震颤18例，垂直旋转性震颤7例)；伴头痛者13例；伴视物模糊、黑矇者9例；共济失调者7例；声音嘶哑4例；吞咽困难、饮水呛咳2例。
1.2方法 急救现场进行详细地询问病史、全面的神经系统检查及听力的粗测、眼球震颤的检查。入院后做更详细地针对性检查，包括血尿常规、血生化、血脂、脑脊液检查，行必要的头颅CT或MRI检查、针对性的脑电图及颈部、颅内血管多普勒检查，以及听力及前庭神经功能检查、颈椎的X线检查等。根据上述检查结果综合分析确定眩晕的病因。
2 结果
前庭中枢性眩晕139例，其中包括后循环缺血(PCI)者128例[其中椎动脉近段者(椎动脉入颅到小脑后下动脉处)59例；椎动脉中段者(小脑后下动脉至小脑上动脉)41例；基底动脉尖(小脑上动脉以远)者15例；合并颈椎骨质增生13例]，药物中毒性眩晕4例，脑干梗死3例，小脑出血2例，小脑梗死2例，占，77%；前庭周围性眩晕34例(其中梅尼埃病29例，良性阵发性位置性眩晕5例)，占19%；非前庭系统性眩晕7例(急性上呼吸道感染3例，植物神经功能紊乱4例)占4%。见表1。
3 讨论
眩晕主要表现为运动性或位置性幻觉，是机体对空间定位或重力关系体察能力障碍的表现[1]。根据上述数据可见院前急救中眩晕的常见病因为前庭系统性病变。那么其中后循环缺血则是眩晕的最常见的病因，后循环缺血是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作(TIA)和脑梗死。又称椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病，后循环缺血的主要病因和发病机制如下。
3.1动脉粥样硬化是最常见的血管后循环缺血的病理表现。机制包括：动脉狭窄和闭塞引起低灌注源性、血栓和动脉栓塞，等。症状包括头晕、视物模糊、平衡失调。经常直立时，血压和血流量下降。这些症状的发生与前庭小脑缺血结构在延髓和小脑有联系。有些患者突然大脑、小脑或底端综合征症状和体征，是由于椎动脉闭塞病变斑块，脱落造成栓塞，堵塞到相应的部分导致的。椎动脉颅内动脉粥样硬化狭窄或闭塞时的症状和体征通常延髓背外侧的封面缺血有关，这被称为Wallenberg综合症，或延髓背外侧综合征。
3.2栓塞最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端，常常导致小脑梗死。小脑梗死患者通常表现为头晕，有时表现为眩晕、视力模糊、行走困难和呕吐。患者常常倒向一边，身体不能直立，或者保持正直不能支持体重。病变侧上肢肌张力低，休息时平举前臂，迅速下降，并迅速停止移动。上肢肌肉张力低时超过正常范围。眼球震颤是常见的。脑梗塞动脉栓塞，往往导致视力对侧同向偏盲。如果有一个大面积的左侧大脑后动脉梗死，将难以阅读和颜色命名。右侧大脑后动脉梗死的面积将会出现在左侧视野忽视，迷失方向。双边大脑后动脉梗塞，会出现双边视野缺陷。
3.3穿支小动脉病变是指一个小动脉病变的基底动脉以及双边平行10余对脑桥动脉深穿支的无数小的深穿支， 深穿支容易发生玻璃样变性，使壁增厚和管腔狭窄或闭塞，导致较小的梗塞。脑桥旁正中梗死表现为纯运动性中风，以面部、上肢、下肢或侧上肢和下肢无力为特点，没有视觉、感觉、认知或行为异常。后循环缺血的主要风险因素除了调整了年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人历史，主要是生活方式(饮食、吸烟、缺乏运动等)、肥胖和各种血管危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、中风和TIA病史，颈动脉疾病和周围性血管疾病等。患者很少眩晕发作少于1 min内自行缓解，且头部静止不动时仍有眩晕，这主要是因为随着生活工作方式地不断变化及年龄的增长，患有颈椎病、动脉硬化的人显著增加。
据报道，随着年龄的增长颈椎病的发病率急速上升，50岁可达25%，60岁可达50%，70岁以上可达100%[2]。而椎动脉近段病变约占其中的33%。其多数表现为头晕、头昏或眩晕。近年来全国多家医院的彩超室研究也证实，眩晕患者多有后循环缺血的改变[3-4]。前庭周围性眩晕在院前急救中也较多见，其中的梅尼埃患者临床表现为反复发作的旋转性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。本病多发生于30～50岁的中、青年人，儿童少见，男女发病无明显差别。良性阵发性位置性眩晕在门诊眩晕患者中最常见，达1/3[5]，但在院前急救中并不多见(本组约占3%)，是由头部位置改变引起的短暂性眩晕，也是常见的前庭系统疾病之一[6]，主要表现为反复发作性眩晕，眩晕常在体位变化时诱发，眩晕持续时间一般小于1 min，这可能是因为这类患者大部分年龄较轻，身体健康，发作时间短暂所致[7]。
眩晕的病因繁杂，不同病因所致的眩晕，其治疗措施亦不尽相同，因此在采集患者病史时要考虑患者发作的诱因，起病的形式，相关病史及伴随症状。注意性别、年龄、有无特殊用药病史、药物过敏史及既往发作病史。对老年患者尤应注意全身性疾病和药物副作用。仔细查体重点注意耳鼻喉科和神经系统的体征。院前急救是指伤病员发病或受伤后，由医务人员或目击者在患者抵达医院前对其实施的现场救治和途中监护的医疗行为[8]，但针对与院前急救治疗而言，由于诊断设备及时间有限，针对眩晕症的患者我们要密切观察生命体征、应用适当药物缓解症状、快速转运、防治并发症。在眩晕发作的急性期要注意防止摔倒、跌伤，取平卧位，安静休息，选择最舒适的体位，避声光刺激，言语安慰患者；头部歪向一侧，避免呕吐时发生窒息；可低流量吸氧；密切观测生命体征。
院前急救对眩晕症患者的治疗只针对症状，适当合理应用药物缓解症状，如呕吐频繁者应用止吐药，重症高血压时适当控制血压，总之适当应用药物稳定生命体征，尽量避免搬动患者。
参考文献：
[1]王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2006：203-210.
[2]侯树勋.脊柱外科学[M].北京：人民军医出版社，2005：629.
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[5]张素珍，吴子明，赵承军.良性阵发性位置性眩晕的诊断治疗[J].中华耳科学杂志，2003，1(2)：42.
[6]张祎，刘博.良性阵发性位置性眩晕临床特点[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17(12)：646-649.
[7]中华医学会耳鼻咽喉科头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会.良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2007：42：163-164.
[8]万立东.院前急救概论[J].继续医学教育，2006，20(24)：19-24.
编辑/周芸霏, http://www.100md.com(许森)