氨甲环酸对全髋关节置换术失血的临床分析
摘要：目的 探讨应用氨甲环酸对全髋关节置换术失血的影响。方法 分析我院2011年～2014年收治的人工全髋关节置换病例。实验组术前20 min将1 g氨甲环酸加入5%葡萄糖250 ml溶液中进行静滴，对照组则静滴不加5%氨甲环酸的250 ml葡萄糖。对比两种不同手术的术中相关指标及发生术后肺栓塞和下肢深静脉栓塞的情况。结果 治疗组术中失血量与对照组相比无显著性差异(P>0.05)；治疗组总失血量与对照组相比有显著性差异(P<0.05)；两组均未发生深静脉栓塞病例。结论 在全髋关节置换术的手术过程中，应用氨甲环酸具有较好的临床疗效，不仅使术中失血量明显减少，同时避免患者术后发生深静脉血栓，应广泛推广。
关键词：全髋关节置换；氨甲环酸；失血量；深静脉血栓
全髋关节置换术(total hip arthroplasty，简称THA)， 广泛应用于多种髋关节疾病的临床治疗中，且临床疗效较好。但手术创伤大，常伴有大量的渗血，且术后引流血常常大于300 ml，导致输血率的增加。故如何有效的减少THA围手术期出血已成为骨科医师越来越关注热点问题。作为赖氨酸合成衍生物的氨甲环酸(tranexamicacid，简称TXA)，其主要作用于纤维蛋白溶解酶原分子上的赖氨酸结合位点，可抑制抗纤维蛋白溶解的作用，具有可逆性，已作为"血液麻醉"药物被广泛应用于心胸外科的手术，由于TXA可能诱导患者出现血栓现象，故在骨科的临床手术中应用较少。为此，本研究旨在探讨其应用于TKR围手术期的止血效果及安全性，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2011年～2014年收治的人工全髋关节置换病例，共96例，男性55例，女性41例，年龄为39～81岁，所有病例术前血常规及凝血功能均正常。排除标准：凝血功能障碍相关性疾病、糖尿病、恶性肿瘤、有血管栓塞史患者、心肝肾功能不全者及血尿患者。事先征得患者同意并签署知情同意书，将上述病例随机分为使用氨甲环酸组(实验组)和未使用氨甲环酸组(对照组)。
1.2方法 手术均由本科室副主任医师及上为主刀医师，采用连续性硬膜外麻醉，取髋关节后外侧手术入路完成手术，实验组术前20 min将1 g氨甲环酸加入5%葡萄糖250 ml溶液中进行静滴，对照组则静滴不加氨甲环酸的5%葡萄糖250 ml液体。手术完成时间在45～65 min，术后两组进行常规抗凝至35 d，早期进行肢体功能锻炼，预防深静脉血栓形成。
1.3观察指标 准确记录两组术中出血量、术后引流量，根据术后第3 d血常规复查结果推算红细胞总丢失量，并推算出总失血量，同时记录术后患者有无深静脉栓塞的表现。
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1.4统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件对所有数据进行统计学分析。主要采用t检验，均数±标准差(x±s)表示，以P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
所有患者术后均恢复良好，顺利出院，治疗组术中失血量与对照组相比无显著性差异(P>0.05)；治疗组总失血量与对照组相比有显著性差异(P<0.05)；出院后随访至术后1年，两组均未发生深静脉栓塞病例。
3 讨论
全髋关节置换术应用于临床已有30余年，无论是对于股骨颈骨折、股骨头坏死或是髋关节骨性关节炎，均可以获得满意的临床疗效。但是因为手术创伤大，且患者多为老年患者，造成术中、术后失血量多，往往需要输血治疗。LIU等[1]研究显示，在单侧THR的1232例患者中，其隐性失血量逐渐增多，占总失血量的60%。因此，避免围术期的隐性出血是临床骨科手术的难题之一。目前，医学界尚未完全阐明隐性失血的发病机制，但是关于其机制主要有以下学说，诸如组织间隙渗出、溶血等等，控制围术期失血尤其是隐性失血是人工关节置换术关键。当前临床上，控制围术期失血量的方法主要有微创技术、控制性低血压、自体血回输等，同时逐渐使用止血药物如氨甲环酸。国内已有部分学者进行该方面研究，证实实用氨甲环酸能有效减少髋关节置换围手术期出血量。
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氨甲环酸，隶属赖氨酸合成衍生物的范畴，其通过结合纤溶酶原位点，抑制纤溶酶原发挥原有的激活作用，进而阻碍纤维蛋白的降解过程，且并不会影响合成纤维蛋白[2]。早在2005年，Niskanen等[3]将氨甲环酸使用于THA患者中，起到了良好的止血效果。国外学者[2]的研究显示，应用氨甲环酸不仅异体血的输注量明显减少，同时患者术后失血量也明显减少。付鑫等[4]通过META分析认为围手术期使用氨甲环酸，可有效降低输血率，且输血单位要少于安慰剂组。
另一方面，从理论的角度分析，氨甲环酸是与凝血酶原结合进而发挥溶解作用的，最终影响纤维蛋白原(Fib)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)在内的三项常规凝血指标，但是这一理论并没有得到临床试验数据支持。TXA虽然是初次应用于THA，欠缺凝血常规的临床试验，但是TXA曾应用于全膝关节置换术(TKA)的类似临床手术中。国内学者胡旭栋等[5]研究显示，应用TXA后，其与对照组的各项术后指标均无显著的差异性，且各项指标虽有所改变，但仍在正常范围内，提示，使用TXA并不会对患者的凝血时间产生任何不良影响。这同时也阐明了，TXA不会诱发患者出现术后血栓栓塞性疾病的原因。付鑫等[4]也通过META分析认为围手术期使用氨甲环酸并不会增加深静脉血栓的发生率。
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综上所述，本研究通过对比术前20 min静滴含1 g氨甲环酸的5%葡萄糖溶液与不含氨甲环酸的相同溶液，对术中相关指标及发生术后肺栓塞和下肢深静脉栓塞的情况的影响，结果证实全髋关节围手术期应用氨甲环酸能有效减少围手术期失血量，且并不会增加深静脉血栓的发生率。
参考文献：
[1]LIU X，ZHANG X，CHEN Y，etal.Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2011，26(7)：5.
[2]SINGH J，BALLAL M S，MITCHELL P，etal.Effects of tranexamic acid on blood loss during total hip arthroplasty[J].J orthop Surg(Hong Kong)，2010，18(3)：282-286.
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[3]Niskanen RO，Korkala OL.Tranexamic acid reduces blood loss in cemented hip arhroplasty：a randomizde，double-bolin study of 39 patients with osteoarthritis[J].Acta ORthop，2005，76(6)：829-832.
[4]付鑫，李稚君，马信龙，等.全髋关节置换术使用氨甲环酸有效性及安全性的 Meta 分析[J].中华关节外科杂志，2014，8(1)：84-90.
[5]胡旭栋，裴福兴，沈彬，等.氨甲环酸减少全膝关节置换术失血量的有效性和安全性评价[J].中国骨与关节外科，2013，1：52-56.
编辑/周芸霏, 百拇医药(阙武堂 邱汉民 李瑛 胡志龙)
关键词：全髋关节置换；氨甲环酸；失血量；深静脉血栓
全髋关节置换术(total hip arthroplasty，简称THA)， 广泛应用于多种髋关节疾病的临床治疗中，且临床疗效较好。但手术创伤大，常伴有大量的渗血，且术后引流血常常大于300 ml，导致输血率的增加。故如何有效的减少THA围手术期出血已成为骨科医师越来越关注热点问题。作为赖氨酸合成衍生物的氨甲环酸(tranexamicacid，简称TXA)，其主要作用于纤维蛋白溶解酶原分子上的赖氨酸结合位点，可抑制抗纤维蛋白溶解的作用，具有可逆性，已作为"血液麻醉"药物被广泛应用于心胸外科的手术，由于TXA可能诱导患者出现血栓现象，故在骨科的临床手术中应用较少。为此，本研究旨在探讨其应用于TKR围手术期的止血效果及安全性，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院2011年～2014年收治的人工全髋关节置换病例，共96例，男性55例，女性41例，年龄为39～81岁，所有病例术前血常规及凝血功能均正常。排除标准：凝血功能障碍相关性疾病、糖尿病、恶性肿瘤、有血管栓塞史患者、心肝肾功能不全者及血尿患者。事先征得患者同意并签署知情同意书，将上述病例随机分为使用氨甲环酸组(实验组)和未使用氨甲环酸组(对照组)。
1.2方法 手术均由本科室副主任医师及上为主刀医师，采用连续性硬膜外麻醉，取髋关节后外侧手术入路完成手术，实验组术前20 min将1 g氨甲环酸加入5%葡萄糖250 ml溶液中进行静滴，对照组则静滴不加氨甲环酸的5%葡萄糖250 ml液体。手术完成时间在45～65 min，术后两组进行常规抗凝至35 d，早期进行肢体功能锻炼，预防深静脉血栓形成。
1.3观察指标 准确记录两组术中出血量、术后引流量，根据术后第3 d血常规复查结果推算红细胞总丢失量，并推算出总失血量，同时记录术后患者有无深静脉栓塞的表现。
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1.4统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件对所有数据进行统计学分析。主要采用t检验，均数±标准差(x±s)表示，以P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
所有患者术后均恢复良好，顺利出院，治疗组术中失血量与对照组相比无显著性差异(P>0.05)；治疗组总失血量与对照组相比有显著性差异(P<0.05)；出院后随访至术后1年，两组均未发生深静脉栓塞病例。
3 讨论
全髋关节置换术应用于临床已有30余年，无论是对于股骨颈骨折、股骨头坏死或是髋关节骨性关节炎，均可以获得满意的临床疗效。但是因为手术创伤大，且患者多为老年患者，造成术中、术后失血量多，往往需要输血治疗。LIU等[1]研究显示，在单侧THR的1232例患者中，其隐性失血量逐渐增多，占总失血量的60%。因此，避免围术期的隐性出血是临床骨科手术的难题之一。目前，医学界尚未完全阐明隐性失血的发病机制，但是关于其机制主要有以下学说，诸如组织间隙渗出、溶血等等，控制围术期失血尤其是隐性失血是人工关节置换术关键。当前临床上，控制围术期失血量的方法主要有微创技术、控制性低血压、自体血回输等，同时逐渐使用止血药物如氨甲环酸。国内已有部分学者进行该方面研究，证实实用氨甲环酸能有效减少髋关节置换围手术期出血量。
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氨甲环酸，隶属赖氨酸合成衍生物的范畴，其通过结合纤溶酶原位点，抑制纤溶酶原发挥原有的激活作用，进而阻碍纤维蛋白的降解过程，且并不会影响合成纤维蛋白[2]。早在2005年，Niskanen等[3]将氨甲环酸使用于THA患者中，起到了良好的止血效果。国外学者[2]的研究显示，应用氨甲环酸不仅异体血的输注量明显减少，同时患者术后失血量也明显减少。付鑫等[4]通过META分析认为围手术期使用氨甲环酸，可有效降低输血率，且输血单位要少于安慰剂组。
另一方面，从理论的角度分析，氨甲环酸是与凝血酶原结合进而发挥溶解作用的，最终影响纤维蛋白原(Fib)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)在内的三项常规凝血指标，但是这一理论并没有得到临床试验数据支持。TXA虽然是初次应用于THA，欠缺凝血常规的临床试验，但是TXA曾应用于全膝关节置换术(TKA)的类似临床手术中。国内学者胡旭栋等[5]研究显示，应用TXA后，其与对照组的各项术后指标均无显著的差异性，且各项指标虽有所改变，但仍在正常范围内，提示，使用TXA并不会对患者的凝血时间产生任何不良影响。这同时也阐明了，TXA不会诱发患者出现术后血栓栓塞性疾病的原因。付鑫等[4]也通过META分析认为围手术期使用氨甲环酸并不会增加深静脉血栓的发生率。
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综上所述，本研究通过对比术前20 min静滴含1 g氨甲环酸的5%葡萄糖溶液与不含氨甲环酸的相同溶液，对术中相关指标及发生术后肺栓塞和下肢深静脉栓塞的情况的影响，结果证实全髋关节围手术期应用氨甲环酸能有效减少围手术期失血量，且并不会增加深静脉血栓的发生率。
参考文献：
[1]LIU X，ZHANG X，CHEN Y，etal.Hidden blood loss after total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2011，26(7)：5.
[2]SINGH J，BALLAL M S，MITCHELL P，etal.Effects of tranexamic acid on blood loss during total hip arthroplasty[J].J orthop Surg(Hong Kong)，2010，18(3)：282-286.
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[3]Niskanen RO，Korkala OL.Tranexamic acid reduces blood loss in cemented hip arhroplasty：a randomizde，double-bolin study of 39 patients with osteoarthritis[J].Acta ORthop，2005，76(6)：829-832.
[4]付鑫，李稚君，马信龙，等.全髋关节置换术使用氨甲环酸有效性及安全性的 Meta 分析[J].中华关节外科杂志，2014，8(1)：84-90.
[5]胡旭栋，裴福兴，沈彬，等.氨甲环酸减少全膝关节置换术失血量的有效性和安全性评价[J].中国骨与关节外科，2013，1：52-56.
编辑/周芸霏, 百拇医药(阙武堂 邱汉民 李瑛 胡志龙)