肺结核并骨化性气管支气管病2例及文献复习(1)
骨化性气管支气管病(tracheobroncheopathia osteochondroplastica，TO)是气管、支气管粘膜下多发性的骨质或软骨组织呈结节状增生且突向管腔的良性病变[1-2]。该病病因未明，临床少见，而且因为无症状或症状不典型，加上对该病认知不足，易造成漏诊或误诊，尤其是合并肺结核更易造成误诊[3]。
1 临床资料
例1：男，68岁，农民，有长期大量吸烟史，无粉尘接触史，因“间断小量咯血15 d余”于2006年10月入院，多次痰涂片找抗酸杆菌阴性，胸部CT示：气管变扁，气管、隆突、主支气管管壁不光滑，管壁明显钙化，见少许结节突入，双肺大片状高密度影，见图1，支气管镜：气管、隆突及左右支气管、右上叶开口、右中间支、右中叶见多发散在大小不等的钟乳石样结节突入管腔，隆突增宽固定，左右支气管明显狭窄，右中叶完全堵塞，病灶质硬，活检失败，见图2。初步诊断：双肺结核并支气管结核，抗结核治疗2个月后感症状好转自行停药。2008年2月因“咳嗽、痰血半月”再次入院，胸部CT示气管、支气管较2006年相同，右上肺片状密度增高影，左肺未见病变。支气管镜鏡下表现与2006年一致，活检再次失败，此次支气管镜刷检物结核菌培养(+)，诊断：右肺结核并骨化性气管支气管病，继续予抗结核治疗。随访患者完成抗结核治疗疗程，2年后发现“脑梗”、“冠心病”，多次因肺部感染住院，2013年因病去世。
, 百拇医药
例2：男，70岁，煤矿工人，有35年煤尘接触史，26年糖尿病病史，20年长期慢性咳嗽史(患者自诉为慢支炎)，因“头晕、恶心、呕吐1 w”于2014年3月就诊当地医院，诊断“①腔隙性脑梗塞；②2型糖尿病并视网膜病变、末梢神经病变、肾损害”，期间行胸部CT发现肺部病灶，抗感染治疗12 d后病灶无吸收，考虑肺结核转诊我院。胸部CT示：双上肺见多发片状密度增高影，气管侧壁、前壁可见少许钙化灶，见图3，支气管镜见：气管侧壁、前壁沿气管环走行有多发结节突起，结节为白色或灰黄色，质硬，不易钳取，见图4。患者有糖尿病基础，肺部病灶抗感染治疗后无吸收，血沉增快，血结核抗体阳性，PPD试验阳性，痰涂片3次找抗酸杆菌阴性，初步诊断：双上肺结核并骨化性气管支气管病，予异烟肼、利福平Ⅱ、乙胺丁醇抗结核治疗1个月后感咳嗽症状有所好转。随访抗结核治疗2个月时因胃肠道反应自行停药，此后未到我院复查。
2 讨论
1855年Rokitansky在尸检中首次发现骨化性气管支气管病(TO)，1857年Wilks对该病作了组织学描述，1896年Von Schroetter行喉镜诊断，直至1964年Secrest等对骨化性气管支气管病做了正式定义，并且该定义得到了广泛认可。我国在2001年李时悦等首次报道了4例，而国外至此以前报道了380例。
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TO至今发病原因不明，现有资料发现慢性感染、先天因素、物理或化学性刺激、退行性变性、代谢障碍和选择性IgA缺乏症等都有可能是致病因素[4-5]。气管黏膜下层的弹力纤维层中，未分化的结缔组织在多种因素刺激下可化生成软骨细胞，钙盐沉着，继而骨化[6]。这种骨质或软骨组织结节状增生是一种良性病变，男女发病无明显差别，病变范围及管腔阻塞程度决定了症状的轻重，患者可有咳嗽、咳痰、咯血、声嘶、气促和反复感染等症状，而早期可基本无任何不适。因无症状或症状不典型，易漏诊、误诊，合并结核者在抗结核治疗后症状缓解，或被误诊为支气管结核，更不易诊断。遂行支气管镜检查对发现该病有重大意义[7]，镜下可见突向管腔、分布不均、大小不一的结节，前侧壁多见，主要累及气管和主支气管，叶、段支气管较少见。结节颜色多为白色或黄色，散发，也可融合成片，质硬，活检钳不易钳取，有时较大的融合结节突向管腔后将会造成明显的气道阻塞，这时患者可出现活动后气促，甚至是呼吸困难[8]。TO在病理表现上分为两种，①是退行性病变伴有骨化结节，②是气管软骨环弥漫性骨化变性[9]。我院发现的上述两例病变均质地坚硬，活检取失败，未能送病理检查。TO在支气管镜下有特征性的表现，加上胸部HRCT基本可诊断，而且TO病变质地坚硬，有时活检困难，所以目前有学者认为诊断TO病理学检查不一定是必备的。
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而一部分临床症状不典型的病例则需要与相关疾病仔细甄别，例如气管支气管结核、气管支气管淀粉样变、复发性多软骨炎、支气管结石等。①气管支气管结核(tracheobronchialtuberculosis，TBTB)：根据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，可分为：炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型。通常以充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖同时出现，刷检物抗酸染色可阳性，病理为肉芽肿性炎，肺内有明显支气管播散灶，伴低热、盗汗、纳差、消瘦等结核中毒症状。②气管支气管淀粉样变(tracheobronchial amyloidosis，TA)：淀粉样变是以细胞外淀粉样蛋白沉积为特征的一组表现各异的临床综合征，可累及全身多个脏器，分为原发性和继发性。原发性淀粉样变往往累及全身，最常见于肺部，而肺淀粉样变又以气管支气管淀粉样变多见，继发性淀粉样变则容易累及肾脏。支气管镜下所见为淀粉样物质在气管、支气管黏膜下沉积形成斑块或结节样隆起，可引起管腔狭窄，TA病变常累及气道后壁(膜部)，而TO则是多累及前侧壁。刚果红染色后在偏光下产生苹果绿样折射是淀粉样变性最特异的染色，病检组织刚果红染色阳性为诊断TA的金标准。③复发性多软骨炎：是一种软骨组织复发性退化性炎性破坏性疾病，早期表现为急性炎症，反复发作到晚期破坏起支撑作用的软骨组织，造成气管支气管软骨塌陷，但黏膜光滑无结节，常同时累及鼻软骨、耳软骨等，致鼻塌陷，耳变形。④支气管结石：多有肺结核病史或粉尘接触史，临床上反复咳嗽、咳痰、咯血，少数可咳出结石，肺内可有钙化灶。
影像学检查上，X线胸片和厚层CT对诊断TO不如薄层CT敏感，薄层CT可见气管、支气管内沿着软骨环的多发结节状钙化影，后壁较少累及。TO病灶较小，宜选用3 mm以下薄层扫描，应用CT薄层扫描和在计算机上行多平面重组(MPR)诊断TO的敏感性和特异性较高[11]。肺功能检查上，通气功能有无障碍决定于管腔阻塞的程度，疾病的早期应用更敏感方法测定时可能会有气道阻力增加[4]。, 百拇医药(陈丽娜 杨守贵 黄忠峰 熊敏 张廷梅)
1 临床资料
例1：男，68岁，农民，有长期大量吸烟史，无粉尘接触史，因“间断小量咯血15 d余”于2006年10月入院，多次痰涂片找抗酸杆菌阴性，胸部CT示：气管变扁，气管、隆突、主支气管管壁不光滑，管壁明显钙化，见少许结节突入，双肺大片状高密度影，见图1，支气管镜：气管、隆突及左右支气管、右上叶开口、右中间支、右中叶见多发散在大小不等的钟乳石样结节突入管腔，隆突增宽固定，左右支气管明显狭窄，右中叶完全堵塞，病灶质硬，活检失败，见图2。初步诊断：双肺结核并支气管结核，抗结核治疗2个月后感症状好转自行停药。2008年2月因“咳嗽、痰血半月”再次入院，胸部CT示气管、支气管较2006年相同，右上肺片状密度增高影，左肺未见病变。支气管镜鏡下表现与2006年一致，活检再次失败，此次支气管镜刷检物结核菌培养(+)，诊断：右肺结核并骨化性气管支气管病，继续予抗结核治疗。随访患者完成抗结核治疗疗程，2年后发现“脑梗”、“冠心病”，多次因肺部感染住院，2013年因病去世。
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例2：男，70岁，煤矿工人，有35年煤尘接触史，26年糖尿病病史，20年长期慢性咳嗽史(患者自诉为慢支炎)，因“头晕、恶心、呕吐1 w”于2014年3月就诊当地医院，诊断“①腔隙性脑梗塞；②2型糖尿病并视网膜病变、末梢神经病变、肾损害”，期间行胸部CT发现肺部病灶，抗感染治疗12 d后病灶无吸收，考虑肺结核转诊我院。胸部CT示：双上肺见多发片状密度增高影，气管侧壁、前壁可见少许钙化灶，见图3，支气管镜见：气管侧壁、前壁沿气管环走行有多发结节突起，结节为白色或灰黄色，质硬，不易钳取，见图4。患者有糖尿病基础，肺部病灶抗感染治疗后无吸收，血沉增快，血结核抗体阳性，PPD试验阳性，痰涂片3次找抗酸杆菌阴性，初步诊断：双上肺结核并骨化性气管支气管病，予异烟肼、利福平Ⅱ、乙胺丁醇抗结核治疗1个月后感咳嗽症状有所好转。随访抗结核治疗2个月时因胃肠道反应自行停药，此后未到我院复查。
2 讨论
1855年Rokitansky在尸检中首次发现骨化性气管支气管病(TO)，1857年Wilks对该病作了组织学描述，1896年Von Schroetter行喉镜诊断，直至1964年Secrest等对骨化性气管支气管病做了正式定义，并且该定义得到了广泛认可。我国在2001年李时悦等首次报道了4例，而国外至此以前报道了380例。
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TO至今发病原因不明，现有资料发现慢性感染、先天因素、物理或化学性刺激、退行性变性、代谢障碍和选择性IgA缺乏症等都有可能是致病因素[4-5]。气管黏膜下层的弹力纤维层中，未分化的结缔组织在多种因素刺激下可化生成软骨细胞，钙盐沉着，继而骨化[6]。这种骨质或软骨组织结节状增生是一种良性病变，男女发病无明显差别，病变范围及管腔阻塞程度决定了症状的轻重，患者可有咳嗽、咳痰、咯血、声嘶、气促和反复感染等症状，而早期可基本无任何不适。因无症状或症状不典型，易漏诊、误诊，合并结核者在抗结核治疗后症状缓解，或被误诊为支气管结核，更不易诊断。遂行支气管镜检查对发现该病有重大意义[7]，镜下可见突向管腔、分布不均、大小不一的结节，前侧壁多见，主要累及气管和主支气管，叶、段支气管较少见。结节颜色多为白色或黄色，散发，也可融合成片，质硬，活检钳不易钳取，有时较大的融合结节突向管腔后将会造成明显的气道阻塞，这时患者可出现活动后气促，甚至是呼吸困难[8]。TO在病理表现上分为两种，①是退行性病变伴有骨化结节，②是气管软骨环弥漫性骨化变性[9]。我院发现的上述两例病变均质地坚硬，活检取失败，未能送病理检查。TO在支气管镜下有特征性的表现，加上胸部HRCT基本可诊断，而且TO病变质地坚硬，有时活检困难，所以目前有学者认为诊断TO病理学检查不一定是必备的。
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而一部分临床症状不典型的病例则需要与相关疾病仔细甄别，例如气管支气管结核、气管支气管淀粉样变、复发性多软骨炎、支气管结石等。①气管支气管结核(tracheobronchialtuberculosis，TBTB)：根据支气管镜下观察到的主要大体改变及组织病理学特征，可分为：炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型、淋巴结瘘型。通常以充血水肿、糜烂溃疡、肉芽增殖同时出现，刷检物抗酸染色可阳性，病理为肉芽肿性炎，肺内有明显支气管播散灶，伴低热、盗汗、纳差、消瘦等结核中毒症状。②气管支气管淀粉样变(tracheobronchial amyloidosis，TA)：淀粉样变是以细胞外淀粉样蛋白沉积为特征的一组表现各异的临床综合征，可累及全身多个脏器，分为原发性和继发性。原发性淀粉样变往往累及全身，最常见于肺部，而肺淀粉样变又以气管支气管淀粉样变多见，继发性淀粉样变则容易累及肾脏。支气管镜下所见为淀粉样物质在气管、支气管黏膜下沉积形成斑块或结节样隆起，可引起管腔狭窄，TA病变常累及气道后壁(膜部)，而TO则是多累及前侧壁。刚果红染色后在偏光下产生苹果绿样折射是淀粉样变性最特异的染色，病检组织刚果红染色阳性为诊断TA的金标准。③复发性多软骨炎：是一种软骨组织复发性退化性炎性破坏性疾病，早期表现为急性炎症，反复发作到晚期破坏起支撑作用的软骨组织，造成气管支气管软骨塌陷，但黏膜光滑无结节，常同时累及鼻软骨、耳软骨等，致鼻塌陷，耳变形。④支气管结石：多有肺结核病史或粉尘接触史，临床上反复咳嗽、咳痰、咯血，少数可咳出结石，肺内可有钙化灶。
影像学检查上，X线胸片和厚层CT对诊断TO不如薄层CT敏感，薄层CT可见气管、支气管内沿着软骨环的多发结节状钙化影，后壁较少累及。TO病灶较小，宜选用3 mm以下薄层扫描，应用CT薄层扫描和在计算机上行多平面重组(MPR)诊断TO的敏感性和特异性较高[11]。肺功能检查上，通气功能有无障碍决定于管腔阻塞的程度，疾病的早期应用更敏感方法测定时可能会有气道阻力增加[4]。, 百拇医药(陈丽娜 杨守贵 黄忠峰 熊敏 张廷梅)