临床药师对碘佛醇注射液致过敏性休克的药学监护(2)
10：45手术顺利结束，加压包扎，准备返回病房期间(此时距离注射造影剂大约35min)，患者突发神志不清，反应迟钝，立即予吸氧、心电监护，测BP：50/30 mmHg，HR：30次/min，立即予阿托品、地塞米松静脉注射，多巴胺、间羟胺静脉滴注。11：20，测BP：80/50mmHg，HR：120次/min，神志较前清楚。将患者送至病房，查心电图：窦性心动过速，测BP：80/50 mmHg，患者回病房后出现脸部、胸部、腹部皮肤潮红，并伴有寒战，结合患者低血压表现，考虑过敏性休克。立即予多巴胺和间羟胺输液以及肾上腺素皮下注射升压治疗、复方氯化钠扩容治疗、奥美拉唑静脉滴注抑酸保护胃粘膜、甲基强的松龙静脉注射和异丙嗪肌注抗炎抗过敏治疗。6 h后，患者神志恢复，皮肤潮红消退，测BP：100/60 mmHg，HR：60次/min。11h后，患者神志清，稍头昏乏力，汗出，无胸闷痛等，查体：BP：70/46 mmHg，HR：70次/min，律齐，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
术后10 h实验室检查与术前相比，除了心肌四联检测：脑利钠肽前体由原来91 ng·L-1变为74 ng·L-1；血细胞分析：白细胞计数由原来4.92×109·L-1变为9.60×109·L-1，中性粒细胞计数由原来2.65×109·L-1变为8.15×109·L-1，嗜酸性细胞计数由原来0.17×109·L-1变为0×109·L-1，超敏C反应蛋白由原来2.1 mg·L-1变为12.2 mg·L-1；肝肾功能电解质：血氯由原来105.5mmol·L-1变为108.6 mmol·L-1；其他均未见明显有意义的变化。继续予甲基强的松龙、多巴胺、间羟胺抗过敏、抗休克、提升血压等治疗，密切监测生命体征。48 h后，患者BP控制在120/80 mmHg左右，HR控制在70次/min左右，未见其他异常情况。
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2 药学监护和分析
患者在进行冠状动脉造影注射造影剂碘佛醇注射液后35 min出现过敏性休克的表现，随后针对地采取了一系列的处理措施，在该患者的抢救和治疗过程中，临床药师就以下几个方面进行了药学监护，参与了治疗方案的制定。
2.1过敏性休克的发生和判断 该患者在冠状动脉造影注射造影剂碘佛醇注射液后突发神志不清、反应迟钝、血压下降、呼吸加快等表现，起初主治医师认为是血管迷走神经受到刺激导致的晕厥，而未及时考虑药物因素导致过敏等变态反应的可能。血管迷走神经性晕厥通常表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能短时间自行恢复，好发于儿童。但随着起初的治疗进展以及过敏症状的出现，主治医师及时采纳了临床药师关于过敏性休克因素的判断并确定了药源性过敏性休克的诊断，随后的治疗结果也印证了上述对于过敏性休克的判断是正确的。
2.2过敏性休克的药物治疗 过敏性休克所致的死亡可发生在几分钟内，迅速处理十分重要，保持呼吸道通畅、维护有效的呼吸和循环功能是最初治疗的关键。该患者过敏性休克的处理基本到位，但临床药师发现本病例在前期处理过程中尽管使用了地塞米松等药物，但肾上腺素未及时应用，临床药师及时与主治医师沟通，认为第一时间使用肾上腺素的药物治疗非常重要，得到了主治医师的采纳，随后及时使用了肾上腺素并达到了预期的治疗效果。过敏性休克的首选用药为肾上腺素，在疾病的初期应立即给药，并需要酌情重复多次，肾上腺素通过激动β受体快速舒张痉挛的支气管，通过激动α受体收缩外周小血管，还能有效对抗部分Ⅰ型变态反应介质的释放，该患者未在第一时间使用肾上腺素与主治医师对该患者过敏性休克的早期诊断密切相关。
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2.3过敏性休克的性质及过敏源的确立 该患者在注射造影剂碘佛醇注射液35 min后突发神志不清、反应迟钝、血压下降、呼吸加快，尔后出现脸部、胸部、腹部皮肤潮红，并伴有寒战，结合患者低血压表现以及发生时间，最初主治医师判断上述过敏反应为碘佛醇注射液引起的迟发性过敏性休克。碘佛醇所致的过敏反应一般发生在注射过程中或注射后30min内[3-4]，但亦有报道严重迟发反应发生在用药后的几个小时[5-6]。然而，根据2014年Pascal Demoly等[7]在歐洲变态反应学杂志《ALLERGY》发表的《药物变态反应的国际共识》一文，我们对迟发性过敏性休克有了最新的共识，认为用药后1～6 h内的变态反应属于速发型变态反应的范畴，并认为典型的速发型变态反应一般发生在首次用药后的1 h内。由此判断该患者的过敏性休克应该属于速发型而非迟发型。
过敏性休克除了及时的对症治疗，找到过敏源也很重要。该患者75岁，既往无食物、药物等过敏史并排除过敏体质，在冠状动脉造影过程中使用了碘佛醇注射液和局麻药物2%利多卡因，由于该患者在前期治疗中使用过利多卡因注射液并未出现任何不适，可以排除利多卡因的干扰，确定过敏源为碘佛醇注射液。笔者检索文献，发现碘佛醇注射液可导致变态反应甚至过敏性休克等严重不良反应的发生[3-6]。
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3 讨论
碘佛醇注射液为三碘、低渗透、水溶性、非离子型造影剂，临床广泛用于心脑血管放射学增强造影的诊疗，具有毒性小、显影效果好、相比传统离子型造影剂不良反应发生率低等诸多优点[8-9]。碘佛醇注射液所引起的不良反应通常是轻微的、短暂的并具有自愈性，但也鲜有致命的或危害生命的严重不良反应发生[10]，大部分涉及心血管循环系统占比超过50%并且最为严重的就是过敏性休克[11]，这与碘佛醇注射液为含碘造影剂密切相关。
碘造影剂所致的过敏反应与免疫机制有关[12]，难以预测和防范。碘造影剂发生的速发反应，多为IgE介导的Ⅰ型变态反应，可出现荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克等全身性过敏反应。该患者出现的过敏性休克为速发型过敏反应，其发生机理是明确的。碘造影剂引起过敏等不良反应与特殊病史、合并疾病、注射血管的选择、注射技术等诸多因素相关，一般认为[，有过敏史的患者对造影剂产生不良反应比一般人高两倍，合并肝肾疾病、老年人、虚落以及严重高血压的患者都有额外的危险性，冠状动脉造影发生严重不良反应的概率比其他检查高。该患者伴有高龄和高血压两大高危因素，使过敏性休克的出现概率有所增加。, http://www.100md.com(徐卫峰 费逸明)
术后10 h实验室检查与术前相比，除了心肌四联检测：脑利钠肽前体由原来91 ng·L-1变为74 ng·L-1；血细胞分析：白细胞计数由原来4.92×109·L-1变为9.60×109·L-1，中性粒细胞计数由原来2.65×109·L-1变为8.15×109·L-1，嗜酸性细胞计数由原来0.17×109·L-1变为0×109·L-1，超敏C反应蛋白由原来2.1 mg·L-1变为12.2 mg·L-1；肝肾功能电解质：血氯由原来105.5mmol·L-1变为108.6 mmol·L-1；其他均未见明显有意义的变化。继续予甲基强的松龙、多巴胺、间羟胺抗过敏、抗休克、提升血压等治疗，密切监测生命体征。48 h后，患者BP控制在120/80 mmHg左右，HR控制在70次/min左右，未见其他异常情况。
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2 药学监护和分析
患者在进行冠状动脉造影注射造影剂碘佛醇注射液后35 min出现过敏性休克的表现，随后针对地采取了一系列的处理措施，在该患者的抢救和治疗过程中，临床药师就以下几个方面进行了药学监护，参与了治疗方案的制定。
2.1过敏性休克的发生和判断 该患者在冠状动脉造影注射造影剂碘佛醇注射液后突发神志不清、反应迟钝、血压下降、呼吸加快等表现，起初主治医师认为是血管迷走神经受到刺激导致的晕厥，而未及时考虑药物因素导致过敏等变态反应的可能。血管迷走神经性晕厥通常表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能短时间自行恢复，好发于儿童。但随着起初的治疗进展以及过敏症状的出现，主治医师及时采纳了临床药师关于过敏性休克因素的判断并确定了药源性过敏性休克的诊断，随后的治疗结果也印证了上述对于过敏性休克的判断是正确的。
2.2过敏性休克的药物治疗 过敏性休克所致的死亡可发生在几分钟内，迅速处理十分重要，保持呼吸道通畅、维护有效的呼吸和循环功能是最初治疗的关键。该患者过敏性休克的处理基本到位，但临床药师发现本病例在前期处理过程中尽管使用了地塞米松等药物，但肾上腺素未及时应用，临床药师及时与主治医师沟通，认为第一时间使用肾上腺素的药物治疗非常重要，得到了主治医师的采纳，随后及时使用了肾上腺素并达到了预期的治疗效果。过敏性休克的首选用药为肾上腺素，在疾病的初期应立即给药，并需要酌情重复多次，肾上腺素通过激动β受体快速舒张痉挛的支气管，通过激动α受体收缩外周小血管，还能有效对抗部分Ⅰ型变态反应介质的释放，该患者未在第一时间使用肾上腺素与主治医师对该患者过敏性休克的早期诊断密切相关。
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2.3过敏性休克的性质及过敏源的确立 该患者在注射造影剂碘佛醇注射液35 min后突发神志不清、反应迟钝、血压下降、呼吸加快，尔后出现脸部、胸部、腹部皮肤潮红，并伴有寒战，结合患者低血压表现以及发生时间，最初主治医师判断上述过敏反应为碘佛醇注射液引起的迟发性过敏性休克。碘佛醇所致的过敏反应一般发生在注射过程中或注射后30min内[3-4]，但亦有报道严重迟发反应发生在用药后的几个小时[5-6]。然而，根据2014年Pascal Demoly等[7]在歐洲变态反应学杂志《ALLERGY》发表的《药物变态反应的国际共识》一文，我们对迟发性过敏性休克有了最新的共识，认为用药后1～6 h内的变态反应属于速发型变态反应的范畴，并认为典型的速发型变态反应一般发生在首次用药后的1 h内。由此判断该患者的过敏性休克应该属于速发型而非迟发型。
过敏性休克除了及时的对症治疗，找到过敏源也很重要。该患者75岁，既往无食物、药物等过敏史并排除过敏体质，在冠状动脉造影过程中使用了碘佛醇注射液和局麻药物2%利多卡因，由于该患者在前期治疗中使用过利多卡因注射液并未出现任何不适，可以排除利多卡因的干扰，确定过敏源为碘佛醇注射液。笔者检索文献，发现碘佛醇注射液可导致变态反应甚至过敏性休克等严重不良反应的发生[3-6]。
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3 讨论
碘佛醇注射液为三碘、低渗透、水溶性、非离子型造影剂，临床广泛用于心脑血管放射学增强造影的诊疗，具有毒性小、显影效果好、相比传统离子型造影剂不良反应发生率低等诸多优点[8-9]。碘佛醇注射液所引起的不良反应通常是轻微的、短暂的并具有自愈性，但也鲜有致命的或危害生命的严重不良反应发生[10]，大部分涉及心血管循环系统占比超过50%并且最为严重的就是过敏性休克[11]，这与碘佛醇注射液为含碘造影剂密切相关。
碘造影剂所致的过敏反应与免疫机制有关[12]，难以预测和防范。碘造影剂发生的速发反应，多为IgE介导的Ⅰ型变态反应，可出现荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克等全身性过敏反应。该患者出现的过敏性休克为速发型过敏反应，其发生机理是明确的。碘造影剂引起过敏等不良反应与特殊病史、合并疾病、注射血管的选择、注射技术等诸多因素相关，一般认为[，有过敏史的患者对造影剂产生不良反应比一般人高两倍，合并肝肾疾病、老年人、虚落以及严重高血压的患者都有额外的危险性，冠状动脉造影发生严重不良反应的概率比其他检查高。该患者伴有高龄和高血压两大高危因素，使过敏性休克的出现概率有所增加。, http://www.100md.com(徐卫峰 费逸明)