病历书写基本规范解读
摘要：医生应当在患者住院进行相应治疗期间记录演变的病情状况与整个治疗过程，这就要利用一个有效的医疗文书，即：病案。现阶段由于科技的不断进步，病歷档案的数量也随之不断地增多，档案的基本内容也变得越来越丰富起来，所容纳的信息量也越来越大。它不只是可以在医学教研之中发挥着重要的作用，还是近几年来比较能体现出科学与法律的依据的。所记录出的病例基本内容更是成为了可以有效地去处理伤残、肇事以及车祸等事件的客观根据以及主要的保障。本文主要对病历书写基本规范进行解读，首先介绍了病案在质量监控中的分级情况，然后对病案的缺点进行统计以及对评价病例标准的评分进行介绍，最后介绍了在书写病历过程中容易出现的问题以及应对措施。
关键词：病历书写；病情；病案；信息量
由于人们法律意识不断增加以及医学常识的普及，对健康的重视程度也比之前有所提高。特别是现阶段医患关系紧张，医生与护士较其他职业风险高，因此更好、更细致地记录病历，可以有效地降低不必要的纠纷。本文对书写病历的基本规范进行解读，具体综述如下。
, 百拇医药
1 病案质控的分级情况
本次所探究的医院是拥有2000张病床的三甲综合性大型医院。该医院平均每月出院的患者数达1万以上[1]，因此每日都会产生很多的病案。为了可以保障全部病案的质量与它的自身价值，在医院领导与科室领导的带领之下，设立了完好的病案质量控制体系结构，让病案可以规范化与标准化。病案的质控分级情况主要分为四级别。即：一级为科室的质控小组要指控自身科室的病历。二级为在医院兼职的督导专家与质控员对正在运行中的病历进行抽样质控。三级为在专业组病历录入病案的前中后阶段进行病案的质控。四级为医院对质量进行管理与督导的组别质控专家对全部医院终末期的病历进行抽样质控，还应当有一套完善的质控程序与评价的准则以及处罚与奖励等规章制度，一层一层地进行把关，可以充分体现病案质量管理的重视程度。
2 统计病案缺陷
病案的质量可以充分反映医护人员的内涵与素质，通过相关的评价与审查，各个科室反馈出书写病案的缺陷。通过不断地增强医护人员的素质与书写病案的质量，来提高病案的科学性、逻辑性以及准确性。只有规范的病案书写，才能提供更好的教、研与医的服务。通过统计书写病案常见的缺陷，改善书写病案所遇到的问题与缺陷，将病案的质量得以提高，进而增强医疗服务质量，改善医患关系[2]。
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3 评价病历标准评分
大于>90分，评价为一级病案；90～85分，包括85分，评价为二级病案；84～75分，包括75分，评价为三级病案；<75分别，评价为四级病案。
4 书写病历容易产生的问题
4.1病历首页 填写病历首页时信息不够完整，在填写职业时过于笼统与概括；患者死亡之后，在填写离院时填错，填写成医嘱离院；所选择的主要诊断方式错误，将第一诊断设定为症状、术后状态与未治，书写诊断书不规范；很多手术名词、缩写语等不规范；填写手术操作一栏内容遗漏；填写中毒外部因素不正确或是不规范，填写车祸、中毒与损伤等较为笼统与片面，原因没有特定去区别；填写手术级别不正确[3]。
4.2记录患病历程 住院患者中发生的诸多问题：不在24 h之内完成住院的病历；主要概述有错别字或是遗漏的字等低级错误；初次所记录的病程诊断根据不充分，常常将姓名写成诊断的根据；不按时进行48 h内的上级医师查房，填写内容不完整；没有在病程记录中反映出病重、病危、补充诊断、确定诊断或是修正诊断等。在记录输血中，填写血量、成分不精确；没有在24 h内完成转科室的记录；有明显拷贝以往的病程记录；在抢救记录之中缺少抢救医护嘱托；择期手术缺乏手术前的小结；术前并未讨论手术细节与整体方案；并没有在24 h之内完成手术记录或是缺少第一手术者的签名及在描述手术部位时有错误之处；有不符合实际情况的诊断情况记录；手术记录在案的手术描述名称与术后记录的病程中的名称不一致[4]。
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4.3护理记录 在描述体温单中，入院时间填写错误、不准确或是将入院时间写成出院时间；评估护理时，漏写诊断情况或是签名不全。
4.4其他 电子与纸质的病历内容没有一致；缺少有创的操作、检查或是输血的知情同意书；在各个检查知情同意书之中缺少签名；不是患者本人签字缺少委托的过程；输血知情同意书的日期填写错误或是检查项目不完全；在输血知情同意书中填入的日期有误，检测的项目不完全；病理报告单中有丢失内容或者延时提交的情况；在24 h之内尚未完成初次的知情谈话，并且医师没有及时进行签名。
5 措施
首先应当遵照病历书写基本规范书写病历，对病案质量的监控不是朝夕间的事，应当长期不间断地进行下去。各级别的医师应当强化如何提高质量的意识。上级医师应当严格要求下级医师，主治医师或者相关科室的领导应当经常进行监督。通过对病案的质量进行评分，及时发现问题，总结相关经验，互相促进与学习，增强医护人员间的责任感。
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6 结论
随着医患关系日益紧张，医护人员如何提高医疗质量是解决医患关系问题的关键。因此更好地、更细致地对病历进行记录，可以有效地降低不必要的纠纷，现阶段，病历档案数量越来越多，内容也越来越丰富，如何解读书写病历的基本规范已然成为了医护人员所重视的问题。本文对病历书写基本规范解读进行综述，值得医疗界推广与应用。
参考文献：
[1]吴良湘.病历书写新规范的解读与实践[J]. 中国病案，2011，12(5)：12.
[2]顾掌生，吴巍.解析《病历书写基本规范》[J].中国医院管理，2010，30(7)：7-8.
[3]王保华，曹颖. 环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12(1)：28.
[4]倪静. 《病历书写基本规范》新旧比较[J]. 中国病案，2010，11(4)：20-21.
编辑/金昊天, 百拇医药(李萍萍)
关键词：病历书写；病情；病案；信息量
由于人们法律意识不断增加以及医学常识的普及，对健康的重视程度也比之前有所提高。特别是现阶段医患关系紧张，医生与护士较其他职业风险高，因此更好、更细致地记录病历，可以有效地降低不必要的纠纷。本文对书写病历的基本规范进行解读，具体综述如下。
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1 病案质控的分级情况
本次所探究的医院是拥有2000张病床的三甲综合性大型医院。该医院平均每月出院的患者数达1万以上[1]，因此每日都会产生很多的病案。为了可以保障全部病案的质量与它的自身价值，在医院领导与科室领导的带领之下，设立了完好的病案质量控制体系结构，让病案可以规范化与标准化。病案的质控分级情况主要分为四级别。即：一级为科室的质控小组要指控自身科室的病历。二级为在医院兼职的督导专家与质控员对正在运行中的病历进行抽样质控。三级为在专业组病历录入病案的前中后阶段进行病案的质控。四级为医院对质量进行管理与督导的组别质控专家对全部医院终末期的病历进行抽样质控，还应当有一套完善的质控程序与评价的准则以及处罚与奖励等规章制度，一层一层地进行把关，可以充分体现病案质量管理的重视程度。
2 统计病案缺陷
病案的质量可以充分反映医护人员的内涵与素质，通过相关的评价与审查，各个科室反馈出书写病案的缺陷。通过不断地增强医护人员的素质与书写病案的质量，来提高病案的科学性、逻辑性以及准确性。只有规范的病案书写，才能提供更好的教、研与医的服务。通过统计书写病案常见的缺陷，改善书写病案所遇到的问题与缺陷，将病案的质量得以提高，进而增强医疗服务质量，改善医患关系[2]。
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3 评价病历标准评分
大于>90分，评价为一级病案；90～85分，包括85分，评价为二级病案；84～75分，包括75分，评价为三级病案；<75分别，评价为四级病案。
4 书写病历容易产生的问题
4.1病历首页 填写病历首页时信息不够完整，在填写职业时过于笼统与概括；患者死亡之后，在填写离院时填错，填写成医嘱离院；所选择的主要诊断方式错误，将第一诊断设定为症状、术后状态与未治，书写诊断书不规范；很多手术名词、缩写语等不规范；填写手术操作一栏内容遗漏；填写中毒外部因素不正确或是不规范，填写车祸、中毒与损伤等较为笼统与片面，原因没有特定去区别；填写手术级别不正确[3]。
4.2记录患病历程 住院患者中发生的诸多问题：不在24 h之内完成住院的病历；主要概述有错别字或是遗漏的字等低级错误；初次所记录的病程诊断根据不充分，常常将姓名写成诊断的根据；不按时进行48 h内的上级医师查房，填写内容不完整；没有在病程记录中反映出病重、病危、补充诊断、确定诊断或是修正诊断等。在记录输血中，填写血量、成分不精确；没有在24 h内完成转科室的记录；有明显拷贝以往的病程记录；在抢救记录之中缺少抢救医护嘱托；择期手术缺乏手术前的小结；术前并未讨论手术细节与整体方案；并没有在24 h之内完成手术记录或是缺少第一手术者的签名及在描述手术部位时有错误之处；有不符合实际情况的诊断情况记录；手术记录在案的手术描述名称与术后记录的病程中的名称不一致[4]。
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4.3护理记录 在描述体温单中，入院时间填写错误、不准确或是将入院时间写成出院时间；评估护理时，漏写诊断情况或是签名不全。
4.4其他 电子与纸质的病历内容没有一致；缺少有创的操作、检查或是输血的知情同意书；在各个检查知情同意书之中缺少签名；不是患者本人签字缺少委托的过程；输血知情同意书的日期填写错误或是检查项目不完全；在输血知情同意书中填入的日期有误，检测的项目不完全；病理报告单中有丢失内容或者延时提交的情况；在24 h之内尚未完成初次的知情谈话，并且医师没有及时进行签名。
5 措施
首先应当遵照病历书写基本规范书写病历，对病案质量的监控不是朝夕间的事，应当长期不间断地进行下去。各级别的医师应当强化如何提高质量的意识。上级医师应当严格要求下级医师，主治医师或者相关科室的领导应当经常进行监督。通过对病案的质量进行评分，及时发现问题，总结相关经验，互相促进与学习，增强医护人员间的责任感。
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6 结论
随着医患关系日益紧张，医护人员如何提高医疗质量是解决医患关系问题的关键。因此更好地、更细致地对病历进行记录，可以有效地降低不必要的纠纷，现阶段，病历档案数量越来越多，内容也越来越丰富，如何解读书写病历的基本规范已然成为了医护人员所重视的问题。本文对病历书写基本规范解读进行综述，值得医疗界推广与应用。
参考文献：
[1]吴良湘.病历书写新规范的解读与实践[J]. 中国病案，2011，12(5)：12.
[2]顾掌生，吴巍.解析《病历书写基本规范》[J].中国医院管理，2010，30(7)：7-8.
[3]王保华，曹颖. 环节质量是提高病案质量管理的关键[J].中国病案，2011，12(1)：28.
[4]倪静. 《病历书写基本规范》新旧比较[J]. 中国病案，2010，11(4)：20-21.
编辑/金昊天, 百拇医药(李萍萍)