早期肘关节屈伸功能锻炼治疗小儿肱骨髁上骨折临床观察(1)
摘要：目的 探讨早期肘关节屈伸功能锻炼治疗小儿肱骨髁上骨折的临床疗效。方法 选取本院2011年02月～2014年02月收治的肱骨髁上骨折患儿共60例，运用小夹板固定7 d后，加强肘关节屈伸功能锻炼治疗，参照Flynn标准对其肘关节功能及是否发生肘关节僵硬进行随访和评价。结果 本文60例患儿肘关节功能恢复评估优共55例，良共2例，尚可2例，较差共1例，总优良率为95%。治疗后均未发生肘关节僵硬，仅1例患儿为肘外翻。结论 小儿肱骨髁上骨折早期肘关节屈伸功能锻炼，可防止骨折愈合后遗留肘关节僵硬，避免关节僵硬后肘关节功能锻炼的痛苦，利于肘关节功能恢复，缩短治疗时间，是治疗小儿肱骨髁上骨折值得提倡的方法之一。
关键词：手法复位，早期功能锻炼，小儿肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折好发于小儿，约占肘关节创伤60%～75%，并且以5～7岁的男孩最多见[1]。肱骨远端较扁薄的解剖结构，且髁上部为骨密质与骨松质交壤处，因此，在外力作用下肱骨髁上易骨折，且多伴有肘关节创损。治疗小儿肱骨髁上骨折不管是保守治疗还是手术治疗，骨折临床愈合后常留有肘关节僵硬，需进行肘关节功能锻炼，以恢复患儿肘关节功能，给患儿带来极大的痛苦和恐慌，因此，探讨一种正确、有效的早期肘关节功能锻炼方法，在促进骨折愈合的同时又不遗留肘关节僵硬、肘内外翻畸形等并发症，减轻患儿痛苦，具有重要的临床意义。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料 本次研究为2011年02月～2014年02月时间段我院收治的60例儿童肱骨髁上骨折患儿。在60例患儿中，有男患儿42例，女患儿18例，年龄4～12岁，平均年龄为(8.5±2.3)岁；从受伤到就诊的时间在1 h～3 d，平均为(1.3±0.6)d；骨折发生在左侧的35例，骨折发生在右侧的25例；伸直型骨折38例，屈曲型骨折22例。
1.2纳入诊断标准 参考《临床诊疗指南-骨科分册》[2]具体诊断内容包含：①具有明确的外伤史，伤后肘关节的活动功能受到部分限制。②检查患者肘关节，可见皮下有瘀斑，或存在畸形；局部肿胀，压痛，叩击痛，甚至异常活动。③经X线片或CT检查可明确患者骨折类型和移位情况。
1.3治疗方法
1.3.1整复方法 患者仰卧，开始作顺势拔伸牵引，以纠正重叠移位，再纠正旋转移位，然后术者两手相对挤压骨折远近端以纠正侧方移位。若骨折为伸直型骨折，术者两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，助手在牵引下缓慢屈曲肘关节使骨折复位。若骨折为屈曲型骨折，手法与伸直型相反，在牵引后将远端向背侧压下，并缓慢伸直肘关节[3]。
, 百拇医药
1.3.2固定方法 应用小夹板固定，若为伸直型骨折，固定肘关节屈曲90°～110°。若为屈曲型骨折，应用小夹板固定肘关节40°～60°位置1～2 w随后逐渐屈曲90°固定1～2 w。
1.3.3功能锻炼 骨折复位后开始多作掌指、指间及腕关节屈伸功能活动，及时调整夹板松紧度。手法复位小夹板固定后第7 d开始，解除小夹板在手法保护前提下，开始被动加强肘关节屈伸锻炼，禁止作旋转锻炼。保护手法：以左手大拇指按住患儿肱骨外髁，左手无名指和小指勾住肱骨内髁，将肘关节环形抱在左手心，并以左手食指和中指抵住骨折近端肱骨外侧，以防止骨折移位。右手握住患儿前臂缓慢的作肘关节屈伸活动，循序渐进，第7 d至第14 d，1次/d，第14 d后隔天1次，直至骨折临床愈合。
1.4肘关节功能评价标准(参照Flynn标准)[4] 优：肘关节屈伸功能受限小于10°，肘内翻小于5°；良：肘关节屈伸功能受限在10°～20°，肘内翻在6°～10°；可肘关节屈伸功能受限在21°～30°，肘内翻在11°～15°，差：肘关节屈伸功能受限大于30°，肘内翻大于15°。
, http://www.100md.com
2结果
对60例患者为期8 w～2年的随访，平均3个月。所有患儿均骨性愈合；神经损伤患儿3例，经过手法复位后，在2 w～9 w左右恢复；肘关节内翻畸形1例发生；全部患儿均未遗留肘关节僵硬现象；肘关节功能评估60例结果优55例，良2例，可2例，差1例。优良率为95%。
3讨论
肱骨髁上骨折多因间接暴力所致，主要是以肘部疼痛，肿胀，肱骨髁上处有环形压痛，肘关节活动障碍为主要临床表现。其治疗分为中医正骨手法复位小夹板固定和手术治疗，手术治疗的主要是争取骨折解剖对位，早期功能锻炼，恢复肘关节屈伸活动，最大限度防止肘關节内翻畸形发生[5]。然而，采用手术切开复位，会对患儿造成较大的创伤，特别是易引起明显的软组织创伤，很容易发生肘关节粘连；对于严重小儿肱骨髁上骨折伴有神经损伤也不一定需选择手术治疗，在保守治疗情况下神经损伤能在伤后2 w～4个月内自然恢复[6]。而且手术本身会加大患儿的恐惧感，增加患者的心理创伤，不易被患儿和家属接受，且发生感染的概率较大。
, 百拇医药
小儿肱骨髁上骨折不少学者主张运用中医正骨手法复位保守治疗，王根学[7]对164例不同类型的肱骨髁上骨折进行回顾性分析，对运用手术治疗和中医正骨手法治疗后肘关节功能恢复情况进行比较，发现大部分肱骨髁上骨折采用非手术治疗，肘关节功能恢复较手术治疗效果更满意。谢运华等[8]回顾性分析73例肱骨髁上骨折患儿的临床资料，其认为中医手法整复骨折后再适当配合中药内服治疗肱骨髁上骨折的临床疗效确却，其优良率达到94.5%，因此，主张在适当情况对于小儿肱骨髁上骨折，运用中医正骨手法配合中药内服值得在临床上运用。
然而，不管是手术治疗还是采用中医正骨手法复位治疗，均不同程度的面临肘关节功能锻炼问题。运用手术治疗可使骨折获得可靠早期的固定，但手术本生的创伤引起术后患儿疼痛，使患儿不敢早期活动，其次内置物的阻挡及手术切开后软组织的黏连进一步阻碍肘关节功能活动，从而易导致骨折愈合后遗留肘关节僵硬并发症，影响肘关节功能恢复。需要不断地加强肘关节功能锻炼，甚至再次手术清理肘关节黏连，才可恢复肘关节功能，给患儿带来极大的痛苦和经济负担。, 百拇医药(王长青)
关键词：手法复位，早期功能锻炼，小儿肱骨髁上骨折
肱骨髁上骨折好发于小儿，约占肘关节创伤60%～75%，并且以5～7岁的男孩最多见[1]。肱骨远端较扁薄的解剖结构，且髁上部为骨密质与骨松质交壤处，因此，在外力作用下肱骨髁上易骨折，且多伴有肘关节创损。治疗小儿肱骨髁上骨折不管是保守治疗还是手术治疗，骨折临床愈合后常留有肘关节僵硬，需进行肘关节功能锻炼，以恢复患儿肘关节功能，给患儿带来极大的痛苦和恐慌，因此，探讨一种正确、有效的早期肘关节功能锻炼方法，在促进骨折愈合的同时又不遗留肘关节僵硬、肘内外翻畸形等并发症，减轻患儿痛苦，具有重要的临床意义。
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1资料与方法
1.1一般资料 本次研究为2011年02月～2014年02月时间段我院收治的60例儿童肱骨髁上骨折患儿。在60例患儿中，有男患儿42例，女患儿18例，年龄4～12岁，平均年龄为(8.5±2.3)岁；从受伤到就诊的时间在1 h～3 d，平均为(1.3±0.6)d；骨折发生在左侧的35例，骨折发生在右侧的25例；伸直型骨折38例，屈曲型骨折22例。
1.2纳入诊断标准 参考《临床诊疗指南-骨科分册》[2]具体诊断内容包含：①具有明确的外伤史，伤后肘关节的活动功能受到部分限制。②检查患者肘关节，可见皮下有瘀斑，或存在畸形；局部肿胀，压痛，叩击痛，甚至异常活动。③经X线片或CT检查可明确患者骨折类型和移位情况。
1.3治疗方法
1.3.1整复方法 患者仰卧，开始作顺势拔伸牵引，以纠正重叠移位，再纠正旋转移位，然后术者两手相对挤压骨折远近端以纠正侧方移位。若骨折为伸直型骨折，术者两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，助手在牵引下缓慢屈曲肘关节使骨折复位。若骨折为屈曲型骨折，手法与伸直型相反，在牵引后将远端向背侧压下，并缓慢伸直肘关节[3]。
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1.3.2固定方法 应用小夹板固定，若为伸直型骨折，固定肘关节屈曲90°～110°。若为屈曲型骨折，应用小夹板固定肘关节40°～60°位置1～2 w随后逐渐屈曲90°固定1～2 w。
1.3.3功能锻炼 骨折复位后开始多作掌指、指间及腕关节屈伸功能活动，及时调整夹板松紧度。手法复位小夹板固定后第7 d开始，解除小夹板在手法保护前提下，开始被动加强肘关节屈伸锻炼，禁止作旋转锻炼。保护手法：以左手大拇指按住患儿肱骨外髁，左手无名指和小指勾住肱骨内髁，将肘关节环形抱在左手心，并以左手食指和中指抵住骨折近端肱骨外侧，以防止骨折移位。右手握住患儿前臂缓慢的作肘关节屈伸活动，循序渐进，第7 d至第14 d，1次/d，第14 d后隔天1次，直至骨折临床愈合。
1.4肘关节功能评价标准(参照Flynn标准)[4] 优：肘关节屈伸功能受限小于10°，肘内翻小于5°；良：肘关节屈伸功能受限在10°～20°，肘内翻在6°～10°；可肘关节屈伸功能受限在21°～30°，肘内翻在11°～15°，差：肘关节屈伸功能受限大于30°，肘内翻大于15°。
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2结果
对60例患者为期8 w～2年的随访，平均3个月。所有患儿均骨性愈合；神经损伤患儿3例，经过手法复位后，在2 w～9 w左右恢复；肘关节内翻畸形1例发生；全部患儿均未遗留肘关节僵硬现象；肘关节功能评估60例结果优55例，良2例，可2例，差1例。优良率为95%。
3讨论
肱骨髁上骨折多因间接暴力所致，主要是以肘部疼痛，肿胀，肱骨髁上处有环形压痛，肘关节活动障碍为主要临床表现。其治疗分为中医正骨手法复位小夹板固定和手术治疗，手术治疗的主要是争取骨折解剖对位，早期功能锻炼，恢复肘关节屈伸活动，最大限度防止肘關节内翻畸形发生[5]。然而，采用手术切开复位，会对患儿造成较大的创伤，特别是易引起明显的软组织创伤，很容易发生肘关节粘连；对于严重小儿肱骨髁上骨折伴有神经损伤也不一定需选择手术治疗，在保守治疗情况下神经损伤能在伤后2 w～4个月内自然恢复[6]。而且手术本身会加大患儿的恐惧感，增加患者的心理创伤，不易被患儿和家属接受，且发生感染的概率较大。
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小儿肱骨髁上骨折不少学者主张运用中医正骨手法复位保守治疗，王根学[7]对164例不同类型的肱骨髁上骨折进行回顾性分析，对运用手术治疗和中医正骨手法治疗后肘关节功能恢复情况进行比较，发现大部分肱骨髁上骨折采用非手术治疗，肘关节功能恢复较手术治疗效果更满意。谢运华等[8]回顾性分析73例肱骨髁上骨折患儿的临床资料，其认为中医手法整复骨折后再适当配合中药内服治疗肱骨髁上骨折的临床疗效确却，其优良率达到94.5%，因此，主张在适当情况对于小儿肱骨髁上骨折，运用中医正骨手法配合中药内服值得在临床上运用。
然而，不管是手术治疗还是采用中医正骨手法复位治疗，均不同程度的面临肘关节功能锻炼问题。运用手术治疗可使骨折获得可靠早期的固定，但手术本生的创伤引起术后患儿疼痛，使患儿不敢早期活动，其次内置物的阻挡及手术切开后软组织的黏连进一步阻碍肘关节功能活动，从而易导致骨折愈合后遗留肘关节僵硬并发症，影响肘关节功能恢复。需要不断地加强肘关节功能锻炼，甚至再次手术清理肘关节黏连，才可恢复肘关节功能，给患儿带来极大的痛苦和经济负担。, 百拇医药(王长青)