小剂量静脉营养支持改善心衰患者住院期间临床症状
摘要：目的 探讨小剂量静脉营养支持改善心衰患者住院期间临床症状的影响。方法 选择2014年10月～2016年5月收治的64例慢性心衰患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组各32例。两组均给予常规抗心衰治疗，对照组指导患者加强饮食营养，观察组给予小剂量静脉营养支持，疗程均为2 w。比较两组血清白蛋白、脑钠肽前体(NT-proBNP)及左室射血分数(LVEF)等指标。结果 治疗前，两组血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、NT-proBNP、LVEF比较无统计学意义(P>0.05)；治疗2 w后，观察组ALB、PAB、LVEF均明显高于对照组，NT-proBNP明显低于对照组(P<0.05)。结论 小剂量静脉营养支持能提高慢性心衰患者白蛋白水平，减轻心肌损伤，改善临床症状及患者心功能。
关键词：慢性心力衰竭；静脉营养支持；小剂量；心功能
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多种心血管疾病发展的终末阶段，CHF心室重构、心脏射血功能下降，长期腹腔脏器淤血，使患者常出现食欲不振，恶心、呕吐症状，肠源性蛋白丢失使患者处于负氮平衡状态[1]。而营养不良又影响心肌的能量供应，加重心衰并直接影响患者的预后。本院对CHF住院患者给予小剂量静脉营养，取得了较好的效果。
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1 资料与方法
1.1一般资料 选取2014年10月～2016年5月住院治疗的64例慢性心衰患者纳入研究对象，根据纽约心脏病学会的NYHA心功能分级标准，排除急性心肌梗死、慢性心功能不全急性加重期、合并严重肝肾功能不全及恶性肿瘤者。入选者为心衰Ⅱ、Ⅲ级；NRS2002营养评分为2～3分，属于中重度营养不良。男41例，女23例；年龄66～89岁，平均(75.29±6.34)岁；冠心病27例，高心病24例，肺心病13例；NYHA分级心功能Ⅱ级36例，心功能Ⅲ级28例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各32例。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法 入院后所有患者均常规行面罩或鼻导管吸氧，给予扩张血管、利尿减轻心脏负荷及洋地黄类强心等药物纠正心力衰竭。根据Harris-benedict公式计算基础能量消耗(BEE)，结合患者性别、体重(W/kg)、身高(H/cm)、年龄(A/岁)、活动系数等计算。患者每日总能量为BEE×活动系数×应激系数，每日所需总氮量为0.20～0.25g/(kg·d)，所需液体总量(ml)=1500+20×(体重-20)。由专业的营养师为两组患者制定營养支持方案，根据各种食物的营养素成分，合理安排饮食，碳水化合物、脂肪、蛋白质的功能比分别为55%～65%，20%～30%，10%～15%。
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观察组在对照组的基础上联合应用小剂量静脉营养支持，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、电解质、微量元素等营养成分按一定比例和配制程序，结合患者心衰分级、体质量进行小剂量静脉营养顺序输入。对严重低蛋白血症者，可多次输入白蛋白10 g。静脉营养液的配制在层流通风橱内进行，严格执行无菌操作。
1.3 观察指标 分别与入院次日(营养支持前)及营养支持后2 w，采集两组患者静脉血测量血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)水平，测定血清学N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)浓度。同时用心脏超声(GE vivid7)测定左室射血分数(LVEF)。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，营养指标及心功能均用计量资料(x±s)表示，比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1营养指标变化 治疗前，两组患者前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(ALB)水平比较无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组营养指标均有所改善，观察组PAB、ALB水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。
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2.2 心功能指标 治疗前，两组患者三组血清NT-proBNP及心脏超声测量LVEF比较无统计学差异(P>0.05)；营养支持2 w后，观察组NT-proBNP显著低于对照组，LVEF显著高于对照组(P<0.05)，见表2。
3 讨论
慢性心力衰竭(CHF)患者由于长期体循环回流障碍，导致胃肠道淤血，患者食欲减退，胃肠功能下降，引起营养摄入和吸收障碍；CHF患者交感神经系统异常激活，使热量消耗增加。营养摄入和消耗失衡导致CHF患者常存在明显的负氮平衡状态，导致该类患者常发生营养不良。营养不良可影响心肌等重要脏器的能量供应，低蛋白水平还可影响免疫球蛋白(IgA、IgG)及补体的合成，降低机体抵抗力，进一步加重心衰症状，直接影响患者的预后。因此，对于营养不良及严重消瘦的CHF患者应予营养支持[2]，对改善预后、提高生活质量具有重要作用。
适度营养支持，对改善心功能、维持机体正常的生理代谢十分重要。慢性心功能不全、心衰患者胃肠道血供下降，营养吸收减少，饮食干预不能满足机体的营养需求[3]。胃肠内营养支持可引起肠道菌群失调，增加继发性感染等并发症。而通过静脉营养支持，输入的营养成分直接进入血液营养循环被机体各器官、组织所利用，既能快速改善营养状态，还能克服胃肠道吸收能力不足造成的营养流失。由于CHF患者心功能下降，心室重构造成体循环静脉淤血。如果短期内输入大量营养液，可造成循环负荷过重，增加心脏负担，进一步加重心衰症状。因此，静脉营养支持宜采取小剂量、多次输入的方法进行。
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PAB、ALB主要由肝细胞合成，半衰期较短，可敏感地反映机体近期营养状态变化。本结果中，治疗2 w后，观察组PAB、ALB均显著高于对照组，说明小剂量静脉营养支持可提高CHF患者血白蛋白水平，改善营养状况。心室的压力和容量负荷过重是脑钠肽(BNP)释放的重要刺激因素[4]，LVEF是反映心脏射血功能的重要指标。本研究中，治疗2 w后，观察组NT-proBNP显著低于对照组，LVEF显著高于对照组(P<0.05)，表明小剂量静脉营养支持可以改善CHF患者心功能，减轻心衰程度。和郑舒等[5]报道高度一致。由此可知，小剂量静脉营养支持能改善慢性心衰患者营养状态，改善患者心功能。
参考文献：
[1]Kondrup J， Allison SP， Elia M，et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002[J]. Clinical Nutrition， 2003， 22(4)： 415-421.
, http://www.100md.com
[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断及治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2014，42(2)：98-122.
[3]崔自军，王丽春，王璐琰，等. 个性化营养支持对高龄顽固性心力衰竭患者近期结局的影响[J]. 中华临床营养杂志，2013，21(2)：65-71.
[4]刘会君，张晓.静脉营养支持在顽固性心力衰竭治疗中的作用[J].河南医学研究，2015，24(4)：44-45.
[5]郑舒，王丽春，崔自军，等.营养支持对慢性心力衰竭患者的心功能及炎症因子的影响[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8(2)：216-219.
编辑/周芸霏, http://www.100md.com(王强)
关键词：慢性心力衰竭；静脉营养支持；小剂量；心功能
慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多种心血管疾病发展的终末阶段，CHF心室重构、心脏射血功能下降，长期腹腔脏器淤血，使患者常出现食欲不振，恶心、呕吐症状，肠源性蛋白丢失使患者处于负氮平衡状态[1]。而营养不良又影响心肌的能量供应，加重心衰并直接影响患者的预后。本院对CHF住院患者给予小剂量静脉营养，取得了较好的效果。
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1 资料与方法
1.1一般资料 选取2014年10月～2016年5月住院治疗的64例慢性心衰患者纳入研究对象，根据纽约心脏病学会的NYHA心功能分级标准，排除急性心肌梗死、慢性心功能不全急性加重期、合并严重肝肾功能不全及恶性肿瘤者。入选者为心衰Ⅱ、Ⅲ级；NRS2002营养评分为2～3分，属于中重度营养不良。男41例，女23例；年龄66～89岁，平均(75.29±6.34)岁；冠心病27例，高心病24例，肺心病13例；NYHA分级心功能Ⅱ级36例，心功能Ⅲ级28例。采用随机数字表法分为观察组和对照组各32例。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法 入院后所有患者均常规行面罩或鼻导管吸氧，给予扩张血管、利尿减轻心脏负荷及洋地黄类强心等药物纠正心力衰竭。根据Harris-benedict公式计算基础能量消耗(BEE)，结合患者性别、体重(W/kg)、身高(H/cm)、年龄(A/岁)、活动系数等计算。患者每日总能量为BEE×活动系数×应激系数，每日所需总氮量为0.20～0.25g/(kg·d)，所需液体总量(ml)=1500+20×(体重-20)。由专业的营养师为两组患者制定營养支持方案，根据各种食物的营养素成分，合理安排饮食，碳水化合物、脂肪、蛋白质的功能比分别为55%～65%，20%～30%，10%～15%。
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观察组在对照组的基础上联合应用小剂量静脉营养支持，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素、电解质、微量元素等营养成分按一定比例和配制程序，结合患者心衰分级、体质量进行小剂量静脉营养顺序输入。对严重低蛋白血症者，可多次输入白蛋白10 g。静脉营养液的配制在层流通风橱内进行，严格执行无菌操作。
1.3 观察指标 分别与入院次日(营养支持前)及营养支持后2 w，采集两组患者静脉血测量血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)水平，测定血清学N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)浓度。同时用心脏超声(GE vivid7)测定左室射血分数(LVEF)。
1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析，营养指标及心功能均用计量资料(x±s)表示，比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1营养指标变化 治疗前，两组患者前白蛋白(PAB)、血清白蛋白(ALB)水平比较无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组营养指标均有所改善，观察组PAB、ALB水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。
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2.2 心功能指标 治疗前，两组患者三组血清NT-proBNP及心脏超声测量LVEF比较无统计学差异(P>0.05)；营养支持2 w后，观察组NT-proBNP显著低于对照组，LVEF显著高于对照组(P<0.05)，见表2。
3 讨论
慢性心力衰竭(CHF)患者由于长期体循环回流障碍，导致胃肠道淤血，患者食欲减退，胃肠功能下降，引起营养摄入和吸收障碍；CHF患者交感神经系统异常激活，使热量消耗增加。营养摄入和消耗失衡导致CHF患者常存在明显的负氮平衡状态，导致该类患者常发生营养不良。营养不良可影响心肌等重要脏器的能量供应，低蛋白水平还可影响免疫球蛋白(IgA、IgG)及补体的合成，降低机体抵抗力，进一步加重心衰症状，直接影响患者的预后。因此，对于营养不良及严重消瘦的CHF患者应予营养支持[2]，对改善预后、提高生活质量具有重要作用。
适度营养支持，对改善心功能、维持机体正常的生理代谢十分重要。慢性心功能不全、心衰患者胃肠道血供下降，营养吸收减少，饮食干预不能满足机体的营养需求[3]。胃肠内营养支持可引起肠道菌群失调，增加继发性感染等并发症。而通过静脉营养支持，输入的营养成分直接进入血液营养循环被机体各器官、组织所利用，既能快速改善营养状态，还能克服胃肠道吸收能力不足造成的营养流失。由于CHF患者心功能下降，心室重构造成体循环静脉淤血。如果短期内输入大量营养液，可造成循环负荷过重，增加心脏负担，进一步加重心衰症状。因此，静脉营养支持宜采取小剂量、多次输入的方法进行。
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PAB、ALB主要由肝细胞合成，半衰期较短，可敏感地反映机体近期营养状态变化。本结果中，治疗2 w后，观察组PAB、ALB均显著高于对照组，说明小剂量静脉营养支持可提高CHF患者血白蛋白水平，改善营养状况。心室的压力和容量负荷过重是脑钠肽(BNP)释放的重要刺激因素[4]，LVEF是反映心脏射血功能的重要指标。本研究中，治疗2 w后，观察组NT-proBNP显著低于对照组，LVEF显著高于对照组(P<0.05)，表明小剂量静脉营养支持可以改善CHF患者心功能，减轻心衰程度。和郑舒等[5]报道高度一致。由此可知，小剂量静脉营养支持能改善慢性心衰患者营养状态，改善患者心功能。
参考文献：
[1]Kondrup J， Allison SP， Elia M，et al. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002[J]. Clinical Nutrition， 2003， 22(4)： 415-421.
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[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断及治疗指南[J]. 中华心血管病杂志，2014，42(2)：98-122.
[3]崔自军，王丽春，王璐琰，等. 个性化营养支持对高龄顽固性心力衰竭患者近期结局的影响[J]. 中华临床营养杂志，2013，21(2)：65-71.
[4]刘会君，张晓.静脉营养支持在顽固性心力衰竭治疗中的作用[J].河南医学研究，2015，24(4)：44-45.
[5]郑舒，王丽春，崔自军，等.营养支持对慢性心力衰竭患者的心功能及炎症因子的影响[J].中国循证心血管医学杂志，2016，8(2)：216-219.
编辑/周芸霏, http://www.100md.com(王强)